原發(fā)性胃淋巴瘤手術(shù)患者臨床服務(wù)項(xiàng)目認(rèn)證營(yíng)養(yǎng)支持模式的應(yīng)用

馮梅 楊利華 費(fèi)國(guó)猛

(鄂東醫(yī)療集團(tuán)黃石市中心醫(yī)院，湖北 黃石 435003)

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原發(fā)性胃淋巴瘤手術(shù)患者臨床服務(wù)項(xiàng)目認(rèn)證營(yíng)養(yǎng)支持模式的應(yīng)用

馮梅 楊利華 費(fèi)國(guó)猛

(鄂東醫(yī)療集團(tuán)黃石市中心醫(yī)院，湖北 黃石 435003)

目的 研究建立JCI標(biāo)準(zhǔn)下臨床服務(wù)項(xiàng)目認(rèn)證(CCPC)營(yíng)養(yǎng)管理模式，對(duì)原發(fā)性胃淋巴瘤(PCL)手術(shù)患者提供營(yíng)養(yǎng)支持。方法 根據(jù)JCI標(biāo)準(zhǔn)下CCPC服務(wù)項(xiàng)目建立營(yíng)養(yǎng)管理模式，設(shè)計(jì)流程。通過(guò)醫(yī)生、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、患者、患者家屬共同來(lái)打造一個(gè)立體緯度的健康理念和行為習(xí)慣。為納入CCPC服務(wù)的患者,提供個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)保健服務(wù)，并進(jìn)行干預(yù)和支持。結(jié)果 各時(shí)段患者營(yíng)養(yǎng)管理效果評(píng)價(jià)指標(biāo)、蛋白質(zhì)分解量測(cè)定分值比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 JCI標(biāo)準(zhǔn)下CCPC營(yíng)養(yǎng)管理服務(wù)模式的應(yīng)用,能改善原發(fā)性胃淋巴瘤患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，為康復(fù)打下基礎(chǔ)，值得推廣。

原發(fā)性胃淋巴瘤； 臨床服務(wù)項(xiàng)目認(rèn)證； 營(yíng)養(yǎng)支持

Primary gastric lymphoma; Clinical care program certification; Nutritional support

手術(shù)是治療原發(fā)性胃淋巴瘤(PCL)的重要手段。由于外科技術(shù)的不斷發(fā)展，病人的營(yíng)養(yǎng)、能量及其他營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需要和補(bǔ)充問(wèn)題日益突出[1]。手術(shù)對(duì)機(jī)體是一種嚴(yán)重創(chuàng)傷,干擾患者正常生理及心理狀態(tài)，代謝紊亂和營(yíng)養(yǎng)不良都會(huì)影響機(jī)體的正常功能，加重疾病，延緩康復(fù)，甚至導(dǎo)致病人死亡。了解病人的代謝特點(diǎn)，合理運(yùn)用各種符合生理特點(diǎn)、副作用小的營(yíng)養(yǎng)支持治療，可以挽救許多危重病人的生命，對(duì)胃淋巴瘤手術(shù)患者術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持效果更具有優(yōu)勢(shì)[2]。JCI標(biāo)準(zhǔn)下臨床服務(wù)項(xiàng)目認(rèn)證(Clinical care program certification,CCPC)的營(yíng)養(yǎng)管理具有延續(xù)性，能進(jìn)一步提升營(yíng)養(yǎng)管理的效果。對(duì)單一疾病的臨床醫(yī)療項(xiàng)目提供標(biāo)準(zhǔn)，樹(shù)立高質(zhì)量服務(wù)的評(píng)價(jià)標(biāo)桿。CCPC營(yíng)養(yǎng)管理服務(wù)模式作為安全質(zhì)量體系認(rèn)證的?？普J(rèn)證項(xiàng)目，應(yīng)充分發(fā)揮專業(yè)營(yíng)養(yǎng)師的主導(dǎo)作用，全程介入患者的營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，完成與護(hù)理工作的有機(jī)配合。我們?cè)谂R床上為原發(fā)性胃淋巴瘤手術(shù)患者提供CCPC營(yíng)養(yǎng)支持管理，為患者的康復(fù)和后期治療打下了良好的基礎(chǔ)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2014年1月-2015年12月收治62例原發(fā)性胃淋巴瘤患者,其中，男45例,女17例,年齡31～67歲,平均(47.2±6.5)歲。胃內(nèi)鏡檢查：病變位于胃竇43例，胃體19例。CT檢查報(bào)告34例有胃壁的規(guī)則或不規(guī)則增厚，厚度為9～45 mm，17例侵犯胃腔周徑的1/2；11例胃漿膜模糊。臨床分期：按Ann Arbor分期，I期19例，II～I(xiàn)II期35例，IV期8例。依據(jù)PCL的診斷結(jié)果,確診為I期MALT淋巴瘤，HP檢查陽(yáng)性，行清除HP治療。胃癌根治術(shù)27例；姑息性切除35例，同時(shí)行胃空腸吻合，解除幽門梗阻，作為研究對(duì)象。

1．2 方法 根據(jù)JCI標(biāo)準(zhǔn)下CCPC,建立營(yíng)養(yǎng)干預(yù)模式，設(shè)計(jì)流程。通過(guò)醫(yī)生、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、患者及患者家屬共同來(lái)打造一個(gè)立體緯度的健康理念和行為習(xí)慣。

1.2.1 CCPC營(yíng)養(yǎng)管理模式的構(gòu)建 JCI標(biāo)準(zhǔn)下CCPC是評(píng)估并向患者提供醫(yī)療服務(wù)?？婆R床項(xiàng)目的一項(xiàng)國(guó)際認(rèn)證。CCPC認(rèn)證包括評(píng)估疾病的管理，醫(yī)院提供的臨床服務(wù)項(xiàng)目，家庭護(hù)理和長(zhǎng)期護(hù)理?；颊邚娜朐洪_(kāi)始，營(yíng)養(yǎng)師就需要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，要求醫(yī)護(hù)人員為每一位納入CCPC的患者,根據(jù)其情況提供個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)保健服務(wù)或干預(yù)和支持。營(yíng)養(yǎng)管理流程，見(jiàn)圖1。

圖1 原發(fā)性胃淋巴瘤手術(shù)患者營(yíng)養(yǎng)管理流程

1.2.2 CCPC營(yíng)養(yǎng)管理模式運(yùn)行程序

1.2.2.1 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 原發(fā)性胃淋巴瘤手術(shù)患者由于長(zhǎng)期機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)引起的高分解、高代謝狀態(tài)，加重營(yíng)養(yǎng)不良程度，機(jī)體出現(xiàn)負(fù)氮平衡，導(dǎo)致組織修復(fù)、抗感染等能力下降[5]?；颊呷朐汉笥勺o(hù)理人員進(jìn)行初步營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，邀請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)師48 h內(nèi)會(huì)診，對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)估。手術(shù)治療方式會(huì)導(dǎo)致患者身體出現(xiàn)較大缺損,造成嚴(yán)重的心理創(chuàng)傷,患者出現(xiàn)焦慮、恐懼等不良心理狀態(tài),影響手術(shù)效果。出院時(shí)對(duì)患者再次進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，出院后對(duì)患者及家屬進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，納入家庭護(hù)理模式。

1.2.2.2 營(yíng)養(yǎng)管理護(hù)理計(jì)劃 術(shù)后患者的體征會(huì)出現(xiàn)較大的變化，以及后期放化療過(guò)程所帶來(lái)的不良反應(yīng),對(duì)患者心理產(chǎn)生嚴(yán)重的負(fù)面影響,影響術(shù)后生活質(zhì)量。求生的心理通過(guò)大腦邊緣系統(tǒng)傳輸?shù)阶月缮窠?jīng)中樞-腦下垂體,使免疫活動(dòng)增強(qiáng),異常細(xì)胞減少[6]。由營(yíng)養(yǎng)師制定專業(yè)的營(yíng)養(yǎng)支持方案，與護(hù)理人員共同制定個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)支持方案，按照醫(yī)囑執(zhí)行實(shí)施腸內(nèi)/腸外營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃，對(duì)患者實(shí)施飲食指導(dǎo)并進(jìn)行實(shí)時(shí)記錄。圍手術(shù)期給患者提供具有高蛋白、高熱量、多維生素的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，糾正營(yíng)養(yǎng)不足，提高免疫力。

1.2.3 隨訪干預(yù) 根據(jù)CCPC服務(wù)模式建立營(yíng)養(yǎng)管理，達(dá)到遠(yuǎn)期營(yíng)養(yǎng)管理效果。治療出院后電話隨訪實(shí)施全程延續(xù)護(hù)理指導(dǎo)：包括增加住院期間的營(yíng)養(yǎng)教育、發(fā)放營(yíng)養(yǎng)處方和化療不良反應(yīng)等應(yīng)對(duì)措施[7]。通過(guò)醫(yī)生、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、患者及患者家屬共同打造一個(gè)立體緯度的健康理念和行為習(xí)慣。原發(fā)性胃淋巴瘤手術(shù)患者存在明顯的免疫功能低下，在患者營(yíng)養(yǎng)狀況恢復(fù)過(guò)程中，免疫功能均能不同程度地恢復(fù)到一定水平，不同細(xì)胞因子及免疫球蛋白的恢復(fù)速度存在差異，恢復(fù)患者理想的各項(xiàng)生理指標(biāo)，需要一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，因此取得患者本人及家屬的理解與長(zhǎng)期的配合，使患者保持在營(yíng)養(yǎng)平衡狀態(tài)非常重要。在患者接受治療的不同時(shí)段，檢測(cè)免疫功能指標(biāo)，對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)估。李麗娟等[8]探討King互動(dòng)達(dá)標(biāo)理論在患者護(hù)理中的應(yīng)用效果，認(rèn)為互動(dòng)達(dá)標(biāo)理論有利于患者更全面地掌握健康知識(shí)，提高治療效果。理解患者的抑郁情緒，幫助他們重新自我評(píng)估，使其依從性增加，引導(dǎo)合理表達(dá)心理狀態(tài)，改善進(jìn)食行為。階段性評(píng)估患者的健康狀態(tài)，針對(duì)性、階段性地運(yùn)用認(rèn)知行為、情感等心理干預(yù)，使患者釋放精神負(fù)擔(dān)，按照營(yíng)養(yǎng)干預(yù)指導(dǎo)，改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，從而使體質(zhì)量指數(shù)增加，有助于患者的康復(fù)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 采用營(yíng)養(yǎng)綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)，進(jìn)行白細(xì)胞計(jì)數(shù)、蛋白質(zhì)分解量的測(cè)定，在入院時(shí)、出院時(shí)、出院3個(gè)月3個(gè)不同時(shí)段，測(cè)定尿中三甲基組氨酸含量，血清白蛋白(Serum Albumin,ALB)、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平(Serums Ferritin,SF)，體質(zhì)量，體質(zhì)量指數(shù)(Body mass index，BMI)[3]對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)估。血清白蛋白(ALB)正常值>35 g/L；轉(zhuǎn)鐵蛋白水平(SF)正常值為2.5～2.0 g/L; 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)為0.7～5.3×109/L[1]；體質(zhì)量指數(shù)正常值18.5～25.0 kg/m2[4]。

2 結(jié)果

2．1 各時(shí)段患者營(yíng)養(yǎng)管理效果評(píng)價(jià)指標(biāo) 見(jiàn)表1。

表1 各時(shí)段患者營(yíng)養(yǎng)管理效果評(píng)價(jià)指標(biāo)比較

2．2 各時(shí)段患者蛋白質(zhì)分解量測(cè)定分值比較 見(jiàn)表2。

表2 各時(shí)段患者蛋白質(zhì)分解量測(cè)定分值比較

3 討論

原發(fā)性胃淋巴瘤病程長(zhǎng)，臨床癥狀復(fù)雜，手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，致使機(jī)體代謝發(fā)生一系列變化，能量代謝增高及蛋白質(zhì)、脂肪分解加速，水、電解質(zhì)紊亂，在抗利尿激素及醛固酮作用下，造成水鈉潴留。創(chuàng)傷后由于肌肉組織、脂肪組織分解加速，致使體質(zhì)量明顯下降。患者不論手術(shù)前后還是化療前后均應(yīng)有充足睡眠[9]，以保證較好的體力應(yīng)對(duì)應(yīng)激反應(yīng)。

外科營(yíng)養(yǎng)學(xué)是在現(xiàn)代外科學(xué)基礎(chǔ)上，為適應(yīng)現(xiàn)代外科的需要而發(fā)展起來(lái)的一個(gè)分支[1]。對(duì)于術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良的患者，通過(guò)腸內(nèi)途徑或腸外補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)情況進(jìn)行改善。盡可能為患者提供色香味俱全的飲食，以高蛋白、易消化食物為主，提升患者抵抗能力。劉博[10]認(rèn)為：術(shù)后采取腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)聯(lián)合早期(EN)治療有積極作用。說(shuō)明合理的營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)患者術(shù)后的恢復(fù)具有重要意義。

綜上所述，建立CCPC營(yíng)養(yǎng)管理模式，充分發(fā)揮專業(yè)營(yíng)養(yǎng)師的主導(dǎo)作用，全程介入病人的營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，完成與護(hù)理工作的有機(jī)配合，對(duì)手術(shù)患者提供營(yíng)養(yǎng)支持，為患者的康復(fù)和后期治療打下了良好的基礎(chǔ)。研究結(jié)果顯示：各時(shí)段患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)、蛋白質(zhì)分解量測(cè)定分值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。CCPC營(yíng)養(yǎng)管理模式的應(yīng)用,能改善原發(fā)性胃淋巴瘤患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，為康復(fù)打下基礎(chǔ)，值得推廣。

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馮梅(1979-)，女，湖北，本科，主管護(hù)師， 從事臨床護(hù)理工作

楊利華，E-mail：2369431468@qq.com

R473.6，R735.2

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.11.015

2017-03-11)