子宮切口妊娠的診療現(xiàn)狀

華剛　彭松

【中圖分類號】R714.2 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】2095-6851（2017）05-0-01

子宮切口妊娠[1]是指受精卵在剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕組織處著床，并繼續(xù)生長發(fā)育，屬于剖宮產(chǎn)術(shù)后一種少見但危險的并發(fā)癥，有外國文獻報道[2]，在有剖宮產(chǎn)史的女性中發(fā)生率占0.15%，近年來，隨著我國剖宮產(chǎn)人數(shù)不斷增多，其發(fā)生率也在持續(xù)上升，引起了人們的高度重視。CSP患者若盲目的行清宮術(shù)，有大出血、子宮破裂的風(fēng)險，導(dǎo)致患者子宮被切除而失去生育功能，甚至威脅生命安全。但目前，CSP的診斷、治療等尚存爭議，本文就CSP的機制、診斷及治療作一簡單綜述，加深大家對其的了解。

一.CSP的發(fā)病機制

至目前為止，子宮切口妊娠的發(fā)病機制尚無明確定論，但大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為[3]，剖宮產(chǎn)導(dǎo)致子宮下段內(nèi)膜基底層缺損形成微小間隙，受精卵著床后，絨毛組織可穿過間隙直接與瘢痕部位肌層粘連，隨胚胎發(fā)育，形成胎盤植入可能是其主要原因。同時，多次人流、子宮內(nèi)膜炎等也會加重子宮內(nèi)膜的損傷。SevketO等[4]提出，縫合方式也可能與切口妊娠的發(fā)生有一定相關(guān)性，采用雙層縫合的剖宮產(chǎn)切口肌層厚度明顯較單層縫合的厚，術(shù)后愈合效果更好，發(fā)生切口妊娠的可能性更低。另外，當(dāng)前部分女性因?qū)m縮乏力、前置胎盤及雙胎等原因而行剖宮術(shù)，均會導(dǎo)致子宮下段形成不良，瘢痕處愈合效果欠佳，導(dǎo)致切口妊娠的發(fā)生。

二.CSP的診斷

CSP患者均有剖宮產(chǎn)史、停經(jīng)史，血β-HCG測值也有不同程度的升高，金建華等學(xué)者認(rèn)為[5]，CSP患者的血β-HCG水平與相應(yīng)孕周相符，與正常妊娠無明顯差異。但也有學(xué)者認(rèn)為[6]，血清β-HCG測值在300-26000IU/L之間。

CSP的臨床表現(xiàn)根據(jù)其不同分型而略有差異，現(xiàn)普遍采用VialY等[7]提出的分型方式，I型為表淺植入型，也稱內(nèi)生型，孕囊凸向?qū)m腔生長，早期無明顯臨床癥狀，可持續(xù)妊娠至中晚期，因胎盤植入、前壁薄弱的瘢痕組織伸展變薄而出現(xiàn)子宮破裂、大出血等并發(fā)癥；II型為深部植入型，也稱外生型，孕囊向肌層、膀胱方向生長，早期即有下腹痛、陰道不規(guī)則流血，甚至穿透子宮漿膜層導(dǎo)致破裂大出血的可能。

目前最普遍的輔助檢查為超聲，特別是經(jīng)陰道超聲，因其不受腹壁脂肪、腸道等的干擾，顯像更清晰，敏感性可達84.6%[2].現(xiàn)常采用Vial等[7]提出的超聲表現(xiàn)作為診斷依據(jù)：①子宮宮腔和宮頸管內(nèi)空虛，未見孕囊回聲；②子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕處可見孕囊或混合性包塊，周邊血流信號豐富；③孕囊或包塊與前壁下段漿膜層之間肌層菲薄。OzkanS等[8]提出磁共振（MRI）對軟組織的對比度及分辨率高，可更加清楚的顯示孕囊與瘢痕組織、膀胱等的關(guān)系，具有一定的應(yīng)用價值，但其檢查所需時間長，費用高，在臨床中一般不作為首選，僅在經(jīng)陰道超聲診斷不明確時建議患者進一步檢查。宮腔鏡檢查對CSP的診斷也有一定幫助，但在操作過程中，有引起大出血的風(fēng)險，故應(yīng)慎用。

結(jié)合剖宮產(chǎn)史、停經(jīng)史、臨床表現(xiàn)、血β-HCG及超聲等輔助檢查，可基本診斷CSP，做到早診斷、早治療，盡可能的避免子宮破裂、大出血等的發(fā)生。

三.CSP的治療

目前CSP的治療方法有多種，各有優(yōu)缺點，但最終治療目的都是殺滅胚胎、清除妊娠病灶、減少出血量，盡量保障女性生育功能及生命安全。

1.保守治療

藥物保守治療適用于生命體征平穩(wěn)，無明顯下腹痛、陰道流血少，孕周<8周，且孕囊與膀胱之間的肌肉、瘢痕組織厚度>2mm，排除子宮破裂等的內(nèi)生型CSP。目前，常用的治療藥物有甲氨蝶呤（Methotrexate，MTX）、氟尿嘧啶、米非司酮及天花粉等，其中MTX[9]是一種抗葉酸類抗腫瘤藥，通過對二氫葉酸還原酶的抑制而干擾DNA合成，阻礙滋養(yǎng)細(xì)胞分裂增殖，使胚胎停止發(fā)育而死亡，療效較確切，是目前CSP治療的首選用藥，主要有全身用藥、局部用藥、全身與局部聯(lián)合用藥三種方案。

當(dāng)CSP患者血清β-HCG<5000IU/L時，可選擇全身用藥，單次肌肉或靜脈注射MTX（50mg/m2），損傷較小。但Timor-Tritsch等[10]提出因孕囊被周邊肌層、瘢痕組織包繞，單用MTX肌肉注射，其內(nèi)藥物劑量低于注射量50mg/m2，療效可能欠佳。若患者血清β-HCG>6000IU/L，建議在超聲引導(dǎo)下孕囊內(nèi)注射MTX（50mg/m2），孕囊內(nèi)可獲得較高的藥物濃度，對胚胎有更強的殺滅能力，對全身的副反應(yīng)可能更小。Cok等[11]在經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下為18例患者行局部孕囊內(nèi)注射MTX，術(shù)后隨訪有11例患者完全治愈，表明治療效果較明顯。曾玲等[12]對比了30例分別用MTX局部用藥與全身用藥治療的患者，結(jié)果也表明局部用藥的效果優(yōu)于全身給藥。而Moschos等[13]提出，MTX全身用藥與局部用藥相結(jié)合，療效較單一用藥好。

藥物保守治療的缺點為住院時間長，妊娠組織吸收及血β-HCG下降緩慢，若胚胎未被殺滅繼續(xù)發(fā)育，將耽誤最佳治療時機，不能完全避免藥物治療后出現(xiàn)大出血甚至需子宮切除的可能[14]。

2.子宮動脈栓塞術(shù)+清宮術(shù)

近年來，隨著子宮動脈栓塞術(shù)（uterine artery embolization， UAE）的快速發(fā)展，已被初步應(yīng)用于CSP的治療。

最初UAE是用于搶救急性子宮大出血的CSP患者，能迅速有效的止血[17]。但妊娠組織徹底被吸收需要幾個月甚至1年，單純使用子宮動脈栓塞術(shù)，栓塞藥物若采用明膠海綿，其在2-3周左右被人體吸收，有限的時間內(nèi)孕囊若未完全壞死，血管再通或側(cè)支動脈形成會導(dǎo)致治療效果差；栓塞藥物若采用聚乙烯醇，其不被人體吸收，長期栓塞子宮動脈，療效好，但可能影響子宮、卵巢的功能[18]。

國內(nèi)外醫(yī)務(wù)工作者進一步將子宮動脈栓塞術(shù)與MTX、清宮術(shù)聯(lián)合用于治療CSP，張建平等學(xué)者[19]對比了此種方法與常規(guī)MTX+清宮術(shù)治療CSP的療效，結(jié)果表示UAE術(shù)后患者血β-HCG下降更快，清宮術(shù)中出血量更少。子宮動脈栓塞術(shù)是將MTX直接灌注于孕囊周邊，局部血藥濃度高，殺胚能力更強，降低了清宮時大出血的風(fēng)險，且保留了女性的子宮、卵巢。但介入手術(shù)對醫(yī)生的操作水平要求高，且有放射性，費用較昂貴。

3.腹腔鏡或開腹手術(shù)

腹腔鏡手術(shù)可用于病情較穩(wěn)定，但有穿透前壁漿膜層風(fēng)險的外生型切口妊娠，術(shù)中將妊娠組織沿邊緣切除，再縫合子宮，一般出血較少，保留了患者的生育功能，但不能完全排除術(shù)中大出血的風(fēng)險，需做好隨時轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的準(zhǔn)備。

開腹手術(shù)一般用于胎盤植入明顯或子宮破裂大出血等情況的緊急搶救，可選擇妊娠病灶切除+子宮修補術(shù)，但若病灶周邊血管怒張，止血困難時，甚至需行子宮切除術(shù)以保證生命安全，此種方法創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)所需時間長。

4.HIFU治療

高強度聚焦超聲（high intensity focused ultrasound，HIFU）因其非侵入性、創(chuàng)傷小等優(yōu)點，已在子宮肌瘤、肝癌等多個領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用[20-21]。近2年來，人們嘗試將HIFU運用于治療CSP，原理是將體外低能量超聲波聚焦到孕囊周邊組織，利用超聲的熱效應(yīng)、機械效應(yīng)等，使胚胎及絨毛組織凝固性壞死，減少孕囊和周邊組織的血液供應(yīng)，使其缺血壞死，從切口自動脫落排出體外或為術(shù)后行清宮術(shù)創(chuàng)造良好條件。

肖菊花等[22]單獨應(yīng)用HIFU治療了20例切口妊娠患者，術(shù)后第4周隨訪時患者血β-HCG測值較術(shù)前明顯下降，經(jīng)陰道彩超示有14例患者妊娠病灶完全消失，初步驗證了其有效性。而方春云等[23]則對比了藥物、子宮動脈栓塞術(shù)及HIFU三種不同方法治療CSP的療效，發(fā)現(xiàn)HIFU聯(lián)合清宮術(shù)的患者陰道出血量最少，安全性較高，考慮原因為HIFU治療后胚胎、絨毛組織缺血壞死，與肌層及瘢痕組織的粘連減少，降低了清宮手術(shù)的難度及大出血的風(fēng)險。

HIFU治療子宮切口妊娠尚無嚴(yán)重并發(fā)癥等的報道，初步展示了其有效性及安全性，但目前開展時間短，樣本量較少，還需更多的臨床試驗來為其提供指導(dǎo)。

四.總結(jié)

綜上，子宮切口妊娠因其嚴(yán)重而危險的并發(fā)癥，已引起人們的高度重視，目前的治療方法也是多種多樣，各有利弊，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)患者的生命體征、停經(jīng)天數(shù)、臨床癥狀及孕囊與膀胱間的組織厚度等因素來綜合分析，實施個體化的治療方案，盡最大可能保證患者的生育功能及生命安全。同時，應(yīng)該從根本上預(yù)防CSP的發(fā)生，醫(yī)生積極尋找病因，提高縫合等手術(shù)操作水平，患者應(yīng)做好避孕措施，降低人流、剖宮產(chǎn)等的發(fā)生率。

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