醫(yī)療保險(xiǎn)管理的局限性與發(fā)展對(duì)策

李津　劉麗麗　李怡樂　馮帆　趙海岐

【中圖分類號(hào)】R197.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-6851（2017）05--01

一、醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作展望

建國(guó)以來，黨和政府十分關(guān)心廣大人民群眾的醫(yī)療保健與健康問題。1951年，國(guó)家頒布了《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)保險(xiǎn)條例》，確立了勞動(dòng)醫(yī)療制度框架，為企業(yè)職工及家屬提供醫(yī)療保障；1960年，國(guó)家出臺(tái)了《人民公社衛(wèi)生工作報(bào)告》，在全國(guó)農(nóng)村推廣合作醫(yī)療，為農(nóng)民提供低水平的醫(yī)療保障；1994年4月，國(guó)家體改委等四部委發(fā)布了《關(guān)于職工醫(yī)療制度改革的試點(diǎn)意見》。11月，國(guó)務(wù)院批準(zhǔn)江蘇鎮(zhèn)江市、江西九江市為統(tǒng)籌結(jié)合的醫(yī)療保險(xiǎn)改革試點(diǎn)城市；1998年，《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，建立了“基本保障、廣泛覆蓋、雙方負(fù)擔(dān)、統(tǒng)帳結(jié)合”的社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下的醫(yī)療保障制度；2002年《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，提出要“逐步建立以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度”；2012年黨的十八大報(bào)告指出：“要堅(jiān)持全覆蓋、?；尽⒍鄬哟?、可持續(xù)的方針，以增強(qiáng)公平性、適應(yīng)流動(dòng)性、保證可持續(xù)性為重點(diǎn)，全面建成覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會(huì)保障體系”；2016年國(guó)務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》，《意見》對(duì)整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度政策提出了“統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點(diǎn)管理和統(tǒng)一資金管理”等六統(tǒng)一規(guī)定及要求。

城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立與實(shí)施管理工作，從1951年國(guó)家頒布《條例》，到國(guó)務(wù)院批準(zhǔn)的“兩江”試點(diǎn)工作，直至今天各地結(jié)合實(shí)際廣泛推廣、全面借鑒實(shí)施“兩江”醫(yī)保工作經(jīng)驗(yàn)，建立了系統(tǒng)的、科學(xué)、切實(shí)可行的醫(yī)療保險(xiǎn)管理體系，經(jīng)過精心的組織與實(shí)施，從根本上解決了原公費(fèi)勞保醫(yī)療制度所產(chǎn)生的“扭曲的制度功能與尷尬的多角債”[1]的問題。對(duì)提高廣大群眾健康水平，促進(jìn)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定，保護(hù)和發(fā)展社會(huì)生產(chǎn)力起到了積極的保障作用。群眾放心，政府滿意。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的局限性

醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立與組織實(shí)施是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，經(jīng)過了漫長(zhǎng)的變革，由于各地區(qū)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件各異，全國(guó)沒有一個(gè)統(tǒng)一的管理模式，在組織、計(jì)劃、監(jiān)督、督查考核等管理方面難免存在這樣那樣的問題，不同程度的制約或影響醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展。

1、從醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制講：某些地區(qū)現(xiàn)行的是主管部門（局）設(shè)有辦公室或科（處），縣區(qū)設(shè)有經(jīng)辦中心（每個(gè)中心有10余名工作人員），經(jīng)辦中心設(shè)有辦公室、業(yè)務(wù)科（股）和財(cái)務(wù)科（股）等，醫(yī)療機(jī)構(gòu)按上級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門的要求也設(shè)有醫(yī)?？频?。從領(lǐng)導(dǎo)體制上講：不同層次方面設(shè)有局長(zhǎng)、科（處）長(zhǎng)、主任，縣區(qū)經(jīng)辦中心還設(shè)有主管書記、主任、股長(zhǎng)或負(fù)責(zé)人，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也設(shè)有醫(yī)保科長(zhǎng)（結(jié)算科或財(cái)務(wù)科長(zhǎng)等）?，F(xiàn)行的管理體制和領(lǐng)導(dǎo)體制從近年來的工作實(shí)際的調(diào)查分析與研究：體制龐大，工作程序繁瑣復(fù)雜，工作效率低，嚴(yán)重浪費(fèi)人、財(cái)、物等社會(huì)資源，不同程度的影響醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建設(shè)與發(fā)展。

2、某些地區(qū)在醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)方面實(shí)行的是，在城市三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病，出院后醫(yī)療機(jī)構(gòu)將出院患者在住院期間的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單上報(bào)患者所在縣區(qū)經(jīng)辦中心審核，經(jīng)辦中心審核后報(bào)主管部門辦公室復(fù)審，復(fù)審后報(bào)地區(qū)財(cái)政局，地區(qū)財(cái)政局審查后將報(bào)銷費(fèi)用劃撥于主管部門（局）基金支付帳戶，然后由主管局的主管辦公室將醫(yī)療費(fèi)用支付于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重復(fù)、復(fù)雜的審核、審查工作程序，造成了“權(quán)”與“利”理論上的爭(zhēng)議和低效率及資源不足與浪費(fèi)并存。

3、縣區(qū)經(jīng)辦中心在工作中缺乏與醫(yī)療機(jī)構(gòu)配合、溝通和交流的意識(shí)，特別是醫(yī)學(xué)專業(yè)方面，甚至不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作。有個(gè)別縣區(qū)經(jīng)辦中心設(shè)“中心衛(wèi)生院醫(yī)生”來審（考）核二級(jí)以上（包括二級(jí)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)工作，不識(shí)診斷與治療，不懂MIR、CT等報(bào)告提示和照片，不查閱病歷，不與醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)部門溝通了解情況，隨意提出意見或建議，甚至開罰單。

4、醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理不到位，缺乏安全感。某縣經(jīng)辦中心連年基金透支，上級(jí)主管部門把基金劃撥于經(jīng)辦中心后，不檢查、不監(jiān)督基金的使用情況，特別是經(jīng)辦中心的主任和書記不能深入工作實(shí)際調(diào)研本地區(qū)的基金管理工作，認(rèn)為本縣區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)多，醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置不合理，管理混亂，是醫(yī)療保險(xiǎn)基金透支的主要原因，隨意扣罰各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)費(fèi)用，這種現(xiàn)象嚴(yán)重影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)積極性，制約醫(yī)療保險(xiǎn)制度的健康發(fā)展。

三、醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的對(duì)策與研究

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和醫(yī)學(xué)科技的不斷進(jìn)步、人民群眾日益增長(zhǎng)的醫(yī)療保健需求、“醫(yī)”、“養(yǎng)”結(jié)合的新醫(yī)學(xué)模式的形成和各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立、健全、充實(shí)和完善與實(shí)施，不斷強(qiáng)化管控醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)工作是一門新課題，機(jī)遇與挑戰(zhàn)并存。

1、龐大的領(lǐng)導(dǎo)體制和管理體制應(yīng)簡(jiǎn)政放權(quán)，“瘦身健體”、組建優(yōu)化的管理體系，便于工作，方便群眾，充分利用現(xiàn)有的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)資源，不斷提高工作質(zhì)量、工作效率和社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益。

2、“醫(yī)改”——寶雞模式。認(rèn)真學(xué)習(xí)推廣寶雞市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)管理處的領(lǐng)導(dǎo)體制和管理體制：“黨委監(jiān)督下的處長(zhǎng)分工負(fù)責(zé)制”。處長(zhǎng)全權(quán)負(fù)責(zé)的中心地位和黨組織的政治核心作用，在醫(yī)療保險(xiǎn)管理方面，目標(biāo)一致，效能客觀，促進(jìn)了本地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)制度持續(xù)、穩(wěn)定、健康發(fā)展。

3、經(jīng)辦中心與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的溝通交流是做好醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的關(guān)鍵。醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)是一個(gè)特殊的服務(wù)市場(chǎng)，它不同于市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下的其它服務(wù)市場(chǎng)，專業(yè)性較強(qiáng)，各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能任務(wù)和技術(shù)特點(diǎn)，決定了一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)服務(wù)對(duì)象（特別是分級(jí)診療雙向轉(zhuǎn)診以來）的技術(shù)水平。在這種情況下，要求經(jīng)辦中心與各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要相互理解、支持、并密切配合，從實(shí)際出發(fā)，認(rèn)真調(diào)查研究業(yè)務(wù)人員的專業(yè)培訓(xùn)和領(lǐng)導(dǎo)層的培訓(xùn)與執(zhí)法資質(zhì)的提高，以規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)管理。特別是部分經(jīng)辦中心的主任或書記，還有個(gè)別人“帶病”負(fù)責(zé)，有些從事過醫(yī)院管理工作，甚至還從事過當(dāng)?shù)匦l(wèi)生事業(yè)管理工作，今天做經(jīng)辦中心的主任或書記，具有一定的醫(yī)院管理和衛(wèi)生事業(yè)管理經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)也有不同程度的一些教訓(xùn)，作為經(jīng)辦中心的決策管理者，有待于認(rèn)真總結(jié)，把思想和行動(dòng)統(tǒng)一到全心全意為人民群眾醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)工作上，立足本質(zhì)，努力工作，進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。

4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)要把“以病人為中心、以疾病為中心”作為醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)工作的宗旨。在管理方面，要強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)制度的宣傳和教育、組織管理與實(shí)施、調(diào)查與研究。結(jié)合醫(yī)院的功能與任務(wù)，在“分級(jí)診療”制度的規(guī)范下，堅(jiān)持“合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)”的原則，認(rèn)真開展病種質(zhì)量綜合分析與評(píng)估，科學(xué)合理的規(guī)范醫(yī)療程序，調(diào)整醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要積極探索、廣泛推廣“病種質(zhì)量綜合評(píng)審”[2]付費(fèi)法，把醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)費(fèi)用控制到最低水平，把醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)降到最小。

2016年8月，習(xí)近平總書記在“全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)”上強(qiáng)調(diào)指出：“沒有全民健康，就沒有全面小康。要把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位，以普及健康生活，優(yōu)化健康服務(wù)、完善健康保障、建設(shè)健康環(huán)境、發(fā)展健康產(chǎn)業(yè)為重點(diǎn)，加快推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)，努力全方位、全周期保障人民健康，為實(shí)現(xiàn)‘兩個(gè)一百年奮斗目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)中華民族偉大復(fù)興的中國(guó)夢(mèng)打下堅(jiān)實(shí)健康基礎(chǔ)”。

醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作還在路上，且任重而道遠(yuǎn)！

參考文獻(xiàn)

[1]賀晶晶、肖正華等，出版源《醫(yī)學(xué)爭(zhēng)鳴》2005.26（22）：2061-7061。

[2]馮帆、趙海岐等，強(qiáng)化城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理 深化醫(yī)院管理體制改革；《醫(yī)藥前沿》2016.12（394）