新生兒臍靜脈置管實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)法的探討

申春花 李麗菊 蔣永江 蔣健穗 張 玉 王 麟

·經(jīng)驗(yàn)交流·

新生兒臍靜脈置管實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)法的探討

申春花 李麗菊 蔣永江 蔣健穗 張 玉 王 麟

目的 探討一種新生兒臍靜脈置管最優(yōu)實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)方法。方法對(duì)62例早產(chǎn)兒行實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下臍靜脈置管，在引導(dǎo)過程中對(duì)超聲探頭、術(shù)中超聲快速尋找引導(dǎo)路徑及快速、準(zhǔn)確定位導(dǎo)管頂端位置這三個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)進(jìn)行篩選，確定最優(yōu)引導(dǎo)方案。結(jié)果高頻探頭+小兒專用心臟探頭組合較單獨(dú)高頻探頭或小兒專用心臟探頭在臍靜脈置管過程中圖像顯示更為清晰，更利于引導(dǎo)；以顯示門靜脈左支囊部的肝左葉縱切面為參照切面，較以下腔靜脈長(zhǎng)軸切面為參照切面來尋找引導(dǎo)路徑所需時(shí)間更短；術(shù)前行超聲測(cè)量組預(yù)判導(dǎo)致頂端定位較術(shù)前未測(cè)量組的術(shù)中超聲引導(dǎo)所需時(shí)間更短。結(jié)論術(shù)前應(yīng)用高頻探頭以顯示門靜脈左支囊部的肝左葉縱切面為參照切面來尋找引導(dǎo)路徑，進(jìn)行超聲測(cè)量預(yù)判導(dǎo)管插入深度，術(shù)中應(yīng)用小兒專用心臟探頭進(jìn)行引導(dǎo)更有助于快速準(zhǔn)確地進(jìn)行實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下臍靜脈置管。

超聲引導(dǎo)，實(shí)時(shí)；臍靜脈置管

臍靜脈置管是指新生兒出生后，在臍靜脈建立一條靜脈通路，用于靜脈給藥；或母兒血型不合時(shí)新生兒換血，是一種提高新生兒搶救成功率的方法，屬于深靜脈置管的一種［1］。隨著新生兒醫(yī)學(xué)和重癥醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展，利用臍靜脈這條天然通道進(jìn)行疾病診斷、治療已經(jīng)成為早產(chǎn)兒、低出生體質(zhì)量?jī)旱雀呶Ｐ律鷥簱尵鹊闹匾t(yī)療技術(shù)，如何提高臍靜脈置管的一次性置管成功率是臨床研究的重點(diǎn)。以往常規(guī)臍靜脈置管操作為盲插，然后利用X線對(duì)導(dǎo)管末端進(jìn)行定位，但該方法一次性置管成功率較低且具有一定輻射損害。超聲因其安全無輻射，且具有很好的導(dǎo)航作用，是一種新的輔助引導(dǎo)方法［2-3］。本研究通過對(duì)62例早產(chǎn)兒行實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下臍靜脈置管，旨在尋找一種快速準(zhǔn)確的實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)方法。

資料與方法

一、臨床資料

選取2014年1月至2016年5月我院新生兒科行臍靜脈置管的早產(chǎn)兒62例，男39例，女23例，出生1～2 d；胎齡26+4～35+6周，平均（30.11±1.93）周；身長(zhǎng)32～48 cm，平均（39.45±3.10）cm；出生體質(zhì)量0.95～2.85 kg，平均（1.35±0.29）kg。

二、儀器與方法

使用GE Vivid 7彩色多普勒超聲診斷儀，10 S小兒專用心臟探頭，頻率10 MHz；12 L探頭，頻率13 MHz。所有早產(chǎn)兒均行經(jīng)實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)臍靜脈置管，在引導(dǎo)過程中對(duì)超聲探頭、術(shù)中超聲快速尋找引導(dǎo)路徑及快速、準(zhǔn)確定位導(dǎo)管頂端位置這三個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)進(jìn)行篩選，確定最優(yōu)引導(dǎo)方案。分別應(yīng)用小兒專用心臟探頭、高頻探頭及高頻探頭+小兒專用心臟探頭對(duì)62例早產(chǎn)兒進(jìn)行掃查，比較三組探頭在術(shù)前臍靜脈腹腔外段、術(shù)前肝區(qū)引導(dǎo)路徑及術(shù)中引導(dǎo)中的圖像顯示質(zhì)量，以圖像顯示清晰利于引導(dǎo)為佳。對(duì)62例早產(chǎn)兒分別以下腔靜脈長(zhǎng)軸切面和顯示門靜脈左支囊部的肝左葉縱切面為參照切面來尋找引導(dǎo)路徑，比較兩種參照切面找到引導(dǎo)路徑的時(shí)間，以找到引導(dǎo)路徑的時(shí)間短為最佳參照切面。將62例研究對(duì)象隨機(jī)分為兩組，A組（30例）置管術(shù)前行超聲檢查測(cè)量預(yù)判導(dǎo)管插入深度以輔助術(shù)中導(dǎo)管頂端位置定位，B組（32例）置管術(shù)前未行超聲檢查測(cè)量引導(dǎo)路徑，于術(shù)中行實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)，比較兩組方案的術(shù)中引導(dǎo)時(shí)間，以時(shí)間短為最佳方案。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié)果

一、術(shù)前不同超聲探頭顯示圖像比較

術(shù)前檢查臍靜脈腹腔外段時(shí)，應(yīng)用小兒專用心臟探頭檢查圖像顯示均不清晰，高頻探頭檢查圖像均顯示清晰（圖1）；術(shù)前檢查肝區(qū)引導(dǎo)路徑時(shí)，應(yīng)用小兒專用心臟探頭和高頻探頭檢查圖像均顯示清晰（圖2）；術(shù)中引導(dǎo)時(shí)，小兒專用心臟探頭檢查圖像均顯示清晰（圖3），高頻探頭檢查僅4例圖像顯示清晰，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=108.970，P=0.000）。見表1。

圖1 置管術(shù)前應(yīng)用高頻探頭檢查并測(cè)量臍靜脈腹腔外段的長(zhǎng)度

圖2 置管術(shù)前應(yīng)用高頻探頭檢查并測(cè)量肝區(qū)引導(dǎo)路徑各段的長(zhǎng)度

圖3 置管術(shù)中應(yīng)用小兒專用心臟探頭引導(dǎo)導(dǎo)管頂端置于下腔靜脈內(nèi)

表1 不同超聲探頭在62例臍靜脈置管新生兒中的圖像顯示情況 例（%）

二、快速尋找引導(dǎo)路徑參照切面

在62例研究對(duì)象中，以顯示門靜脈左支囊部的肝左葉縱切面為參照切面尋找引導(dǎo)路徑所需時(shí)間為（13.21±2.86）s，以下腔靜脈長(zhǎng)軸切面為參照切面尋找引導(dǎo)路徑所需時(shí)間為（21.23± 2.30）s，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=17.183，P=0.000）。

三、快速、準(zhǔn)確定位導(dǎo)管頂端位置

A組術(shù)中引導(dǎo)時(shí)間30～230 s，平均（58.73±38.79）s；B組術(shù)中引導(dǎo)時(shí)間25～186 s，平均（79.41±34.30）s，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.226，P=0.030）。

討論

早產(chǎn)兒尤其是極低、超低體質(zhì)量?jī)翰∏樽兓欤枰^長(zhǎng)時(shí)間保持通暢的靜脈通道和靜脈營(yíng)養(yǎng)維持，但早產(chǎn)兒外周血管隱匿、脆弱且細(xì)小，穿刺難度大、不易保留，常需反復(fù)穿刺，增加了感染和出血的風(fēng)險(xiǎn)［4］。而臍靜脈置管具有保留時(shí)間長(zhǎng)，輸液種類廣泛、導(dǎo)管彈性好，能在短時(shí)間內(nèi)建立安全、迅速及可靠的血管通路，可避免反復(fù)靜脈穿刺等，已經(jīng)成為新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房治療的重要手段［5-6］。

以往應(yīng)用盲插X線定位法進(jìn)行臍靜脈置管，一次性置管成功率較低且有放射性。超聲安全無輻射，可實(shí)時(shí)觀察導(dǎo)管插入的情況如導(dǎo)管插入深度、位置及是否有反折等，具有很好的導(dǎo)航作用。胡令英和班存芳［7］報(bào)道彩色多普勒超聲引導(dǎo)臍靜脈導(dǎo)管留置術(shù)一次性置管成功率為91.9%，傳統(tǒng)的X線定位一次性置管成功率為65.0%，證實(shí)彩色多普勒超聲引導(dǎo)臍靜脈插管成功率更高。在超聲引導(dǎo)臍靜脈置管的過程中，超聲醫(yī)師常在探頭的選擇、快速尋找臍靜脈置管路徑及導(dǎo)管頂端位置的確定上存在一定的難度，本研究針對(duì)這幾個(gè)方面進(jìn)行了研究，為初學(xué)者提供參考。

在探頭的選擇方面，本研究顯示置管術(shù)前應(yīng)用高頻探頭檢查能清晰顯示臍靜脈置管路徑各段的情況，為術(shù)中引導(dǎo)提供參考。臍靜脈腹腔外段走行于腹膜與腹壁間位置較淺，如應(yīng)用小兒專用心臟探頭則顯示不清。臍靜脈置管術(shù)中因臨床醫(yī)師同時(shí)在進(jìn)行臍靜脈置管操作，此時(shí)應(yīng)用高頻探頭常與患兒腹壁接觸不完全而致圖像顯示不清晰，而小兒專用心臟探頭相對(duì)較小，穿透力和分辨率合適，更利于術(shù)中引導(dǎo)。

臍靜脈置管的路徑依次為臍靜脈、門靜脈左支囊部、靜脈導(dǎo)管、下腔靜脈，對(duì)于初學(xué)者來說，快速尋找置管路徑存在難度，但超聲醫(yī)師對(duì)下腔靜脈和肝左葉門靜脈左支的“工”字形結(jié)構(gòu)超聲圖像并不陌生，故本研究選取以顯示門靜脈左支囊部的肝左葉縱切面為參照切面和以下腔靜脈長(zhǎng)軸切面為參照切面來尋找引導(dǎo)路徑，比較兩種參照切面找到引導(dǎo)路徑的時(shí)間，結(jié)果顯示以前者來尋找引導(dǎo)路徑所需時(shí)間短。檢查時(shí)超聲醫(yī)師可先找到肝左葉門靜脈左支的“工”字形結(jié)構(gòu)，然后旋轉(zhuǎn)探頭即可顯示門靜脈左支囊部一端連接臍靜脈，另一端連接靜脈導(dǎo)管，三者位于同一切面上。

在臍靜脈置管術(shù)中超聲引導(dǎo)時(shí)，導(dǎo)管頂端的顯示不一定清晰，這給導(dǎo)管頂端的位置判定帶來難度。術(shù)前行超聲檢查可了解置管路徑各段的情況，且術(shù)前超聲測(cè)量置管路徑各段的長(zhǎng)度來預(yù)判導(dǎo)管插入深度，可輔助術(shù)中導(dǎo)管頂端位置的定位。本研究顯示置管術(shù)前行超聲檢查并測(cè)量組較置管術(shù)前未行超聲檢查測(cè)量組的術(shù)中超聲引導(dǎo)所需時(shí)間更短。

總之，術(shù)前以顯示門靜脈左支囊部的肝左葉縱切面為參照切面來尋找臍靜脈置管術(shù)引導(dǎo)路徑，并應(yīng)用高頻探頭對(duì)引導(dǎo)路徑進(jìn)行測(cè)量預(yù)判導(dǎo)管插入深度，術(shù)中應(yīng)用小兒專用心臟探頭引導(dǎo)新生兒臍靜脈置管能快速準(zhǔn)確地進(jìn)行臍靜脈置管的超聲引導(dǎo)。

［1］劉璐.硬膜外麻醉導(dǎo)管在臍靜脈置管中的應(yīng)用［J］.中華護(hù)理雜志，2006，41（2）：141.

［2］ 王濤，許錦富，劉龍魂．超聲引導(dǎo)下臍靜脈置管術(shù)在新生兒中的應(yīng)用價(jià)值［J］.新醫(yī)學(xué)，2016，47（1）：39-41．

［3］周景，王三南，馬月蘭，等.B超定位在新生兒臍靜脈置管術(shù)中的應(yīng)用［J］.中國(guó)新生兒科雜志，2015，30（1）：54-55.

［4］高薇薇，楊杰，譚三智，等.兩種中心靜脈置管方式在極低出生體重兒中的臨床應(yīng)用比較［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2008，24（21）：3677-3678．

［5］王輝，陳香娟.臍靜脈置管術(shù)的應(yīng)用解剖［J］.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2011，13（23）：59．

［6］ 葉朝．臍靜脈插管在高危新生兒中的應(yīng)用與護(hù)理進(jìn)展［J］．中華護(hù)理雜志，2009，44（2）：187．

［7］胡令英，班存芳．彩超引導(dǎo)臍靜脈導(dǎo)管定位留置的臨床應(yīng)用［J］．臨床醫(yī)學(xué)，2013，33（1）：88．

Ultrasound-guided umbilical vein catheterization in newborns

SHEN Chunhua，LI Lijun，JIANG Yongjiang，JIANG Jiansui，ZHANG Yu，WANG Lin
Department of Ultrasound，Liuzhou Maternal and Child Health Care Hospital，Guangxi 545001，China

Objective To explore one optimal model of real-time ultrasound-guided umbilical vein catheterization in newborns.MethodsSixty-two premature infants requiring umbilical vein catheterization were chosen in this study，and real-time ultrasound guided umbilical vein catheterization was performed on these infants.The probe，rapid guide path and position of the catheter tip were three critical points for umbilical vein catheterization procedure，and find the best guidance plan.ResultsThe high frequency probe combined with special pediatric cardiac probe provides more clear images and make guidance easier during the process of umbilical vein catheterization.The path was the shortest when the lateral branch of the left portal vein was used as reference section with the left hepatic lobe showing longitudinally，and this path was easier than using inferior vena cava longitudinal section as the reference.The time of ultrasound-guidance for catheterization was shorter if reference taken measured preoperatively.ConclusionUsing longitudinal section of the left hepatic lobe of the lateral branch of the left portal vein as the reference section before operation，using the high frequency probe to predict the duct insertion depth before catheterization，and using the special pediatric cardiac probe for real-time ultrasound-guidance umbilical vein catheterization are helpful to do the umbilical vein catheterization successfully.

Ultrasound-guided，real-time；Umbilical vein catheterization

R445.1

A

2016-12-26）

廣西醫(yī)藥衛(wèi)生計(jì)劃課題（Z2014671）

545001 廣西壯族自治區(qū)柳州市婦幼保健院超聲科