出院計(jì)劃在青年急性心肌梗死患者中應(yīng)用的效果研究

孫紅俠 沈瑩 張學(xué)萍 朱達(dá)霞 陳麗娜 夏藎潔

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬徐州中心醫(yī)院心內(nèi)科CCU ,江蘇 南京 221009)

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出院計(jì)劃在青年急性心肌梗死患者中應(yīng)用的效果研究

孫紅俠 沈瑩 張學(xué)萍 朱達(dá)霞 陳麗娜 夏藎潔

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬徐州中心醫(yī)院心內(nèi)科CCU ,江蘇 南京 221009)

目的 探討出院計(jì)劃在青年急性心肌梗死(AMI)患者中應(yīng)用的效果。方法 將120例青年AMI患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各60例。對(duì)照組給予心內(nèi)科常規(guī)護(hù)理，定期隨訪；觀察組在此基礎(chǔ)上實(shí)施出院計(jì)劃干預(yù)，時(shí)間為12個(gè)月。比較兩組患者的自我管理行為得分、一般指標(biāo)、生活質(zhì)量評(píng)分及急性心臟事件發(fā)生率。結(jié)果 兩組患者的自我管理行為得分、一般指標(biāo)比較，觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者的MIDAS總分及各維度得分比較，觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。急性心臟事件發(fā)生率的比較，觀察組為3.33%，對(duì)照組為15.25%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.885、5.039，P<0.05)。結(jié)論 對(duì)青年AMI患者實(shí)施出院計(jì)劃，能夠提高患者的自我管理行為，積極控制高危因素，提高生活質(zhì)量，減少急性心臟事件的發(fā)生。

出院計(jì)劃； 青年； 急性心肌梗死； 生活質(zhì)量； 護(hù)理

出院計(jì)劃是通過(guò)醫(yī)院內(nèi)多學(xué)科專業(yè)人員組成的團(tuán)隊(duì)，與患者及其家屬共同協(xié)商，幫助患者提高疾病自我管理水平、提升家庭對(duì)患者的照護(hù)能力，使患者安全的從醫(yī)院轉(zhuǎn)移到家庭后能得到完整的、持續(xù)性的照顧，以達(dá)到最佳健康狀況，從而提高生活質(zhì)量[1-3]。青年急性心肌梗死(Acute myocardial infarction，AMI)是指45歲以下的心肌梗死，據(jù)報(bào)道，45歲以下AMI占所有AMI的9.7%～11.7%[4]。近年來(lái)，青年人AMI的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，嚴(yán)重威脅了青年人的健康[5]。青年人在家庭、工作、生活中占據(jù)著重要地位，一旦患病，會(huì)給家庭、社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。由于生活閱歷及對(duì)待疾病的看法不同，青年AMI患者常情緒不穩(wěn)定，缺乏自我防護(hù)及護(hù)理能力，不能按時(shí)服藥、定期復(fù)查，治療依從性差，從而導(dǎo)致遠(yuǎn)期生活質(zhì)量下降。因此，對(duì)青年AMI患者實(shí)施連續(xù)護(hù)理尤為重要。目前，實(shí)施出院計(jì)劃已被認(rèn)為是保證連續(xù)護(hù)理的基礎(chǔ)[6]。筆者將出院計(jì)劃應(yīng)用于青年AMI患者，建立青年AMI患者出院計(jì)劃護(hù)理方案，取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月-2015年6月在我院心內(nèi)科CCU住院的青年AMI患者120例。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將入選患者分為觀察組和對(duì)照組各60例，觀察組中男58例，女2例，平均年齡(38.72±4.35)歲；對(duì)照組中男59例，女1例，平均年齡(39.68±3.58)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合WHO的AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)年齡<45歲，初次發(fā)病者。(3)出院后能定期接受門診及電話隨訪。(4)自愿參與并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不愿參加者。(2)不能定期參加門診及電話隨訪者。(3)惡性腫瘤或嚴(yán)重造血系統(tǒng)疾病者。(4)嚴(yán)重的肝腎功能不全者。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。獲患者及家屬的知情同意并簽署知情同意書。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者入院后，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的?？谱o(hù)士對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行資料收集，包括個(gè)人的一般資料、知識(shí)掌握情況、健康需求等。對(duì)照組按常規(guī)由醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行健康教育、疾病管理，主要內(nèi)容包括：AMI的相關(guān)知識(shí)、臨床表現(xiàn)、誘發(fā)因素、并發(fā)癥的預(yù)防及處理，冠心病二級(jí)預(yù)防等。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，實(shí)施出院計(jì)劃。具體方法：(1)成立青年AMI出院計(jì)劃小組，由1名高年資醫(yī)師、5名護(hù)士組成，明確小組成員職責(zé)，高年資醫(yī)師擔(dān)任學(xué)術(shù)顧問(wèn)，由組長(zhǎng)對(duì)小組成員進(jìn)行評(píng)估能力、溝通技巧、出院計(jì)劃的制定與實(shí)施等方面的教育培訓(xùn)。組長(zhǎng)負(fù)責(zé)每天檢查出院計(jì)劃中護(hù)理項(xiàng)目完成情況，協(xié)助小組護(hù)士解決實(shí)施中的問(wèn)題、困難，每周對(duì)出院計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)向患者及家屬介紹出院計(jì)劃的內(nèi)容及意義，取得病人配合，及時(shí)完成相關(guān)資料的收集，根據(jù)出院計(jì)劃評(píng)估結(jié)果，完成各項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)。出院前1 d整理患者出院計(jì)劃?rùn)n案并對(duì)實(shí)驗(yàn)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。(2)入院第3天，患者簽署知情同意書后，應(yīng)用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問(wèn)卷，對(duì)患者的一般情況、知識(shí)掌握情況、健康需求、行為生活方式、遵醫(yī)行為、心理狀態(tài)等方面進(jìn)行評(píng)估，制定出針對(duì)性的干預(yù)項(xiàng)目，主要包括3個(gè)方面：疾病認(rèn)知方面，包括疾病的誘因、治療、危險(xiǎn)因素；行為生活方式方面，包括飲食控制、體質(zhì)量控制、戒煙限酒、個(gè)體用藥、休息與活動(dòng)、性健康教育；心理及家庭支持方面，包括督促與鼓勵(lì)。(3)住院期間，向患者講解疾病相關(guān)知識(shí)及護(hù)理要點(diǎn)，采用簡(jiǎn)單易懂、圖文并茂的形式將相關(guān)知識(shí)制作成健康教育手冊(cè)，發(fā)放給患者，方便記憶，隨身攜帶。(4)住院5～6 d，再次與患者溝通，針對(duì)患者疑問(wèn)或不理解的內(nèi)容進(jìn)行面對(duì)面講解，評(píng)價(jià)患者和家屬對(duì)于必須的訓(xùn)練和教育是否掌握，進(jìn)行針對(duì)性的健康宣教。(5)出院前1 d，填寫出院需求評(píng)估表，評(píng)估患者的出院需求，主要包括出院后的護(hù)理需求、居住場(chǎng)所、生活環(huán)境、社會(huì)關(guān)系、家庭支持及可利用的資源等，完善出院計(jì)劃文檔相關(guān)內(nèi)容。(6)隨訪, 觀察組出院后每周1次電話隨訪，每次10～15 min，2周后每2周1次，6周后每月1次，持續(xù)至出院后1年，每次隨訪填寫隨訪登記本及出院隨訪追蹤評(píng)估表，內(nèi)容包括計(jì)劃性就醫(yī)、按時(shí)服藥、居家環(huán)境用物安排、主要運(yùn)動(dòng)方式、合理飲食、戒煙限酒、生活照顧模式、主要照顧者、照護(hù)問(wèn)題、衛(wèi)教與咨詢、再住院或非預(yù)期性就醫(yī)等，及時(shí)總結(jié)反饋。建立24 h咨詢熱線及患者QQ群，隨時(shí)解決患者的咨詢與疑問(wèn)，通過(guò)患者QQ群發(fā)放視頻或講課，每月1次，主要講解有關(guān)冠心病的危險(xiǎn)因素、飲食、活動(dòng)與休息、控制體質(zhì)量、保持心理平衡的重要性及方法與技巧等。每季度最后1 d召開座談會(huì)，為出院患者提供一對(duì)一健康指導(dǎo)。兩組患者出院后第1、2、3、6、9、12月進(jìn)行門診隨訪一次，復(fù)查生化指標(biāo)、心功能指標(biāo)、相關(guān)臨床指標(biāo)、記錄生活方式等，了解患者的自我管理行為、生活質(zhì)量，了解有無(wú)再發(fā)心臟事件，記錄管理檔案。

1.3 評(píng)價(jià)方法 (1)比較兩組患者的自我管理能力：運(yùn)用冠心病自我管理行為量表(Coronary artery disease self-management scale，CSMS)進(jìn)行評(píng)價(jià)，此量表為重慶醫(yī)科大學(xué)任洪艷[8]編制。共7個(gè)維度27個(gè)條目，包括日常生活管理、不良嗜好管理、癥狀管理、急救管理、疾病知識(shí)管理、情緒認(rèn)知管理、治療依從性管理。采用Likter 5級(jí)評(píng)分法，分?jǐn)?shù)越高，表明個(gè)體的自我管理行為越好。該量表內(nèi)容效度為0.91，Cronbach，s α系數(shù)0.913。(2)比較兩組患者的體質(zhì)量指數(shù)、血壓、血糖、低密度脂蛋白膽固醇等一般指標(biāo)。(3)比較兩組患者的生活質(zhì)量：采用王文茹等[8]翻譯的心肌梗死多維度量表(Myocardial infarction dimensional assessment scale，MIDAS)進(jìn)行生活質(zhì)量的評(píng)價(jià)。該量表共包括35個(gè)條目，分為7個(gè)亞量表，即軀體活動(dòng)、安全性、情緒反應(yīng)、依賴性、飲食、擔(dān)心用藥、藥物不良反應(yīng)。采用5級(jí)評(píng)分制(0～4)，0為從來(lái)不會(huì)、1為偶爾會(huì)、2為有時(shí)會(huì)、3為經(jīng)常會(huì)、4為總是會(huì)，總分為140分，得分越高說(shuō)明生活質(zhì)量越低。(4)比較兩組患者急性心臟事件(Acute cardiac events，ACE)發(fā)生率：ACE觀察內(nèi)容主要包括急性冠脈綜合征(ACS)、急性心力衰竭(AHF)、心律失常和心源性猝死(SCD)。出院6個(gè)月、12個(gè)月對(duì)兩組患者的自我管理行為、一般指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)，出院12個(gè)月進(jìn)行生活質(zhì)量、急性心臟事件(ACE)發(fā)生率評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 患者失訪率 觀察組共有60例患者完成研究，對(duì)照組有1例失訪，59例患者完成研究，失訪率為1.7%。兩組患者失訪率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.008，P>0.05)。

2.2 兩組患者出院不同時(shí)段的自我管理行為得分比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者出院不同時(shí)段自我管理行為得分比較 分

2.3 兩組患者出院不同時(shí)段的一般指標(biāo)比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者出院不同時(shí)段的一般指標(biāo)比較

注：1 mmHg=0.133 kPa。

2.4 兩組患者出院12個(gè)月生活質(zhì)量評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組患者出院12個(gè)月生活質(zhì)量得分比較 分

2.5 兩組患者出院12個(gè)月急性心臟事件發(fā)生率比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組患者出院12個(gè)月急性心臟事件發(fā)生率的比較

3 討論

AMI是冠心病的嚴(yán)重類型，近年來(lái)心肌梗死的患者日趨年輕化，病死率高達(dá)10%～13%[9]。隨著冠心病診療手段的不斷進(jìn)步，青年AMI患者的生活質(zhì)量有所提高，但是出院后患者仍需長(zhǎng)期堅(jiān)持服藥，而且面臨著疾病復(fù)發(fā)或者出現(xiàn)心肌梗死后的并發(fā)癥等一系列風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)治療及護(hù)理需求較高。有資料[10]顯示，出院后初期的AMI患者因?yàn)橛凶≡浩陂g獲得的相關(guān)疾病知識(shí)作為基礎(chǔ)，為鞏固其治療效果，大都能遵醫(yī)囑按時(shí)服藥并規(guī)范自己的生活方式，但隨著癥狀的改善、身體的進(jìn)一步康復(fù)、重新工作或經(jīng)濟(jì)原因等，大部分患者不能遵醫(yī)囑服藥，隨著出院時(shí)間的延長(zhǎng)，不遵醫(yī)行為及疾病相關(guān)的危險(xiǎn)因素逐漸增加。筆者通過(guò)分析青年AMI的現(xiàn)狀，對(duì)其實(shí)施出院計(jì)劃，可提高患者的自我管理行為，加強(qiáng)對(duì)疾病危險(xiǎn)因素的認(rèn)知，積極控制高危因素，改善生活質(zhì)量，減少急性心臟事件的發(fā)生，對(duì)改善青年AMI患者的預(yù)后有重要意義。

自我管理是指患者在衛(wèi)生保健人員的協(xié)助下，承擔(dān)一些預(yù)防性或治療性的衛(wèi)生保健活動(dòng)，是一種新型的慢性病管理模式[11]。本研究結(jié)果顯示，出院前兩組患者自我管理總分及各維度得分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，均處于較低水平，可能與患者初次發(fā)病、對(duì)相關(guān)知識(shí)不了解、對(duì)疾病不夠重視、文化程度、收入水平等有關(guān)[12]。通過(guò)對(duì)患者的一般情況、知識(shí)掌握情況、行為生活方式、健康需求、遵醫(yī)行為、心理等方面進(jìn)行評(píng)估，我們制定出針對(duì)性的干預(yù)項(xiàng)目，實(shí)施出院計(jì)劃。出院6個(gè)月，兩組患者的日常生活管理得分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能與出院后初期患者大都能改善不良生活方式且遵醫(yī)囑正確服藥有關(guān)。但是隨著時(shí)間的推移，患者逐漸淡忘護(hù)理人員的建議，出院12個(gè)月，兩組患者的日常生活管理、疾病醫(yī)學(xué)管理、情緒認(rèn)知管理得分比較，觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。本研究結(jié)果顯示：出院計(jì)劃模式能有效提高青年AMI患者的自我管理水平，與陳新等[13]研究結(jié)果一致。

青年AMI危險(xiǎn)因素和預(yù)后有其自身的特點(diǎn)[14]，男性可能是心血管疾病發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因子[15]。青年女性較少發(fā)生心肌梗死，主要原因可能與青年女性卵巢分泌的雌激素可通過(guò)誘導(dǎo)脂類代謝保護(hù)和穩(wěn)定血管內(nèi)皮功能，起到抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用有關(guān)[16]。本研究中，青年女性共3例，其中觀察組2例，對(duì)照組1例。青年AMI的危險(xiǎn)因素和促發(fā)因素是大量吸煙、酗酒、肥胖、熬夜、過(guò)度勞累、精神緊張等[17]。過(guò)早大量吸煙是冠心病的重要危險(xiǎn)因素之一[18-19]。其次，肥胖是青年患者的另一個(gè)重要危險(xiǎn)因素。已有眾多研究[20]提示肥胖是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。肥胖，尤其是中心性肥胖是代謝綜合征的發(fā)病基礎(chǔ)，多合并胰島素抵抗，其使高血壓、糖尿病、高脂血癥的發(fā)生率增加，從而促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展。青年人工作生活的快節(jié)奏、膳食不健康、缺乏運(yùn)動(dòng)、過(guò)度勞累、緊張、心理壓力過(guò)大均會(huì)引起血管內(nèi)膜收縮，從而引發(fā)心血管事件的發(fā)生，引起內(nèi)環(huán)境紊亂，促進(jìn)青年AMI的發(fā)生[21]。青年AMI相關(guān)的多個(gè)危險(xiǎn)因素相互作用，成倍增加了疾病的危險(xiǎn)。消除危險(xiǎn)因素可減少疾病發(fā)生的可能性。本研究結(jié)果顯示，兩組患者出院6個(gè)月、12個(gè)月體質(zhì)量指數(shù)、血壓、血糖、低密度脂蛋白、膽固醇等一般指標(biāo)比較，觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。提示出院計(jì)劃能使青年AMI患者提高對(duì)疾病危險(xiǎn)因素的認(rèn)知，積極控制高危因素。

青年AMI不但強(qiáng)調(diào)早期積極的再灌注治療，而且也要重視心肌梗死后的二級(jí)預(yù)防。通過(guò)電話隨訪及患者QQ群進(jìn)行隨訪干預(yù)，與患者保持及時(shí)、直接、快捷的聯(lián)系，對(duì)其進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)的宣傳教育，糾正及指導(dǎo)不良的生活方式，可縮短護(hù)患間的距離，融洽護(hù)患關(guān)系；同時(shí)在隨訪中起到監(jiān)督、提醒作用，提高患者的自我管理行為，使其重塑科學(xué)、健康的生活方式，有效地促進(jìn)二級(jí)預(yù)防措施的落實(shí)。本研究中觀察組患者M(jìn)IDAS總分、軀體活動(dòng)、安全性、依賴性、飲食、情緒、擔(dān)心用藥、藥物不良反應(yīng)評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。本研究結(jié)果顯示出院計(jì)劃能提高青年AMI患者的生活質(zhì)量。

急性心臟事件是導(dǎo)致AMI患者高住院率、高死亡率的主要原因。ACE主要包括急性冠脈綜合征(ACS)、急性心力衰竭(AHF)、心律失常和心源性猝死(SCD)。ACS包括ST抬高型心肌梗死(STEMI)和非ST段抬高急性冠脈綜合征(NSTE-ACS)，NSTE-ACS包括非ST抬高型心肌梗死(NSTEMI)和不穩(wěn)定型心絞痛(UA)。本研究?jī)山M患者出院12個(gè)月ACE發(fā)生率比較，觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。與閆薇等[23]的研究結(jié)果相似。

綜上所述：對(duì)青年AMI患者實(shí)施出院計(jì)劃可提高患者自我管理行為，加強(qiáng)對(duì)疾病危險(xiǎn)因素的認(rèn)知；采取健康的行為生活方式，提高生活質(zhì)量[25]，減少急性心臟事件的發(fā)生，對(duì)改善預(yù)后有重要意義。但本研究還存在分析的一般指標(biāo)、干預(yù)措施及隨訪項(xiàng)目的主觀、局限，均有待進(jìn)一步改進(jìn)。

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Study on the effect of discharge planning in young patients with acute myocardial infarction

Sun Hongxia, Shen Ying, Zhang Xueping, Zhu Daxia, Chen Lina, Xia Jinjie

(Department of Cardiology, Coronary Care Unit, Affiliated Xuzhou Central Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine, Nanjing Jiangsu 221009)

Objective To discuss the application effect of discharge planning in young patients with acute myocardial infarction(AMI).Methods Totally 120 patients with acute myocardial infarction were randomly divided into the control group(60 cases) and the observation group(60 eases). Patients in control group was given routine care and regular follow-up of department of cardiology. Patients in observation group was

discharge planning in addition. The intervention lasted 12 months. Self-management behavior，general indicators，quality of life and the rate of acute cardiac events between the two groups were compared.Results Self-management behavior and general indicators in the observation group were better than that of the control group. there was significant difference between the two groups(P<0.05). The life of quality and each dimension score of the observation group was lower than that of the control group. there was statistical significance(P<0.05). The rate of acute cardiac events of the observation group was 3.33%，while the control group was 15.25%. There was significant difference between the two groups(χ2=3.885, 5.039，P<0.05).Conclusions Discharge planning model can improve the self-management behavior for patients with acute myocardial infarction，and actively control the risk factors associated with disease，improve the quality of life and reduce the incidence of acute cardiac events.

Discharge planning; Young people; Acute myocardial infarction； Quality of life； Nursing

江蘇省徐州市社會(huì)發(fā)展科技項(xiàng)目(編號(hào)：KC14SH017)

孫紅俠(1982-)，女，江蘇徐州,本科，主管護(hù)師,從事心血管病的護(hù)理

張學(xué)萍，E-mail：154847999@qq.com

R473.54,R542.2+1

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.11.006

2017-02-11)