聲觸診組織定量技術(shù)鑒別診斷乙肝相關(guān)性小肝癌與肝硬化增生結(jié)節(jié)的應(yīng)用價(jià)值

石秋玲 張 磊 徐金鋒 宋 紅 丁志敏 董發(fā)進(jìn)

聲觸診組織定量技術(shù)鑒別診斷乙肝相關(guān)性小肝癌與肝硬化增生結(jié)節(jié)的應(yīng)用價(jià)值

石秋玲 張 磊 徐金鋒 宋 紅 丁志敏 董發(fā)進(jìn)

目的 探討聲觸診組織定量（VTQ）技術(shù)鑒別診斷乙肝相關(guān)性小肝癌與肝硬化增生結(jié)節(jié)的臨床價(jià)值。方法選取具有慢性乙肝病史且經(jīng)手術(shù)或穿刺病理證實(shí)的小肝癌患者54例和肝硬化增生結(jié)節(jié)患者30例，均行常規(guī)超聲及VTQ檢查，獲得其剪切波速度（SWV）；繪制SWV診斷小肝癌的受試者工作特征（ROC）曲線，計(jì)算曲線下面積，確定最佳截?cái)嘀挡⒂?jì)算其敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、陽(yáng)性似然比及陰性似然比。結(jié)果小肝癌患者的SWV為（3.45±1.44）m/s，肝硬化增生結(jié)節(jié)患者的SWV為（1.87±0.40）m/s，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。SWV診斷小肝癌的ROC曲線下面積為0.96，SWV截?cái)嘀禐?.455 m/s時(shí)敏感性為90.74%，特異性為93.33%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為96.08%，陰性預(yù)測(cè)值為84.85%，陽(yáng)性似然比為13.61，陰性似然比為0.10。結(jié)論VTQ技術(shù)能夠通過(guò)SWV測(cè)值反映結(jié)節(jié)的硬度，在早期鑒別診斷乙肝相關(guān)性小肝癌與肝硬化增生結(jié)節(jié)中有重要價(jià)值。

超聲檢查；聲觸診組織定量；小肝癌；結(jié)節(jié)

原發(fā)性肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是臨床最常見(jiàn)的腫瘤之一，好發(fā)于慢性肝病患者［1］，多由肝硬化增生結(jié)節(jié)（dysplastic nodule，DN）逐步演化而來(lái)［2］。早期檢出HCC對(duì)患者治療方式的選擇及預(yù)后非常重要。通過(guò)一些非侵入性檢查方式，如增強(qiáng)CT、MRI，或超聲造影的“快進(jìn)快出”增強(qiáng)方式可以檢出HCC［3］。但是，許多非HCC病灶也呈現(xiàn)上述表現(xiàn)；且早期HCC病灶血供多不豐富，僅有13%～50%病灶超聲造影檢查時(shí)具有典型的“快進(jìn)快出”增強(qiáng)表現(xiàn)［4］，超聲造影診斷HCC的特異性并不高。聲觸診組織定量（virtual touch tissuequantification，VTQ）技術(shù)基于聲脈沖輻射力成像和剪切波傳播原理無(wú)創(chuàng)地評(píng)價(jià)組織硬度，通過(guò)獲得剪切波速度（shear wave velocity，SWV）反映組織的硬度信息［5］，目前已應(yīng)用于甲狀腺、乳腺等病變的良惡性鑒別。本研究應(yīng)用VTQ技術(shù)對(duì)早期乙肝相關(guān)的小肝癌（small-hepatocellular carcinomas，sHCC）與DN進(jìn)行鑒別診斷，旨在探討其臨床應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2013年10月至2016年5月來(lái)我院就診并經(jīng)手術(shù)或穿刺病理證實(shí)的肝臟結(jié)節(jié)患者84例，其中男52例，女32例；年齡33～71歲，平均（43.1±11.2）歲。其中sHCC患者54例，男31例，女23例，年齡33～75歲，平均（45.0±11.5）歲；DN患者30例，男21例，女9例，年齡28～78歲，平均（51.0±14.1）歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①慢性乙肝患者，病史＞5年，常規(guī)超聲發(fā)現(xiàn)可疑結(jié)節(jié)（多發(fā)結(jié)節(jié)僅納入其中一枚結(jié)節(jié)）；②結(jié)節(jié)直徑7～30 mm；③結(jié)節(jié)位置距體表10～80 mm；④實(shí)性結(jié)節(jié)或囊性部分＜25%的囊實(shí)性結(jié)節(jié)；⑤囊性和鈣化部分測(cè)量時(shí)可以排除在感興趣區(qū)之外；⑥未對(duì)結(jié)節(jié)進(jìn)行射頻治療或活體檢查等侵入性操作；⑦有手術(shù)、穿刺病理結(jié)果或增強(qiáng)CT、增強(qiáng)MRI檢查結(jié)果對(duì)照。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者不能屏住呼吸，或結(jié)節(jié)靠近心臟、大血管（如腹主動(dòng)脈等），無(wú)法成功獲得VTQ數(shù)據(jù)者。

二、儀器與方法

使用西門子S 2000彩色多普勒超聲診斷儀，4V1探頭，頻率2.5～4.0 MHz；配備VTQ技術(shù)。所有病例檢查均由同一超聲醫(yī)師完成?；颊呷⊙雠P位，行常規(guī)超聲檢查并記錄結(jié)節(jié)的位置、大小、形態(tài)、邊界、回聲、血流及頻譜等參數(shù)。然后切換進(jìn)入VTQ程序，囑受檢者屏住呼吸，測(cè)量時(shí)探頭的聲束與取樣框盡可能保持平行，對(duì)同一結(jié)節(jié)的不同位置測(cè)量5次，取平均值，同時(shí)保證感興趣區(qū)取樣框的兩側(cè)豎線通過(guò)結(jié)節(jié)，并避開(kāi)結(jié)節(jié)的囊性或鈣化部分、明顯的壞死液化區(qū)及肝實(shí)質(zhì)內(nèi)的血管與膽道結(jié)構(gòu)。VTQ成像和常規(guī)超聲均在同一天檢查。當(dāng)儀器測(cè)得結(jié)節(jié)SWV值為x.xx m/s時(shí)，除呼吸、心血管搏動(dòng)及鈣化造成的測(cè)量誤差，其余均以8.4 m/s納入統(tǒng)計(jì)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0和GraphPad Prism 5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析和圖表繪制，計(jì)量資料以±s表示，符合正態(tài)性分布數(shù)據(jù)行非配對(duì)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)性分布數(shù)據(jù)行秩和檢驗(yàn)。繪制SWV診斷sHCC的受試者工作特征（ROC）曲線，得出其曲線下面積（AUC），并計(jì)算敏感性和特異性最優(yōu)時(shí)的SWV截?cái)嘀?，?jì)算陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、陽(yáng)性似然比及陰性似然比。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 sHCC聲像圖和病理圖

結(jié)果

一、常規(guī)超聲表現(xiàn)

84枚結(jié)節(jié)中，58枚位于肝右葉，26枚位于肝左葉，結(jié)節(jié)多為低回聲，邊界尚清晰。DN結(jié)節(jié)CDFI未探及明顯血流信號(hào)；而sHCC結(jié)節(jié)探及動(dòng)脈血流信號(hào)。見(jiàn)圖1，2。

二、SWV結(jié)果比較

54枚sHCC結(jié)節(jié)VTQ正確診斷49枚，誤診5枚；30枚DN結(jié)節(jié)VTQ正確診斷28枚，誤診2枚，見(jiàn)表1。應(yīng)用VTQ技術(shù)測(cè)得sHCC患者的SWV為（3.45±1.44）m/s；DN患者SWV為（1.87±0.40）m/s，二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

三、ROC曲線分析

繪制SWV診斷sHCC的ROC曲線（圖3），AUC為0.96，SWV的截?cái)嘀禐?.455 m/s，敏感性為90.74%，特異性為93.33%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為96.08%，陰性預(yù)測(cè)值為84.85%，陽(yáng)性似然比為13.61，陰性似然比為0.10，正確指數(shù)為84.07%，診斷一致率為91.67%。

圖2 DN聲像圖和病理圖

表1 84枚結(jié)節(jié)的VTQ和病理診斷結(jié)果比較 枚

圖3 SWV診斷sHCC的ROC曲線圖

討論

每年全球新發(fā)肝癌病例約占全部惡性腫瘤的4.0%，其中約42.5%分布在我國(guó)，占我國(guó)惡性腫瘤死亡的18.8%［6］。超聲彈性成像技術(shù)通過(guò)探測(cè)組織的彈性值反映其硬度，而組織的硬度與其內(nèi)部的病理結(jié)構(gòu)密切相關(guān)［5］。sHCC病灶體積較小，生長(zhǎng)速度較快者倍增時(shí)間小于3個(gè)月，生長(zhǎng)速度較慢者倍增時(shí)間大于8個(gè)月［7］。70%～90%的HCC病灶有包膜，但10mm左右sHCC病灶多無(wú)明顯包膜，這給超聲診斷帶來(lái)困難。由于sHCC病灶早期其聲像圖無(wú)明顯特征，僅表現(xiàn)為稍低或稍高回聲，鑒別診斷較困難，特別是肝硬化嚴(yán)重時(shí)肝內(nèi)小結(jié)節(jié)性質(zhì)更難以判斷，而超聲彈性成像可以根據(jù)結(jié)節(jié)硬度來(lái)鑒別。

普遍而言，惡性結(jié)節(jié)的硬度較良性結(jié)節(jié)高，故彈性成像可以通過(guò)提示結(jié)節(jié)彈性更生動(dòng)地顯示、定位結(jié)節(jié)及鑒別結(jié)節(jié)性質(zhì)［8］，細(xì)胞成分、排列不同導(dǎo)致組織間具有不同硬度，出現(xiàn)彈性指數(shù)差異，而此與病變組織病理密切相關(guān)。VTQ技術(shù)通過(guò)測(cè)量SWV反映被測(cè)組織硬度，SWV值越大表示組織硬度越大，且測(cè)量過(guò)程中無(wú)需加壓，僅將探頭置于被檢測(cè)部位皮膚表面，激活VTQ程序即可，不同于傳統(tǒng)彈性成像需操作者加壓，提高了測(cè)量重復(fù)性，減少測(cè)量誤差。本研究分別對(duì)sHCC和DN的病灶組織硬度進(jìn)行檢測(cè)并比較，結(jié)果顯示，sHCC的SWV為（3.45±1.44）m/s，大于DN的SWV（1.87±0.40）m/s，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。病理組織學(xué)顯示肝癌含較多纖維和結(jié)締組織間質(zhì)，質(zhì)地較硬，SWV隨之加快。本研究通過(guò)ROC曲線得出SWV為2.455 m/s時(shí)敏感性和特異性分別為 90.74%和93.33%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值96.08%，陰性預(yù)測(cè)值84.85%，陽(yáng)性似然比13.61，陰性似然比0.10，正確指數(shù)84.07%，診斷一致率為91.67%，與研究［9］報(bào)道的2.22 m/s極為接近，表明該診斷方法具有較好的重復(fù)性。

雖然本研究結(jié)果表明VTQ成像診斷sHCC有較高的敏感性和特異性，但是部分良性結(jié)節(jié)因含較多纖維成分，導(dǎo)致SWV升高，部分惡性結(jié)節(jié)內(nèi)部出現(xiàn)壞死，導(dǎo)致SWV減低；心臟及腹部大血管的搏動(dòng)也使得VTQ測(cè)量結(jié)果的準(zhǔn)確性降低；VTQ取樣時(shí)會(huì)可能包含部分肝組織，造成取樣誤差。儀器SWV最大量程為8.4 m/s，部分結(jié)節(jié)SWV超出此范圍，顯示x.xxm/s，排除呼吸、鈣化、心臟及腹部大血管搏動(dòng)等原因，結(jié)合sHCC的硬度大于正常肝組織，所以出現(xiàn)上述情況時(shí)取儀器所能代表的最大值8.4 m/s。本研究?jī)H納入了結(jié)節(jié)直徑≤30 mm的慢性乙肝病史患者，樣本量偏小，后續(xù)研究中需擴(kuò)大樣本量；受儀器條件限制，深度＞80mm的病灶超出儀器的檢測(cè)范圍，位于肝臟右后葉近膈頂部病灶因肺內(nèi)氣體干擾，不能獲得良好的彈性圖像，肝左葉近心臟附近病灶受心臟搏動(dòng)影響，數(shù)據(jù)存在誤差，均未納入本研究，有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，通過(guò)VTQ技術(shù)可以顯示組織或病灶的硬度信息，并能得到定量數(shù)據(jù)，對(duì)鑒別診斷乙肝相關(guān)性sHCC和肝硬化增生結(jié)節(jié)具有較高的敏感性和特異性，具有重要的臨床價(jià)值。常規(guī)超聲結(jié)合彈性成像，可以對(duì)肝臟結(jié)節(jié)的良惡性做出進(jìn)一步的判斷。

［1］Parkin DM，Bray F，F(xiàn)erlay J，et al.Global cancer statistics，2002［J］. CA Cancer J Clin，2005，55（2）：74-108.

［2］Kudo M.Multistep human hepatocarcinogenesis：correlation of imaging with pathology［J］.J Gastroenterol，2009，44（19）：112-118.

［3］Bruix J，Sherman M.Management of hepatocellular carcinoma：an update［J］.Hepatology，2011，53（3）：1020-1022.

［4］Yoon SH，Lee JM，So YH，et al.Multiphasic MDCT enhancement pattern of hepatocellular carcinoma smaller than 3 cm in diameter：tumorsizeandcellulardifferentiation［J］.AJR，2009，193（6）：482-489.

［5］Rago T，Santini F，Scutari M，et al.Elastography：new developments in ultrasound for predicting malignancy in thyroid nodules［J］.J Clin Endocrinol Metab，2007，92（8）：2917-2922.

［6］張思維，李連弟，魯鳳珠，等.中國(guó)1990～1992年原發(fā)性肝癌死亡調(diào)查分析［J］.中華腫瘤雜志，1999，21（4）：245-249.

［7］Nightingale K，Soo MS，Nightingale R，et al.Acoustic radiation force impulse imaging：in vivo demonstration of clinical feasibility［J］. Ultrasound Med Bio，2002，28（2）：227-235.

［8］ChoN，Moon WK，Park JS，etal.Nonpalpablebreastmasses：evaluation by US elastography［J］.Korean J Radiol，2008，9（2）：111-118.

［9］Shuang-Ming T，Ping Z，Ying Q，et al.Usefulness of acoustic radiation force impulse imaging in the differential diagnosis of benign and malignant liver lesions［J］.Acad Radiol，2011，18（7）：810-815.

Application value of virtual touch tissue quantification in differential diagnosis of patients with HBV infection between small-hepatocellular carcinoma and dysplastic nodule

SHI Qiuling，ZHANG Lei，XU Jinfeng，SONG Hong，DING Zhimin，DONG Fajin
Department of Ultrasound，Shenzhen People’s Hospital，Shenzhen 518020，China

Objective To investigate the value of virtual touch tissue quantification（VTQ）imaging in differentiating diagnosis for patients with HBV infection between small-hepatocellular carcinoma（sHCC）and dysplastic nodule（DN）. Methods Fifty-four patients with sHCC and 30 patients with DN，confirmed by surgery or biopsy were included in this study.All patients were examined by convention ultrasound and VTQ，the shear wave velocity（SWV）of the nodules and tissue surounding nodule were detected.Receiver operating characteristic（ROC）curve，area under ROC curve（AUROC），sensitivity，specificity，positive predictive value，negative predictive value，positive likelihood ratio and negative likelihood ratio were calculated，respectively.ResultsThe SWV value of sHCC[the mean SWV was（3.45±1.44）m/s]was significantly higher than that of the DN [the mean SWV was（1.87±0.40）m/s）]，there was significant difference（P＜0.05）.The AUROC for sHCC was 0.96，with a cut-off value of 2.455 m/s，the sensitivity，specificity，positive predictive value，negative predictive value，positive likelihood ratio and negative likelihood ratio for differentiating between the benign and the malignant nodules were 90.74%，93.33%，96.08%，84.85%，13.61 and 0.10，respectively.ConclusionVTQ provides the stiffness of benign and malignant nodules through SWV，which is potentially valuable in differentiating diagnosis in patients with HBV infection between small hepatocelluar carcinoma and dysplastic nodule.

Ultrasonography；Virtual touch tissue quantification；Small-hepatocellular carcinomas；Nodules

R735.7；R445.1

A

2016-09-03）

深圳市科技創(chuàng)新委員會(huì)科研項(xiàng)目（JCYJ20150403101028181）

518020 深圳市，暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院深圳市人民醫(yī)院超聲科

董發(fā)進(jìn)，Email：fajindong@126.com