急性不典型心肌梗塞早期誤診20例原因分析和防范

李保勛

【中圖分類號】R446.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2095-6851（2017）05--02

急性心肌梗塞（AMI）是心血管急癥，發(fā)病急，變化快，死亡率高，臨床表現(xiàn)隱匿多樣，如對不典型心肌梗塞認(rèn)識不足，易誤診?，F(xiàn)將我院2001年至2015年收治的20例AMI誤診病例報告如下：

1.資料與方法

1.1 一般資料 我院自2001年至2016年共收治首診誤診AMI患者20例，其中男15例，女5例，年齡56～82歲，平均69歲。

既往病史：冠心病者8例，高血壓4例，高血脂2例，糖尿病2例，慢支2例，膽囊炎1例，頸椎病1例，發(fā)病至就診時間3h～2d。

臨床表現(xiàn)：上腹痛、惡心、嘔吐12例，胸悶、氣促、咳嗽4例；肩頸痛2例，牙痛1例，咽痛1例，就診時間均無心前區(qū)疼痛及胸骨后疼痛。

誤診疾?。合到y(tǒng)疾病8例：膽石癥、膽囊炎3例，急性胰腺炎1例，急性胃炎和胃潰瘍4例。呼吸系統(tǒng)疾病4例：慢支急性發(fā)作2例，上呼吸道感染1例，急性左心衰1例，頸椎病、肩周炎各1例，牙周炎、咽炎各1例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，特征性心電圖改變，血清心肌酶等動態(tài)改變，五項中具備兩項即可確診[1]。

1.3 診斷：入院后經(jīng)反復(fù)檢查心電圖診斷為AMI，其中廣泛前壁梗塞8例，下壁梗塞6例，間前壁梗塞4例，正后壁、高側(cè)壁梗塞各1例。

1.4 治療及預(yù)后：由于誤診推遲了患者進(jìn)行確診治療的時機，轉(zhuǎn)送上級醫(yī)院。此20例患者經(jīng)心電圖、血清心肌酶、冠狀動脈造影等檢查后確診為急性心肌梗塞。確診后立即按AMI給予面罩吸氧、溶栓、抗凝、擴冠、抗心衰、抗休克、糾正心率失常等治療。17例患者給予經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）和支架置入治療。死亡2例。

2.討論：

AMI是內(nèi)科的急癥，醫(yī)務(wù)人員對典型AMI的診斷不難，而不典型的AMI臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，臨床誤診病例時有發(fā)生，誤診導(dǎo)致的死亡率較高，提示對不典型AMI保持高度警惕，避免誤診的發(fā)生。

2.1 誤診原因：（1）臨床表現(xiàn)不典型：主要機制是當(dāng)心肌缺血缺氧會聚集過多的代謝物產(chǎn)物，可表現(xiàn)為植物神經(jīng)進(jìn)入水平相同脊髓段的脊神經(jīng)所分布皮膚區(qū)域，如頸、肩、前臂及手指痛[2]。同時因迷走神經(jīng)張力增高，當(dāng)心肌梗死時，常出現(xiàn)上腹痛及惡心嘔吐，老年人由于對疼痛的敏感性下降，痛閾值高。

2.2 心電圖表現(xiàn)不典型導(dǎo)致誤診：心肌梗塞早期可無心電圖表現(xiàn)[3]，小灶性梗死，再發(fā)梗死、心內(nèi)膜下梗死以及合并室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯等均可導(dǎo)致心電圖不典型改變或延緩出現(xiàn)梗死圖形及假性正?；淖兌鴮?dǎo)致漏診。

2.3.不能及時連續(xù)觀察心電圖：根據(jù)我們的經(jīng)驗，對一些不能用常規(guī)疾病及陽性結(jié)果解釋的癥狀體征，應(yīng)立即做心電圖，在24小時內(nèi)至少重復(fù)1～2次，在3天內(nèi)至少每日重復(fù)一次，以后每隔1～2天重復(fù)一次，直到心肌梗死被確診或排除。

3.減少誤診對策：

提高對不典型AMI的認(rèn)知，據(jù)報道，AMI平均誤診率可達(dá)37%，其中臨床類型可達(dá)10多種[4]。遇到下列情況應(yīng)警惕AMI的發(fā)生：

（1）突然上腹痛不能用胃腸、胰膽疾病解釋的。（2）有AMI高危因素者，目前公認(rèn)的高危因素主要包括：吸煙、高血壓、糖尿病、男性>45歲，女性>50歲，早發(fā)心血管病家族史、高膽固醇血癥等，有以上因素的人不明原因出現(xiàn)惡心、嘔吐、牙痛、頸肩痛及左上肢痛；不明原因的胸悶、氣促、暈厥、肢體癱瘓者。（3）突然煩躁不安，大量流汗、休克。（4）突然發(fā)生新的惡性心率失常，如頻發(fā)成對或多源性室性早搏、室性心動過速、完全性房室傳導(dǎo)阻滯、原有心肌疾患不能解釋。如患者出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)，均應(yīng)警惕不典型心肌梗死的可能性，或診斷為其他病按常規(guī)治療方法無效，應(yīng)再次詳詢病史，及時進(jìn)行18導(dǎo)聯(lián)心電圖機及血清酶學(xué)檢查，病并動態(tài)觀察其演變，以免誤診和漏診[5]。

參考文獻(xiàn)：

[1]陳灝珠，主編，實用內(nèi)科學(xué)，第12版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.1486。

[2]楊佳榮、朱恒美、不典型急性心肌梗死誤診分析[J]，荷澤醫(yī)專學(xué)報，2004，16（3）：53。

[3]唐寶全，王曉菲，賈敏江編，特殊類型心肌梗塞，北京：人民軍醫(yī)出版社。1992.42。

[4]劉振華，陳曉虹，誤診學(xué)[M]，濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社出版，1993，190-194。

[5]宋莉，青年急性心肌梗死患者的發(fā)病誘因及心理護(hù)理[J]，現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2004，13（23）：3209。