CT血管造影在腹腔鏡輔助結(jié)腸癌術(shù)前評(píng)估中的應(yīng)用

高英超 徐菲 杜亞強(qiáng) 秦洪梅 王園園 陳琳琳 代擁軍

CT血管造影在腹腔鏡輔助結(jié)腸癌術(shù)前評(píng)估中的應(yīng)用

高英超1徐菲1杜亞強(qiáng)2秦洪梅3王園園1陳琳琳4代擁軍1

目的 探討CT血管造影（CTA）在腹腔鏡輔助結(jié)腸癌根治術(shù)前檢查中的價(jià)值。方法 選取2013年5月至2016年7月在河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院就診并擬行腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)患者58例，按術(shù)前檢查方式的不同分為CTA組35例與CT組23例。術(shù)前所有患者均行腹部CT檢查，CTA組患者加用容積再現(xiàn)（VR）技術(shù)顯示腸系膜主要血管。手術(shù)指標(biāo)比較：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)檢出個(gè)數(shù)及術(shù)后排氣時(shí)間；術(shù)后并發(fā)癥比較：切口感染、吻合口漏、術(shù)后腸梗阻。結(jié)果 CTA組患者手術(shù)所需時(shí)間較CT組遠(yuǎn)遠(yuǎn)縮短（t=-2.115，P=0.039）；CTA組術(shù)中出血量較CT組顯著減少（t=-2.349，P=0.031）；CTA組術(shù)中淋巴結(jié)檢出個(gè)數(shù)與CT組的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.813，P=0.076）；CTA組術(shù)后排氣時(shí)間與CT組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-0.881，P=0.391）。CTA組與CT組患者術(shù)后切口感染發(fā)生率方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Χ2=0.011，P＞0.05），術(shù)后腸梗阻發(fā)生率方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Χ2=0.046，P＞0.05）；CTA組沒有出現(xiàn)吻合口漏，CT組中有3例（13.04%）出現(xiàn)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Χ2=2.522，P＞0.05）。結(jié)論 通過(guò)CT血管造影，術(shù)前即掌握腸系膜血管的走行，不僅縮短了手術(shù)時(shí)間，還可減少不必要的血管損傷出血。術(shù)前了解腸系膜血管及淋巴結(jié)的處理范圍，可能有利于降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

結(jié)直腸腫瘤； 腹腔鏡； CT血管造影； 術(shù)前評(píng)估

近年來(lái)，結(jié)腸癌的發(fā)病率逐年升高，其治療手段仍是以手術(shù)切除為主的綜合治療。由于腹腔鏡下結(jié)腸癌切除術(shù)有著獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，而受到了各位學(xué)者的廣泛重視。但腹腔鏡手術(shù)缺乏觸覺和視覺感受，術(shù)中難以發(fā)現(xiàn)僅限于腸腔的一些病變［1］。近年來(lái)，隨著螺旋CT及CT后處理技術(shù)的廣泛發(fā)展，多層螺旋CT血管造影術(shù)（CT angiography，CTA）被廣泛應(yīng)用在外科微創(chuàng)術(shù)前血管評(píng)估中。CTA技術(shù)不僅能準(zhǔn)確的顯示出結(jié)腸癌與周圍血管的關(guān)系及腫瘤的供血血管，還能清楚的顯示出血管周圍的病變情況［2-3］。本研究通過(guò)分析腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)患者術(shù)前CTA資料，用以指導(dǎo)腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)，探討CTA在腹腔鏡輔助結(jié)腸癌根治術(shù)前檢查中的價(jià)值。

資料與方法

一、資料與方法

選取2013年5月至2016年7月在河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院就診并擬行腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)患者58例，按術(shù)前檢查方式的不同分為CTA組與CT組。CTA組35例患者中男25例，女10例；年齡43～78歲，中位年齡69歲；腫瘤直徑1.8～7.3 cm，平均為（5.6± 0.2）cm；病灶分布：升結(jié)腸癌13例，橫結(jié)腸6例，降結(jié)腸3例，乙狀結(jié)腸癌者13例。CT組23例患者中男16例，女7例；年齡42～75歲，中位年齡67歲；腫瘤直徑2～7.6 cm，平均為（5.4±0.3）cm；病灶分布：升結(jié)腸癌6例，橫結(jié)腸3例，降結(jié)腸1例，乙狀結(jié)腸癌者13例。術(shù)前對(duì)所有患者的一般資料進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

二、檢查方法

術(shù)前所有患者均行腹部CT檢查，CTA組患者加用容積再現(xiàn)（volume rendering，VR）技術(shù)顯示腸系膜主要血管。

三、CT檢查方法

使用美國(guó)GE LightSpeed 64層螺旋CT機(jī)進(jìn)行掃描，術(shù)前所有患者均常規(guī)行全腹部平掃＋雙期增強(qiáng)掃描。掃描范圍自膈頂至恥骨聯(lián)合，行增強(qiáng)掃描時(shí)每期掃描均應(yīng)在深吸氣后一次屏氣完成。進(jìn)行增強(qiáng)掃描時(shí)經(jīng)前臂淺靜脈高壓團(tuán)注非離子型造影劑（碘普羅胺，300 mg/ml）80～90 ml，流速為3.5 ml/s。掃描延遲時(shí)間設(shè)定為動(dòng)脈期（24～28 s）和門脈期（50～70 s）。完成掃描后，根據(jù)CT原始圖像采用容積再現(xiàn)技術(shù)顯示腸系膜主要血管。

四、圖像分析

腸系膜主要血管包括：腸系膜上動(dòng)脈（superior mesenteric artery，SMA）、腸系膜下動(dòng)脈（inferior mesenteric artery，IMA）、左結(jié)腸動(dòng)脈（left colic artery，LCA）、右結(jié)腸動(dòng)脈（right colic artery，RCA）、回結(jié)腸動(dòng)脈（ileocolic artery，ICA）等。左半結(jié)腸手術(shù)前，觀察腸系膜下動(dòng)脈根部、左結(jié)腸動(dòng)脈、乙狀結(jié)腸動(dòng)脈及直腸上動(dòng)脈起源走行；右半結(jié)腸手術(shù)前，觀察腸系膜上動(dòng)脈、腸系膜上靜脈、中結(jié)腸動(dòng)脈、右結(jié)腸動(dòng)脈的起始變異與吻合支的情況。

五、觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)指標(biāo)比較：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)檢出個(gè)數(shù)及術(shù)后排氣時(shí)間；（2）術(shù)后并發(fā)癥比較：切口感染、吻合口漏、術(shù)后腸梗阻。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

選用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以（x±s）表示，兩組患者間的比較應(yīng)用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，用Χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組患者的手術(shù)指標(biāo)比較

CTA組患者手術(shù)所需時(shí)間較CT組遠(yuǎn)遠(yuǎn)縮短（t=-2.115，P=0.039）；CTA組術(shù)中出血量較CT組顯著減少（t=-2.349，P=0.031）；CTA組術(shù)中淋巴結(jié)檢出個(gè)數(shù)與CT組的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.813，P=0.076）；CTA組術(shù)后排氣時(shí)間與CT組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-0.881，P=0.391）。見表1。

二、兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

CTA組與CT組患者術(shù)后切口感染的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Χ2=0.011，P＞0.05）；術(shù)后腸梗阻發(fā)生率方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Χ2=0.046，P＞0.05）；CTA組沒有出現(xiàn)吻合口漏，CT組中有3例（13.04%）出現(xiàn)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Χ2=2.522，P＞0.05）。見表2。

表1 兩組患者的手術(shù)指標(biāo)比較（x±s）

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較［例（%）］

討 論

研究表明，腸系膜血管的解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜多變［4］。在腹腔鏡下行結(jié)腸癌根治術(shù)時(shí)手術(shù)術(shù)野相對(duì)狹窄，術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估、掌握血管起始、走行變異情況，可幫助術(shù)者在術(shù)中快速、準(zhǔn)確地解剖游離目標(biāo)血管［5-6］。近幾年來(lái)，隨著多層螺旋CT技術(shù)的發(fā)展，尤其是CTA在臨床上的廣泛應(yīng)用，其不僅能清楚地顯示出結(jié)腸癌病灶主體的細(xì)節(jié)與分期特征［7］，還在術(shù)前無(wú)創(chuàng)成像與評(píng)估病灶區(qū)域動(dòng)靜脈血管及淋巴結(jié)的病變情況發(fā)揮著極大的作用。

在腹腔鏡下右半結(jié)腸癌根治性切除術(shù)中血管處理及淋巴結(jié)清掃，其操作步驟是：置入腹腔鏡后常規(guī)進(jìn)行腹腔探查，明確腹腔內(nèi)臟器有無(wú)腫瘤轉(zhuǎn)移及種植，并確定手術(shù)切除范圍。手術(shù)過(guò)程中嚴(yán)格遵循腫瘤根治的原則，均行D3根治，即達(dá)到第3站淋巴組織清掃。牽引結(jié)腸中動(dòng)脈投影處，使橫結(jié)腸系膜邊緣向頭側(cè)、向前，將小腸向左下、回盲部向外下?lián)軇?dòng)，以便最大程度的展開結(jié)腸系膜根部，分辨清除腸系膜上與回結(jié)腸處血管的走行。自回結(jié)腸動(dòng)脈起始部的下方開始，用超聲刀沿著其走行將系膜切開，沿著回結(jié)腸動(dòng)脈走行向上、向左對(duì)結(jié)腸系膜進(jìn)行游離至腸系膜上動(dòng)靜脈前方，直至中結(jié)腸動(dòng)脈根部，并將各血管分支根部“脈絡(luò)化”；而后，沿著中結(jié)腸動(dòng)脈根部繼續(xù)向上分離出中結(jié)腸動(dòng)脈左、右支根部。在這一過(guò)程中，沿著腸系膜上靜脈由下而上用血管夾依次將回結(jié)腸動(dòng)靜脈、升結(jié)腸動(dòng)靜脈、結(jié)腸中動(dòng)靜脈右支進(jìn)行夾閉、離斷，并對(duì)根部淋巴結(jié)進(jìn)行清掃。若在腸系膜上動(dòng)靜脈前方見已融合成團(tuán)的腫大淋巴結(jié)時(shí)，可先從淋巴結(jié)的左下方進(jìn)行游離，使其在血管前方可被整塊切除。

隨后沿著系膜前葉，在腸系膜上動(dòng)靜脈右側(cè)完整的分離出胰頭十二指腸前筋膜并將其切除。若遇到胃結(jié)腸干靜脈的結(jié)腸支與右結(jié)腸動(dòng)靜脈，將靠近胃結(jié)腸干處的胃結(jié)腸干靜脈的結(jié)腸支進(jìn)行離斷，同時(shí)用血管夾將靠近腸系膜上動(dòng)靜脈處的右結(jié)腸動(dòng)靜脈切斷。因結(jié)腸系膜根部血管變異較為常見，可逐支游離、夾斷右側(cè)結(jié)腸系膜的血管。

向左上方牽拉闌尾，促使回盲部系膜產(chǎn)生張力，由回盲部外側(cè)腹膜處為起點(diǎn)用超聲刀向內(nèi)上方對(duì)其進(jìn)行銳性分離，沿著Gerota′s筋膜與Toldt′s筋膜間隙對(duì)回盲部和結(jié)腸系膜后葉進(jìn)行游離直達(dá)中線，但在游離時(shí)切勿損傷位于其后方的輸尿管，用超聲刀切斷緊貼血管右側(cè)的結(jié)腸系膜后葉。牽引大網(wǎng)膜的胃和橫結(jié)腸兩端使其張開，沿胃大彎血管弓用超聲刀橫行切斷大網(wǎng)膜、肝結(jié)腸韌帶，并與外側(cè)的升結(jié)腸側(cè)腹膜斷端交匯。若為進(jìn)展期結(jié)腸肝曲腫瘤患者，因其多存在幽門下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況，需對(duì)幽門下淋巴結(jié)進(jìn)行清掃。

CTA被廣泛的應(yīng)用于外科微創(chuàng)術(shù)前血管評(píng)估中。國(guó)外曾有報(bào)道稱，CTA可直觀顯示腹部血管解剖結(jié)構(gòu)［8］，其中還包括左結(jié)腸動(dòng)脈、右結(jié)腸動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈、腸系膜下動(dòng)脈以及動(dòng)脈周圍的淋巴結(jié)情況等。近幾年，國(guó)內(nèi)也報(bào)道了這方面的相關(guān)內(nèi)容。謝琦等［9］對(duì)64例結(jié)腸癌患者在術(shù)前進(jìn)行了CTA檢查，觀察發(fā)現(xiàn)約有90.6%（58例）的結(jié)腸癌患者的腫瘤動(dòng)脈表現(xiàn)出來(lái)增多、增多樣改變，約有75%（48例）患者的腫瘤病灶內(nèi)的回流靜脈與非病變段腸管的靜脈顯影時(shí)間較早，進(jìn)一步證實(shí)了通過(guò)術(shù)前CTA檢查可明確的顯示出腫瘤的血供狀態(tài)。另外，謝琦等還提出，聯(lián)合應(yīng)用CTA與其他CT后處理技術(shù)，可準(zhǔn)確的了解病變范圍和數(shù)量、腫瘤生長(zhǎng)部位以及腫瘤的血供情況等，從而為結(jié)腸癌腹腔鏡手術(shù)提供極具價(jià)值的信息。陳剛等［10］也提到過(guò)將螺旋CT多種模式的圖像后處理技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，可清楚的顯示出結(jié)腸病變部位的解剖形態(tài)與具體細(xì)節(jié)，并對(duì)其作出準(zhǔn)確的定位與定性診斷。由于結(jié)腸腫瘤周圍的血管解剖形態(tài)較為復(fù)雜，且并有多血管變異情況，在腹腔鏡下行結(jié)腸癌根治術(shù)時(shí)極易引起血管損傷，造成難以控制的出血，因此對(duì)擬行腹腔鏡根治術(shù)的結(jié)腸癌患者術(shù)前，必須明確腫瘤周圍血管的解剖情況及是否存在相應(yīng)血管的變異，最大程度的降低術(shù)中出血的發(fā)生率［11-12］。CTA可在術(shù)前明確顯示結(jié)腸腫瘤供血血管及周圍血管，并從多方位、多角度觀察其走形、變異及與周圍組織器官的關(guān)系［13-14］，從而為腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)術(shù)前制訂合理的手術(shù)方案提供有價(jià)值的信息。

本研究對(duì)結(jié)腸癌患者術(shù)前行CTA檢查，利用多層螺旋CT的各期掃描及圖像后處理技術(shù)，快速得出腸系膜動(dòng)靜脈血管圖像，明確腸系膜血管走行與變異情況、腫瘤周圍組織關(guān)系與侵犯程度，術(shù)中注重血管處理及淋巴結(jié)清掃技巧，保證了術(shù)后吻合口區(qū)域的良好血供［15］，有效的避免了吻合口漏的發(fā)生?？傊ㄟ^(guò)CT血管造影，術(shù)前即掌握腸系膜血管的走行，不僅縮短了手術(shù)時(shí)間，還可減少不必要的血管損傷出血，術(shù)前了解腸系膜血管及淋巴結(jié)的處理范圍，可能有利于降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

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The application of CT angiography in preoperative evaluation of laparoscopic assisted of colon cancer

Gao Yingchao1, Xu Fei1, Du Yaqiang2, Qin Hongmei3, Wang Yuanyuan1, Chen Linlin4, Dai Yongjun1.1Department of General Surgery and,2Department of Radiology, The First Hospital of Hebei Medical University, Shijiazhuang, 050031, China;3Department of Orthopaedics, The Hospital of Jizhong Energy Group Company Limited, Handan, 056105, China;4Department of Anesthesiology, Cangzhong Central Hospital, Cangzhong, 061110, China.

Xu Fei Gao Yingchao, Email: hbgy1999@163.com

Objective To explore the value of CTA in the preoperative examination of laparoscopic assisted colon cancer. Methods Fifty-eight patients with colon cancer who intended to treat with laparoscopic colon cancer radical resection from May 2013 to July 2016 were divided into two groups according to the different methods of preoperative examination. All patients

preoperative abdominal CT examination and the CTA group patients combined with VR technology could show the major mesenteric major blood vessels. Surgical indicators were comparied including operation time, intraoperative blood loss, lymph node number and postoperative exhaust time. Postoperative complications were including incision infection, anastomosis anastomotic fi stula and postoperative intestinal obstruction. Results Patients in the CTA group had a shorter duration of operation than the CT group (t=-2.115, P=0.039). The intraoperative blood loss of CTA group was signif i cantly lower than that of CT group (t=-2.349, P=0.031). The number of lymph nodesin the CTA group had no signif i cant difference with that in the CT group (t=1.813, P=0.076). There had no signif i cant difference in the postoperative exhaust time and incidence of postoperative incision infection and postoperative intestinal obstruction between CTA group and CT group (P＞0.05) . There was no anastomotic fistula in the CTA group and 3 (13.04%) anastomotic fistulas in the CT group (Χ2=2.522, P＞0.05). Conclusion CT angiography, mastering of mesenteric vessels of preoperative, not only shortened the operation time, but also reduced the unnecessary vascular injury bleeding, preoperative knowledge of mesenteric blood vessels and lymph node processing range, which was possibly helpful to reduce the occurrence of postoperative complications.

Colorectal neoplasms; Laparoscopes; CT angiography; Preoperative assessment

2017-03-29）

（本文編輯：趙志勛）

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2017.03.011

河北省衛(wèi)生廳重點(diǎn)科技研究計(jì)劃項(xiàng)目（No.20110288）；河北省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)基金資助項(xiàng)目（No.20150632）

050031 石家莊，河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院普通外科1，放射科2；056105 邯鄲，河北省冀中能源邯鄲礦業(yè)集團(tuán)有限公司總醫(yī)院骨科3；061110 河北省滄州市中心醫(yī)院麻醉科4

徐菲，Email：hbgy1999@163.com

高英超, 徐菲, 杜亞強(qiáng), 等. CT血管造影在腹腔鏡輔助結(jié)腸癌術(shù)前評(píng)估中的應(yīng)用[J/CD].中華結(jié)直腸疾病電子雜志, 2017, 6(3): 226-229.