護(hù)理人員的前饋控制對(duì)血液標(biāo)本質(zhì)量的影響

陳玉蓮

(湖北省枝江市人民醫(yī)院護(hù)理部,湖北 枝江 443200)

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護(hù)理人員的前饋控制對(duì)血液標(biāo)本質(zhì)量的影響

陳玉蓮

(湖北省枝江市人民醫(yī)院護(hù)理部,湖北 枝江 443200)

目的 探討護(hù)理人員的前饋控制對(duì)血液標(biāo)本質(zhì)量的影響，提高血液檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性，為臨床醫(yī)生提供可靠的診斷依據(jù)。方法 將我院骨外科2016年1-2月的住院患者隨機(jī)分成干預(yù)組和對(duì)照組，各230例，分別由干預(yù)組的護(hù)士與對(duì)照組的護(hù)士進(jìn)行血液標(biāo)本的采集，干預(yù)組實(shí)施前饋控制，對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，對(duì)兩組患者的血標(biāo)本質(zhì)量進(jìn)行比較。結(jié)果 對(duì)照組的血液標(biāo)本質(zhì)量的合格數(shù)215例(合格率為93.5%)，不合格數(shù)15例，其中,標(biāo)本凝固5例，標(biāo)本溶血4例，標(biāo)本脂血3例,標(biāo)本采集量不足3例。干預(yù)組血液標(biāo)本質(zhì)量的合格數(shù)225例(合格率為98%)，不合格數(shù)5例，其中標(biāo)本凝固2例，標(biāo)本溶血1例，標(biāo)本脂血1例,標(biāo)本采集量不足1例。兩組標(biāo)本合格率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 向患者講解、指導(dǎo)采血前的準(zhǔn)備工作及注意事項(xiàng)，規(guī)范護(hù)理人員的操作技能，及時(shí)送檢是血液標(biāo)本分析前的重要質(zhì)量保證。

前饋控制； 血液標(biāo)本； 質(zhì)量控制； 護(hù)理

Feed forward control; Blood specimen; Quality control； Nursing

隨著臨床醫(yī)學(xué)和循證醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)疾病的診斷和治療越來(lái)越依賴(lài)實(shí)驗(yàn)室檢查,而檢驗(yàn)質(zhì)量是實(shí)驗(yàn)室的生命線(xiàn),檢驗(yàn)分析前的標(biāo)本質(zhì)量控制是檢驗(yàn)質(zhì)量管理的首要環(huán)節(jié)，正確規(guī)范采集血液標(biāo)本并及時(shí)送檢，是檢驗(yàn)質(zhì)量得到保證的前提和基礎(chǔ)，檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確與否對(duì)臨床的診斷和治療有著直接影響[1]。對(duì)于住院患者來(lái)說(shuō),從標(biāo)本采集、送檢到檢驗(yàn)分析前的質(zhì)量保證,護(hù)理人員起著承前啟后的橋梁作用。為使檢驗(yàn)結(jié)果有效地服務(wù)于臨床,護(hù)理人員應(yīng)掌握采集標(biāo)本的常識(shí)及注意事項(xiàng),采取相應(yīng)的干預(yù)措施，規(guī)范護(hù)理操作技能并及時(shí)送檢，使標(biāo)本的采集按分析前質(zhì)量控制的要求進(jìn)行,為分析中、分析后的質(zhì)量控制奠定基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年2月骨外科住院采血患者230例，設(shè)為干預(yù)組；2016年1月骨外科住院采血患者230例，設(shè)為對(duì)照組，兩組患者性別、年齡、文化程度、住院次數(shù)等資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較 例

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理方法，只接受一般行為指導(dǎo)或是觀(guān)看病房?jī)?nèi)張貼的相關(guān)檢驗(yàn)的溫馨提示。

1.2.2 干預(yù)組 在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上采取了前饋控制護(hù)理干預(yù)措施，干預(yù)內(nèi)容包括患者的準(zhǔn)備，加大宣教力度，使其掌握采血前的注意事項(xiàng)；護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)標(biāo)本采集管理方法，規(guī)范操作規(guī)程，由專(zhuān)人及時(shí)送至檢驗(yàn)科，確保標(biāo)本的質(zhì)量。

1.2.2.1 加大宣教力度 為確保標(biāo)本的質(zhì)量，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)血液檢驗(yàn)項(xiàng)目，口頭和書(shū)面分別指導(dǎo)患者檢查前的注意事項(xiàng)。(1)一般實(shí)驗(yàn)檢查均需空腹采集,首先要向患者交待禁食水的時(shí)間，了解患者禁食和服藥情況,有文獻(xiàn)[2]報(bào)道,一次標(biāo)準(zhǔn)餐后三酰甘油增加50% ,天門(mén)冬氨酸轉(zhuǎn)移酶增加20%,膽紅素?zé)o機(jī)磷和糖增加15% ,丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶和鉀增加10%,尿酸總蛋白、白蛋白、尿素、鈣和膽固醇增加 5% 左右,高脂肪餐飲會(huì)使三酰甘油大幅度升高,高蛋白飲食會(huì)使氨、尿酸和尿素升高 。一些藥物對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果也有明顯影響,如維生素AD使膽固醇升高,硝酸甘油可使三酰甘油升高,乙醇(飲酒) 有助于食物中脂肪溶解吸收造成三酰甘油一次性升高,所以采血前3 d內(nèi)不能飲酒,否則血脂檢查沒(méi)有意義。此外,臨床治療中靜脈滴注10%葡萄糖后,2 h內(nèi)任何時(shí)間采血,所檢測(cè)的血糖均不能代表空腹血糖[3]。因此,飲食、藥物、輸液等均可導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)結(jié)果的異常升高,掌握和了解采血時(shí)間,對(duì)患者進(jìn)行宣教，使其配合,是確保檢驗(yàn)質(zhì)量的重要因素。(2)血液采集前，應(yīng)囑患者避免跑步、騎自行車(chē)、爬樓等劇烈運(yùn)動(dòng)，劇烈運(yùn)動(dòng)可使人體處于應(yīng)激狀態(tài)，可使白細(xì)胞、血紅蛋白、腎上腺素、糖皮質(zhì)激素、胰島素濃度發(fā)生變化[4]。為了減少運(yùn)動(dòng)對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的影響，一般主張清晨取血，住院患者可在起床前采血?；熁颊咭笤诨熐安杉瘶?biāo)本，以保證檢測(cè)結(jié)果準(zhǔn)確。(3)選擇合適的采血姿勢(shì)。坐位、立位與臥位相比，靜脈滲透壓增加，正常人直立時(shí)血漿總量比例減少12%左右，血液中體積大于4 nm的成分不能通過(guò)血管壁轉(zhuǎn)移到間質(zhì)中去，使其血漿含量升高5%～15%，站立時(shí)將影響體液在血管內(nèi)外的分布，血中轉(zhuǎn)氨酶、總蛋白、白蛋白、血脂等明顯升高。若站立超過(guò)5 min,三酰甘油將升高5%，15 min時(shí)升高16%，所以抽血時(shí)應(yīng)讓病人采取坐位或臥位的姿勢(shì)[5]。(4)選擇合適的采血時(shí)間，理想的采集血標(biāo)本的時(shí)間是早晨7∶00～8∶00，檢驗(yàn)科上午開(kāi)機(jī)時(shí)間為8∶00，如果護(hù)理人員早上采血時(shí)間過(guò)早，血標(biāo)本留置時(shí)間超過(guò)2 h，會(huì)嚴(yán)重影響檢驗(yàn)結(jié)果。血培養(yǎng)標(biāo)本應(yīng)在發(fā)熱初期或發(fā)熱高峰期采血。一般要求選擇在應(yīng)用抗生素治療前采血，對(duì)已用藥而不能終止的患者，也應(yīng)在下次用藥之前采血。復(fù)檢標(biāo)本采集時(shí)間應(yīng)盡量選擇上次檢查的同一時(shí)間進(jìn)行。

1.2.2.2 嚴(yán)格遵守靜脈采血操作規(guī)范，保證血液標(biāo)本的質(zhì)量 據(jù)資料[5]顯示，60%不合格標(biāo)本發(fā)生來(lái)源于臨床采集的標(biāo)本。因此我們要做到：(1)嚴(yán)格按照無(wú)菌技術(shù)操作，防止患者采血部位感染，保證一人一針一管，杜絕交叉感染。(2)止血帶束縛時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)過(guò)緊，止血帶壓迫超過(guò)1 min，可使局部血含氧量降低，可致乳酸增高，pH降低，血漿蛋白增加，因此靜脈采血時(shí)應(yīng)盡量縮短止血帶壓迫時(shí)間，止血帶壓迫時(shí)間最好不超過(guò)30 s。(3)禁止拍打手臂或反復(fù)握拳屈肘及反復(fù)穿刺等，否則會(huì)使血鉀上升0.8 mmol/L。(4)避免在輸液側(cè)的手臂采集血標(biāo)本；輸液不僅使血液稀釋?zhuān)視?huì)干擾對(duì)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，特別是血糖和電解質(zhì)。輸入碳水化合物、氨基酸、蛋白質(zhì)或電解質(zhì)的患者在1 h后采血；輸入脂肪乳劑的患者應(yīng)在8 h后采血。(5)采集多管血液標(biāo)本時(shí)應(yīng)注意正確的采血順序，CLSI推薦的采血順序依次是：先注入血培養(yǎng)瓶，然后再注入抗凝管，最后注入非抗凝管，在沒(méi)有血培養(yǎng)瓶的情況下，首先是藍(lán)頭管，其次是紅(黃)頭管、綠頭管，紫頭管和灰頭管[6];采入抗凝管中的血液標(biāo)本應(yīng)將試管上下輕輕搖晃2次，使抗凝劑與血液充分混勻，保持全血狀態(tài)。(6)采血后沿著試管壁緩慢注入試管,切勿用力注入,緩慢搖動(dòng)試管使血液與抗凝劑充分混勻，切勿搖擺劇烈，致使紅細(xì)胞破壞發(fā)生溶血。(7)采血量要準(zhǔn)確，用于血常規(guī)和血藥濃度項(xiàng)目的檢查，抽取的血量為2 mL；用于生化項(xiàng)目的檢查抽取的血量為2 mL;用于免疫系統(tǒng)項(xiàng)目的檢查抽取的血量為5 mL；用于血沉項(xiàng)目的檢查抽取的血量為1.6 mL。特殊情況如休克、昏迷患者及嬰幼兒等血液量不足者，須經(jīng)醫(yī)生同意，檢驗(yàn)報(bào)告中應(yīng)注明。

1.2.2.3 規(guī)范送檢血標(biāo)本 (1)標(biāo)本采集后及時(shí)送至實(shí)驗(yàn)室檢查，時(shí)間最好不超過(guò)2 h，否則會(huì)影響結(jié)果。血沉應(yīng)于2 h內(nèi)測(cè)定完畢，否則血沉減慢。心肌損傷標(biāo)志物檢驗(yàn)要求總時(shí)間小于1 h。血?dú)夥治?、?xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本等應(yīng)該在30 min內(nèi)測(cè)定。血糖測(cè)定應(yīng)于30 min內(nèi)送檢，因?yàn)椴裳笫覝胤胖?，由于糖酵解作用，每小時(shí)可降低0.05 mmol/L,夏季采血后血糖將以每小時(shí)7%～10%的速度分解，標(biāo)本留置時(shí)間過(guò)久易影響血糖的檢驗(yàn)結(jié)果[7]。(2)護(hù)理人員在運(yùn)送標(biāo)本過(guò)程中的注意事項(xiàng)：嚴(yán)防標(biāo)本受直射光照射，減少標(biāo)本的光化學(xué)反應(yīng)(如在陽(yáng)光直射下血中膽紅素會(huì)分解)；血?dú)夥治龅臉?biāo)本，應(yīng)嚴(yán)密封閉防止接觸空氣；需送到院外檢驗(yàn)的血標(biāo)本，應(yīng)先分離出血清或血漿，保存4～10 ℃條件下，以免細(xì)胞成分發(fā)生改變影響結(jié)果[8]。如果不能及時(shí)送檢或分析，必須采取保存措施，常用冷藏方法(2～8 ℃保存)保存時(shí)間12 h以?xún)?nèi)。運(yùn)送標(biāo)本應(yīng)由護(hù)理人員專(zhuān)人負(fù)責(zé)，不能委托病人或病人家屬送標(biāo)本，以免不必要的標(biāo)本破損和溶血等情況。(3)嚴(yán)格標(biāo)本交接手續(xù)并作記錄。護(hù)理人員將血標(biāo)本送至檢驗(yàn)科后，與接收人員進(jìn)行標(biāo)本的交接,查看標(biāo)本是否符合規(guī)定的要求,直到檢驗(yàn)人員核對(duì)無(wú)誤后方可離開(kāi)，減少標(biāo)本丟失、損壞時(shí)人為地復(fù)制或補(bǔ)充標(biāo)本，以虛假的標(biāo)本影響檢驗(yàn)標(biāo)本的真實(shí)性。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 血液標(biāo)本合格率。影響血液標(biāo)本質(zhì)量的因素：(1)血液標(biāo)本的凝固：大的血凝塊肉眼可見(jiàn)，比較小的血凝塊肉眼無(wú)法觀(guān)察，但是在上機(jī)操作時(shí)會(huì)堵塞機(jī)器造成操作失敗無(wú)法出檢驗(yàn)結(jié)果。(2)血液標(biāo)本的溶血：主要原因是試管不潔、過(guò)度震蕩或搖晃、采血過(guò)快以及采血時(shí)進(jìn)入了空氣等其他因素[9-10]，導(dǎo)致紅細(xì)胞破裂，血紅蛋白逸出以致出現(xiàn)血漿變成紅色。(3)血液標(biāo)本的脂血：血標(biāo)本靜置或是離心后上層的血清呈渾濁狀，主要原因是患者未空腹、抽血前幾天進(jìn)食含脂類(lèi)高的食物或是自身血脂高造成的。(4)血液標(biāo)本采集量不足。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0軟件包進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者血液標(biāo)本質(zhì)量的比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者血液標(biāo)本質(zhì)量的比較 例

注：對(duì)照組不合格標(biāo)本15例(其中凝固5例，溶血4例，脂血3例，采血量不足3例)；干預(yù)組不合格標(biāo)本6例(其中凝固2例，溶血2例，脂血1例，采血量不足1例)。

3 討論

檢驗(yàn)結(jié)果的分析在臨床診斷中承擔(dān)著至關(guān)重要的作用，臨床進(jìn)行診斷和治療的信息離不開(kāi)血液標(biāo)本的分析。為保證檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性及可靠性，護(hù)理人員采取相應(yīng)的干預(yù)措施后使血液標(biāo)本的合格率由以前的93.5%上升到98%，為臨床醫(yī)生的診斷和治療提供了及時(shí)可靠而真實(shí)的依據(jù)。

內(nèi)容全面的健康宣教保證了采血前的質(zhì)量控制，如飲食、休息、藥物、運(yùn)動(dòng)等方面的指導(dǎo)，為保證采集高質(zhì)量的血標(biāo)本做好了前期的準(zhǔn)備工作。

護(hù)理人員的規(guī)范操作和及時(shí)送檢，是保證血標(biāo)本準(zhǔn)確性的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。要求護(hù)理人員在采集血標(biāo)本時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作，正確進(jìn)行止血帶的束縛，禁止避免拍打手臂，避免在輸液側(cè)的手臂抽血，采集的血量要準(zhǔn)確，采集后及時(shí)由專(zhuān)人送檢，并做好與檢驗(yàn)科工作人員的交接，保證了血標(biāo)本在采集過(guò)程中和送檢環(huán)節(jié)的質(zhì)量。

綜上所述，為確保血液標(biāo)本的質(zhì)量，保證檢驗(yàn)結(jié)果的真實(shí)性和可信性,做好血液標(biāo)本質(zhì)量的前饋控制工作是十分重要的。這就要求護(hù)理人員要掌握采集血標(biāo)本的知識(shí)，對(duì)患者實(shí)施全面系統(tǒng)的整體護(hù)理，這樣不僅使標(biāo)本在檢驗(yàn)前有了質(zhì)量的保證，而且降低了由于檢驗(yàn)結(jié)果的不真實(shí)性增加臨床誤診率和漏診率，避免增加患者各種負(fù)擔(dān)，同時(shí)也為檢驗(yàn)科的全程質(zhì)量控制打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

[1] 軒動(dòng)霞，吳存香.影響血液標(biāo)本采集質(zhì)量的因素分析及控制措施[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2011(3)：613-614.

[2] 叢玉隆,張海鵬,任珍群.血液學(xué)檢驗(yàn)分析前質(zhì)量控制的重要因素-標(biāo)本的采取及控制[J].中華醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)雜志,1998,21(1):52-55.

[3] 壽曉琳,周小娟,張楚.靜脈滴注葡萄糖液狀態(tài)下外周血糖濃度的監(jiān)測(cè)與分析[J].中華護(hù)理雜志,1999,33(8):474-475.

[4] 尚紅，王毓三，申子瑜.全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2015:1006.

[5] 熊宇.消化科不合格檢驗(yàn)標(biāo)本產(chǎn)生的原因分析及護(hù)理管理對(duì)策[J].護(hù)理管理雜志，2006,6(2)：37-38.

[6] 尚紅，王毓三，申子瑜.全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2015:1008.

[7] 朱媛媛.加強(qiáng)醫(yī)院臨床科室與實(shí)驗(yàn)室之間信息交流，保證分析前質(zhì)量[J].臨床檢驗(yàn)及實(shí)驗(yàn)室設(shè)備，2007,9(2)：41-42.

[8] 田桂芹,斯國(guó)梅,黎淑君，等.檢驗(yàn)標(biāo)本不合格的常見(jiàn)原因分析及護(hù)理對(duì)策[J].試驗(yàn)與檢驗(yàn)醫(yī)學(xué),2011,29(2)：153-154.

[9] 鐘紅艷.溶血現(xiàn)象對(duì)臨床生化檢驗(yàn)項(xiàng)目的影響分析[J].中國(guó)中醫(yī)藥咨詢(xún)，2011,3(13)：88.

[10]韓會(huì)敏.溶血對(duì)生化檢驗(yàn)準(zhǔn)確性影響及應(yīng)對(duì)措施分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2014,9(31)：120-121.

陳玉蓮(1972-),女,湖北，本科,副主任護(hù)師,從事臨床護(hù)理及護(hù)理管理工作

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10.16821/j.cnki.hsjx.2017.11.009

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