4例臍帶脫垂治療體會

姜威　孔惠　白傳哲

【中圖分類號】R473.7 【文獻標(biāo)識碼】B 【文章編號】2095-6851（2017）05--01

臍帶脫垂[1]分顯性臍帶脫垂和隱性臍帶脫垂，顯性臍帶脫垂指胎膜破裂，臍帶脫出于宮頸口外，降至陰道內(nèi)，甚至露于外陰部；隱性臍帶脫垂指胎膜未破臍帶位于胎先露部前方或一側(cè)。臍帶脫垂雖然發(fā)生率較低，據(jù)報道國內(nèi)發(fā)生率為0.06%[2]，但新生兒致死率為19.6-30.1%[3]，如能早期發(fā)現(xiàn)和恰當(dāng)處理則可降低圍產(chǎn)兒死亡率?，F(xiàn)就我院2012年發(fā)生的4例臍帶脫垂病例進行分析。

1.病例簡介

1.1 顯性臍帶脫垂 初產(chǎn)婦，36歲，農(nóng)民，G1P0，因“停經(jīng)39.+6周，不規(guī)律腹痛1天，陰道流水1小時”入院，既往史：于2011年1月行腹腔鏡下右側(cè)卵巢囊腫剝除術(shù)，于2011年5月行試管嬰兒。孕期未行系統(tǒng)產(chǎn)前檢查。產(chǎn)前檢查：胎先率80-90次/分，弱，立即行內(nèi)診：宮口開大2cm，胎膜已破，臍帶脫出于陰道內(nèi)，有搏動感。立即給予吸氧，孕婦取臀高頭低位，將胎心露部推向骨盆入口以上。入院診斷：臍帶脫垂39+6周妊娠胎膜早破胎兒窘迫：。向孕婦及家屬交代病情，術(shù)前聽胎心75-80次/分，弱，在局麻+強化下行急診剖宮產(chǎn)，檢查者陰道內(nèi)保護臍帶的手直至胎兒娩出后取出，以枕后位轉(zhuǎn)枕前位助娩一男嬰，臍帶長92cm，新生兒外觀發(fā)育正常，1分鐘、5分鐘Apgar評10分。手術(shù)過程順利，術(shù)中給予甲硝唑注射液沖洗宮腔，母兒健康，術(shù)后7天出院。

1.2 顯性臍帶脫垂 初產(chǎn)婦，25歲，農(nóng)民，G1P0，因“停經(jīng)35+1周，陰道流水1小時”入院，B超檢查提示雙胎，臀位，雙頂徑8.5cm，提示臍帶脫垂，頭位，雙頂徑8.3cm，提示臍帶繞頸一周。產(chǎn)科檢查：宮高39cm，腹圍99cm，胎心率103-130次/分，未觸及宮縮，內(nèi)診宮口容指松，可觸及胎兒足部及臍帶，有搏動感，入院診斷：35+1周妊娠、胎膜早破、臍帶脫垂、雙胎（臀/頭）、先兆早產(chǎn)、臍帶繞頸，給予吸氧，上推胎兒足部，陰道內(nèi)保護臍帶，在局麻+強化下急診剖宮產(chǎn)，檢查者陰道內(nèi)保護臍帶的手直至胎兒娩出后取出，以臀位助娩一男嬰，早產(chǎn)兒貌，1分鐘Apgar評7分、給予正壓人工呼吸5分鐘Apgar評10分，檢查臍帶63cm。以頭位助娩一女嬰，早產(chǎn)兒貌，1分鐘、5分鐘Apgar評10分。檢查臍帶56cm。手術(shù)過程順利，術(shù)中給予甲硝唑注射液沖洗宮腔，新生兒因早產(chǎn)轉(zhuǎn)兒科，產(chǎn)婦術(shù)后7天出院。

1.3 顯性臍帶脫垂 產(chǎn)婦，37歲，農(nóng)民，G3P1A1，因“停經(jīng)40+3周，陰道流水1天，陰道脫出異物1小時”入院，10年前足月順產(chǎn)一女，曾人工流產(chǎn)1次，孕期未行系統(tǒng)檢查，入院產(chǎn)科檢查：內(nèi)診宮口容指松，抬頭棘上3cm，臍帶脫出陰道口外，未觸及搏動，未聞及胎心。診斷：臍帶脫垂40+3周妊娠死胎，入院后給予縮宮素引產(chǎn)，經(jīng)陰自然娩出，檢查臍帶長75cm。

1.4 隱性臍帶脫垂 初產(chǎn)婦，28歲，教師，G1P0，因“停經(jīng)40周，不規(guī)律腹痛5+小時”入院，孕期行系統(tǒng)產(chǎn)前檢查。5小時前出現(xiàn)不規(guī)律腹痛，入院行B超檢查提示單胎，臀位，雙頂徑9.3cm，腹圍33.6cm，臍帶堆于左側(cè)臀旁。入院后孕婦取臀高頭低位，行胎心監(jiān)護示胎心基線143次/分，NST反應(yīng)性，內(nèi)診宮口容指松，宮頸管消，入院診斷：隱性臍帶脫垂40周妊娠臀位，向患者及家屬交待病情，在硬膜外麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)，以臀位助娩一男嬰，不完全臀先露，臍帶堆于臀旁，臍帶長86cm，新生兒發(fā)育外觀正常，1分鐘、5分鐘，Apgar評10分，手術(shù)過程順利。

2.討論

2.1 臍帶脫垂的病因 多發(fā)生于胎心露尚未銜接時：①胎位異常（臀先露、肩先露），先露部不規(guī)則，不能緊貼子宮下段，如病例4不完全臀先露；②多胎、早產(chǎn)：病例2，為雙胎，胎兒較小，胎先露不能與骨盆入口嚴(yán)密銜接，當(dāng)胎膜早破，臍帶易沖出；③抬頭高?。阂蚓薮髢夯蚬桥瑾M窄等使抬頭與骨盆入口不適應(yīng)，胎兒高浮，當(dāng)胎膜早破時，臍帶易脫出；④羊水過多、臍帶過長：胎膜破裂時，因?qū)m腔內(nèi)壓力過高，臍帶易被沖出造成臍帶脫垂，據(jù)統(tǒng)計臍帶過長比臍帶正常者發(fā)生臍帶脫垂率高10倍；⑤經(jīng)產(chǎn)婦：腹壁松弛，臨產(chǎn)時胎頭多高浮，當(dāng)胎膜早破如合并臍帶過長易將臍帶沖出，如病例3；⑥醫(yī)源性因素，不恰當(dāng)?shù)娜斯て颇ぁ?/p>

2.2 臍帶脫垂的診斷 對于胎膜已破，臍帶脫出陰道內(nèi)或脫出陰道外的顯性臍帶脫垂易于診斷。對于隱性臍帶脫垂的診斷往往需要結(jié)合病史及輔助檢查，B超檢查對于診斷隱性臍帶脫垂有重要意義。當(dāng)胎動、宮縮后胎心率突然變慢，改變體位、上推先露及抬高臀部后迅速恢復(fù)者，首先應(yīng)考慮隱性臍帶脫垂。

2.3 臍帶脫垂的處理 臍帶脫垂的處理往往需要根據(jù)胎心、宮口開大情況、胎位、胎產(chǎn)次、先露部及骨盆情況等多方面綜合考慮。①宮口未開全，估計胎兒存活可能性大，給予吸氧，并抬高臀部，陰道內(nèi)手推胎頭，保護臍帶，避免受壓及再次脫出，并急診剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩，檢查者陰道內(nèi)保護臍帶的手直至胎兒娩出后取出，不提倡臍帶還納，因還納成功率較低，且反復(fù)刺激臍帶易致血管痙攣如胎兒已死亡，胎心音已消失，則需引產(chǎn)待宮口開全自然娩出。②宮口開全，胎心尚可，估計幾分鐘內(nèi)能經(jīng)陰道分娩者，可行胎吸或產(chǎn)鉗助娩，臀位行臀牽引，盡早解除胎兒缺氧環(huán)境，同時產(chǎn)前必須有熟練掌握新生兒窒息復(fù)蘇技術(shù)的醫(yī)護人員到場協(xié)助搶救。因臍帶脫垂情況緊急，須迅速將胎兒娩出，經(jīng)陰分娩易造成宮頸、陰道裂傷及感染，為提高新生兒存活率，明顯提高了剖宮產(chǎn)率。有資料報道，臍帶血循環(huán)完全阻斷超過7-8分鐘，則胎死宮內(nèi)。由此可見，新生兒臍帶脫垂發(fā)生到分娩的時間有明顯的關(guān)系，即使存活著也可能存在神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。

2.4 臍帶脫垂的預(yù)防 臍帶脫垂對母兒危害均較大，因此要降低臍帶脫垂的發(fā)生率，必須重視圍產(chǎn)期保健，加強產(chǎn)前宣傳，對于有胎位異常、多胎妊娠、羊水過多等高危孕婦必須行系統(tǒng)的產(chǎn)前檢查，根據(jù)情況提前入院，臨產(chǎn)后應(yīng)臥床待產(chǎn)，檢查輕柔，檢查不必要的肛查及陰道檢查，避免早破膜，必要時可適時終止妊娠。嚴(yán)格掌握破膜指征，對需要行人工破膜的，應(yīng)注意破膜手法及做好破膜后準(zhǔn)備。

參考文獻

[1] 謝幸 茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社.2014；139.

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[3] 劉惠芳，等.19例臍帶脫垂的原因及處理體會[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報.2009；15（12）：45～46.