快速康復(fù)理念在胰十二指腸切除術(shù)中應(yīng)用的有效性及安全性評(píng)價(jià)

黃敏 羅艷麗

(四川大學(xué)華西醫(yī)院肝臟外科護(hù)士,四川 成都 610041)

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快速康復(fù)理念在胰十二指腸切除術(shù)中應(yīng)用的有效性及安全性評(píng)價(jià)

黃敏 羅艷麗

(四川大學(xué)華西醫(yī)院肝臟外科護(hù)士,四川 成都 610041)

目的 探討快速康復(fù)理念在胰十二指腸切除術(shù)中應(yīng)用的安全性及有效性。方法 在PubMed，Web of Science,Cochrane Library,中國(guó)知網(wǎng)等全文數(shù)據(jù)庫(kù)檢索“快速康復(fù)”與“胰十二指腸切除術(shù)”相關(guān)研究，最終納入7篇研究進(jìn)行定量分析。結(jié)果 快速康復(fù)組患者手術(shù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P<0.05)，術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間、初次排氣時(shí)間、住院時(shí)間、總費(fèi)用均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，快速康復(fù)組與對(duì)照組術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 快速康復(fù)能加速胰十二指腸切除患者術(shù)后的恢復(fù)，且不增加術(shù)后并發(fā)癥。

快速康復(fù)； 胰十二指腸切除術(shù)； 術(shù)后恢復(fù)； 并發(fā)癥; 護(hù)理

胰十二指腸切除術(shù)是腹部外科常規(guī)手術(shù)中難度最高,并發(fā)癥發(fā)生率及圍術(shù)期死亡率最高的術(shù)式,隨著外科技術(shù)及器械的日益發(fā)展,目前胰十二指腸切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率仍在30%～60%[1]，降低圍術(shù)期死亡及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生不僅依賴外科技術(shù)的進(jìn)步,圍術(shù)期護(hù)理也至關(guān)重要?？焖倏祻?fù)理念最早于上世紀(jì)90年代用于冠脈搭橋術(shù)。 2001年,Henrik Kehlet 教授給快速康復(fù)明確了定義[2]: 以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，將麻醉、術(shù)式、疼痛控制、營(yíng)養(yǎng)支持、術(shù)后康復(fù)、護(hù)理等加以優(yōu)化、組合達(dá)到降低應(yīng)激反應(yīng)、減少術(shù)后并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間、促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)等目的的一門(mén)新興學(xué)科?？焖倏祻?fù)理念目前在我國(guó)主要應(yīng)用在結(jié)直腸外科中,在腹腔鏡肝膽手術(shù)中的應(yīng)用最近也有報(bào)道[3-4]。然而,鑒于胰十二指腸切除術(shù)離斷的范圍較廣,吻合口較多,絕大多數(shù)外科醫(yī)生對(duì)于快速康復(fù)在胰十二指腸切除術(shù)中的應(yīng)用持保守態(tài)度。2012年,歐洲學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)將快速康復(fù)在胰十二指腸切除術(shù)中的應(yīng)用歸納為27條具體意見(jiàn)以指導(dǎo)臨床實(shí)踐[5]。近年來(lái),陸續(xù)有快速康復(fù)應(yīng)用于胰十二指腸切除術(shù)的報(bào)道,筆者旨在通過(guò)對(duì)上述研究的綜合，進(jìn)而評(píng)價(jià)快速康復(fù)應(yīng)用于胰十二指腸切除術(shù)的安全性及有效性。

1 方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 以“快速康復(fù)”或“加速康復(fù)” AND “胰十二指腸切除術(shù)”或 “Whipple”為關(guān)鍵詞在PubMed，Web of Science,Cochrane Library,中國(guó)知網(wǎng)等全文數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行檢索。文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間限制在2012-2016年，語(yǔ)言限制為中文或英文研究。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)研究類(lèi)型為隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)(RCT)或病例對(duì)照研究(CCT)。(2)研究對(duì)象：接受胰十二指腸切除術(shù)的良惡性腫瘤患者。(3)干預(yù)措施：實(shí)驗(yàn)組接受快速康復(fù)護(hù)理(Fast track surgery,FTS)，對(duì)照組接受傳統(tǒng)圍術(shù)期護(hù)理。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)研究樣本小于10。(2)綜述、評(píng)述、會(huì)議紀(jì)要、單一隊(duì)列等非對(duì)照研究。(3)同一中心或同一作者重復(fù)發(fā)表的研究。(4)無(wú)完整研究數(shù)據(jù)的研究。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量 病例對(duì)照研究采用Newcastle-Ottawa scale (NOS量表)進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)分大于6視為高質(zhì)量研究[6]；隨機(jī)對(duì)照研究以Cochrane Handbook提供的風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)[7]，每條標(biāo)準(zhǔn)以“是(低度偏倚)”，“否(高度偏倚)”，“不清楚(缺乏相關(guān)信息或不能確定)”進(jìn)行評(píng)價(jià)，RCT質(zhì)量等級(jí)分為：A級(jí)，B級(jí)，C級(jí)。文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

1.5 數(shù)據(jù)提取 兩位研究者根據(jù)已設(shè)計(jì)好的數(shù)據(jù)，提取表格獨(dú)立提取數(shù)據(jù)，如遇爭(zhēng)議處向第三位研究者咨詢。提取的數(shù)據(jù)包括：研究類(lèi)型、樣本量、中位年齡等基本特征，手術(shù)時(shí)間、失血量、住院時(shí)間、總費(fèi)用、術(shù)后并發(fā)癥率等研究終點(diǎn)指標(biāo)。研究終點(diǎn)指標(biāo)：(1)術(shù)中情況：手術(shù)時(shí)間，失血量。(2)術(shù)后恢復(fù)情況：術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間，術(shù)后初次排氣時(shí)間，住院時(shí)間，總費(fèi)用 。(3)安全性評(píng)價(jià)：嚴(yán)重不良事件發(fā)生率，定義為Clavein分級(jí)III級(jí)及以上的術(shù)后并發(fā)癥[15]。

2 結(jié)果

文獻(xiàn)檢索結(jié)果：初檢共獲得103篇文獻(xiàn)，按納入排除標(biāo)準(zhǔn)篩選后最終納入7篇研究，其中中文研究4篇[8-10,14]，英文研究3篇[11-13]，共774例患者，實(shí)驗(yàn)組469例，對(duì)照組305例。具體見(jiàn)文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖1。納入研究基線資料見(jiàn)表2。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

表2 納入研究基線資料 例

術(shù)中情況比較：4篇研究[9-12]提到了手術(shù)時(shí)間這一指標(biāo)，異質(zhì)性檢驗(yàn)提示4項(xiàng)研究間存在明顯異質(zhì)性(I2=95%,P<0.1),隨機(jī)效應(yīng)模型合并后顯示，F(xiàn)TS組和對(duì)照組手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(WMD=-24.71,；95%CI：-67.18，17.77；P=0.25)，見(jiàn)圖2a)。4篇研究[9-12]提供了術(shù)中失血量相關(guān)數(shù)據(jù)，異質(zhì)性檢驗(yàn)提示4項(xiàng)研究在這一結(jié)局指標(biāo)中無(wú)明顯異質(zhì)性(I2=0%，P>0.1)，固定效應(yīng)模型合并后顯示，F(xiàn)TS組術(shù)中失血量明顯少于對(duì)照組(WMD=-41.98；95%CI：-43.77，-40.20；P<0.05)，見(jiàn)圖2b)。

圖2 術(shù)中情況比較

術(shù)后恢復(fù)情況比較：2篇研究[8，14]提及了術(shù)后腸功能恢復(fù)，研究間無(wú)明顯異質(zhì)性(I2=0%，P>0.1)，固定效應(yīng)模型合并后顯示，F(xiàn)TS組患者術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間明顯早于對(duì)照組(WMD=-1.07；95%CI：-1.50，-0.64；P<0.05),見(jiàn)圖3a)。3項(xiàng)研究[9-10,12]提及了術(shù)后初次排氣時(shí)間，研究間異質(zhì)性明顯(I2=99%，P<0.1)，隨機(jī)效應(yīng)模型合并后提示，F(xiàn)TS組患者術(shù)后初次排氣明顯早于對(duì)照組(WMD=-1.87；95%CI：-3.64，-0.09；P<0.05)， 見(jiàn)圖3b)。7項(xiàng)研究都提及了住院時(shí)間這一指標(biāo)，研究間存在明顯異質(zhì)性(I2=79%，P<0.1)，隨機(jī)效應(yīng)模型合并后提示，F(xiàn)TS組患者住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組(WMD=-3.66；95%CI：-4.52，-2.79；P<0.05),見(jiàn)圖3c)，漏斗圖顯示該指標(biāo)無(wú)明顯發(fā)表偏倚,見(jiàn)圖4。3項(xiàng)研究[8,10,14]報(bào)告了總費(fèi)用這一指標(biāo)，研究間存在明顯異質(zhì)性(I2=84%，P<0.1)，隨機(jī)效應(yīng)模型合并后顯示FTS組患者住院總費(fèi)用明顯少于對(duì)照組(WMD=-1.67；95%CI：-2.93，-0.41；P<0.05),見(jiàn)圖3d)。

圖3 術(shù)后恢復(fù)情況比較

圖4 7項(xiàng)研究住院時(shí)間發(fā)表偏倚評(píng)估

術(shù)后并發(fā)癥比較：4項(xiàng)研究[8,11-13]提及了嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率，研究間無(wú)明顯異質(zhì)性(I2=49%，P>0.1)，固定效應(yīng)模型合并后顯示，F(xiàn)TS組與對(duì)照組在嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率上無(wú)明顯差異(RR=1.03；95%CI：0.51，2.10；P>0.05)，見(jiàn)圖5。

圖5 術(shù)后并發(fā)癥比較

3 討論

本研究顯示：快速康復(fù)理念用于胰十二指腸切除術(shù)患者后，能明顯加快術(shù)后腸功能恢復(fù)，縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用，且不增加嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率。雷秋成、楊銳等[16-17]證實(shí)，快速康復(fù)用于腹腔鏡肝切除術(shù)能顯著加快患者術(shù)后腸功能恢復(fù)，縮短住院時(shí)間，減少并發(fā)癥的發(fā)生，加速患者康復(fù)，本研究結(jié)果與上述兩項(xiàng)研究有一定的一致性。同時(shí)，本研究證實(shí)快速康復(fù)組患者術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率與傳統(tǒng)護(hù)理模式組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明快速康復(fù)應(yīng)用于胰十二指腸切除術(shù)也是相對(duì)安全的。

在本研究中，進(jìn)行幾個(gè)研究終點(diǎn)指標(biāo)效應(yīng)合并時(shí)，納入的研究間存在明顯異質(zhì)性，這會(huì)降低研究結(jié)果的可信度。例如手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥等指標(biāo)，不同中心不同外科醫(yī)生操作，在很大程度上會(huì)影響手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短，手術(shù)量大，經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生操作，在一定程度上可以縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。至于住院時(shí)間及住院費(fèi)用方面，上述兩項(xiàng)指標(biāo)都受地域、醫(yī)學(xué)理念、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的影響，我國(guó)不同地域的醫(yī)療中心收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)也存在差異，這也可能導(dǎo)致納入存在研究間異質(zhì)性。

本研究也存在一定的局限性和不足：納入的研究質(zhì)量不高，納入的7篇研究中，只有1篇RCT，這在一定程度上影響了研究結(jié)果的可信度，增加了選擇偏倚及回憶偏倚；納入研究所采用的快速康復(fù)措施可能不完全相同，存在實(shí)施偏倚；部分結(jié)局指標(biāo)納入的研究較少，樣本量不足，這也限制了研究結(jié)論的可信度。

綜上所述，快速康復(fù)應(yīng)用于胰十二指腸切除術(shù)能加速患者康復(fù)，且相對(duì)安全。然而，快速康復(fù)應(yīng)用于胰十二指腸切除術(shù)仍存在許多爭(zhēng)議，快速康復(fù)的某些理念與臨床實(shí)際操作不一致，甚至完全相悖，主要體現(xiàn)在引流管是否安置及拔除時(shí)機(jī)的掌握上；早期出院與再入院的發(fā)生上；快速康復(fù)所要求的微創(chuàng)與我國(guó)現(xiàn)階段醫(yī)療水平及醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)的不同步上。因此，合理利用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，根據(jù)我國(guó)國(guó)情有選擇地在臨床上應(yīng)用快速康復(fù)理念才是明智之舉。

[1] 孫備,宋增福,姜洪池.快速康復(fù)在胰腺外科中應(yīng)用的現(xiàn)狀與爭(zhēng)論[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2011，30(10)：897-901.

[2] 趙子涵,李國(guó)宏.胰腺癌患者圍術(shù)期快速康復(fù)外科干預(yù)進(jìn)展[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2015(9)：30-33.

[3] Sanchez-Perez B,Aranda-Narvaez J M,Suarez-Munoz M A,et al.Fast-track program in laparoscopic liver surgery: Theory or fact [J].World J Gastrointest Surg,2012,4(11):246-50.

[4] 白雪莉,李國(guó)剛,梁廷波.術(shù)后加速康復(fù)理念在肝膽胰外科手術(shù)應(yīng)用現(xiàn)狀及策略[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2015，34(4)：360-363.

[5] Lassen K,Coolsen M M,Slim K,et al.Guidelines for perioperative care for pancreaticoduodenectomy: Enhanced recovery after surgery society recommendations[J].Clin Nutr,2012,31(6):817-30.

[6] Athanasiou T,Al-Ruzzeh S,Kumar P,et al.Off-pump myocardial revascularization is associated with less incidence of stroke in elderly patients[J].Ann Thorac Surg,2004,77(2):745-53.

[7] Fan B,Zhou X,Wei Z,et al.Cannulated screw fixation and plate fixation for displaced intra-articular calcaneus fracture: A meta-analysis of randomized controlled trials[J].Int J Surg,2016,34:64-72.

[8] 馬路,折占飛,楊秀峰,等.快速康復(fù)外科理念在胰十二指腸切除術(shù)30例分析[J].中華普外科手術(shù)學(xué)雜志(電子版),2015(4):256-258.

[9] 王敏,曹文學(xué),張燦.快速康復(fù)外科理念在胰十二指腸切除術(shù)圍術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2015,24:217-218.

[10] 魏楊輝,黃耀,張衛(wèi)星,等.快速康復(fù)外科理念在胰十二指腸切除術(shù)圍手術(shù)期管理中的價(jià)值[J].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版),2015(9):1549-1553.

[11] Pillai S A,Palaniappan R,Pichaimuthu A,et al.Feasibility of implementing fast-track surgery in pancreaticoduodenectomy with pancreaticogastrostomy for reconstruction--a prospective cohort study with historical control[J].Int J Surg，2014,12(19):1005-1009.

[12] Braga M,Pecorelli N,Ariotti R,et al.Enhanced recovery after surgery pathway in patients undergoing pancreaticoduodenectomy[J].World J Surg,2014,38(11):2960-2966.

[13] Coolsen M M,van Dam R M,Chigharoe A,et al.Improving outcome after pancreaticoduodenectomy: experiences with implementing an enhanced recovery after surgery program[J].Dig Surg,2014,31(3):177-184.

[14] 劉媛,譚錦風(fēng),付小艷,等.快速康復(fù)外科理念在胰十二指腸切除術(shù)圍術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2016,13(18):63-64.

[15] Telli O,Ozcan C,Hamidi N,et al.Preoperative risk factors predicting complication rates of augmentation cystoplasty using the modified clavien classification system in pediatric population[J].Urology，2016,97:166-171.

[16] 雷秋成,王新穎,鄭華珍,等.加速康復(fù)外科在腹腔鏡肝切除術(shù)應(yīng)用安全性與有效性的Meta分析[J].中國(guó)普通外科雜志，2014,23(7):946-952.

[17] 楊銳,陳楊旸,唐俊明,等.快速康復(fù)外科在腹腔鏡下肝切除術(shù)的安全性和有效性的Meta分析[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2016,16:2729-2733.

Evaluation of the efficacy and safety of rapid rehabilitation idea during pancreaticoduodenectomy

Huang Min Luo Yanli

(Department of Liver Surgery, West China Hospital of Sichuan University, Chengdu Sichuan 610041)

Objective To investigate the safety and efficiency of fast track surgery (FTS) in pancreaticoduodenectomy (PD).Methods “Fast track surgery” or “enhanced recovery after surgery” and “pancreaticoduodenectomy” were used as key words to search in PubMed，Web of Science, and Cochrane Library. Seven studies were enrolled for qualitative analysis.Results Operation duration in FTS group was significantly lower than that that of the control group(P<0.05). Bowel mobilization, passage of first flatus, length of hospital stay and total fees in FTS group was significantly lower than that of the control group(P<0.05). The incidence of severe adverse events in FTS group and control group was not significantly different(P>0.05).Conclusion Fast track surgery can promote the recovery of patients receiving pancreaticoduodenectomy, and not increase the incidence of postoperative complications.

Fast track surgery; Pancreaticoduodenectomy; Post-operative recovery; Complications; Nursing

黃敏(1985-),女,四川，本科，護(hù)師，從事外科臨床護(hù)理工作

羅艷麗，E-mail：15208207079@163.com

R473.6,R657.5,R656.6+4

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.11.007

2017-04-11)