鼻內(nèi)鏡下鼻內(nèi)開窗術(shù)治療上頜骨囊腫的臨床觀察*

王英斌，吳虹，吳桂卿，楊文飛，鄧太海

（贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科，江西 贛州 341000）

鼻內(nèi)鏡下鼻內(nèi)開窗術(shù)治療上頜骨囊腫的臨床觀察*

王英斌，吳虹，吳桂卿，楊文飛，鄧太海

（贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科，江西 贛州 341000）

目的 探討鼻內(nèi)鏡下鼻內(nèi)開窗術(shù)治療上頜骨囊腫手術(shù)徑路及手術(shù)方法的可行性及臨床效果。方法 對(duì)15例上頜骨囊腫患者行鼻內(nèi)鏡下鼻內(nèi)開窗術(shù)。根據(jù)囊腫與上頜竇及鼻腔的位置關(guān)系，選擇在鼻底、下鼻道或淚前隱窩等處開窗，手術(shù)切除開窗處囊腫壁，必要時(shí)使囊腫與上頜竇融合為一個(gè)腔，保證囊腫腔與上頜竇、鼻腔引流通暢。結(jié)果 15例患者均一次手術(shù)成功，未出現(xiàn)并發(fā)癥。術(shù)后隨訪6～24個(gè)月，囊腫術(shù)腔均于術(shù)后2或3個(gè)月上皮化，囊腫腔引流通暢，囊腫無(wú)復(fù)發(fā)。結(jié)論 鼻內(nèi)鏡下鼻內(nèi)開窗術(shù)治療上頜骨囊腫簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全有效，且復(fù)發(fā)率低。

上頜骨囊腫；鼻內(nèi)鏡；開窗術(shù)

上頜骨囊腫是頜面部的一種常見的良性病變，由于發(fā)病早期患者多無(wú)自覺癥狀，就診時(shí)往往囊腔已較大，頜骨破壞較嚴(yán)重，導(dǎo)致面頰部和唇齦部隆起明顯，影響容貌。傳統(tǒng)的治療方法多采用經(jīng)口入路外科手術(shù)刮除，但有手術(shù)創(chuàng)傷大、易出現(xiàn)術(shù)后瘺等并發(fā)癥[1]、恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)和治療效果欠佳等諸多缺點(diǎn)[2]。近年來(lái)，開窗減壓術(shù)因療效好、能有效保存頷骨及鄰近重要組織結(jié)構(gòu)[3-5]等優(yōu)點(diǎn)而逐漸開展，但傳統(tǒng)經(jīng)口入路開窗減壓術(shù)仍有囊腔容易污染、影響進(jìn)食、對(duì)牙根有影響和需長(zhǎng)期戴囊腫塞等缺點(diǎn)，給日常生活帶來(lái)不便[6]。隨著近年鼻內(nèi)鏡外科技術(shù)的飛速發(fā)展，在鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻內(nèi)入路行開窗術(shù)成為了可能。自2011年以來(lái)，本科用鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻入路開窗術(shù)治療上頜骨囊腫，取得良好治療效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

統(tǒng)計(jì)2012年2月-2016年4月在本院耳鼻喉科住院的單側(cè)上頜骨囊腫病例15例。其中，男12例，女3例，年齡14～52歲，平均32歲。所有病例均有鼻旁面頰部無(wú)痛性隆起表現(xiàn)，部分患者同時(shí)伴有硬腭隆起或鼻塞癥狀。鼻內(nèi)鏡檢查見患側(cè)鼻底或外側(cè)壁前段較健側(cè)隆起?；颊呔Ｒ?guī)行鼻竇CT檢查，10例囊腫腔內(nèi)可見一個(gè)或多個(gè)牙根，但只有3例伴有輕度牙酸軟或牙痛癥狀。部分?jǐn)zX線牙全景片或細(xì)胞學(xué)穿刺檢查證實(shí)為囊腫，排除其他性質(zhì)的病變。

1.2 方法

所有患者均在鼻內(nèi)鏡下手術(shù)。其中，6例單純鼻底開窗者在局麻下手術(shù)，9例氣管插管全麻下手術(shù)。術(shù)前根據(jù)CT和鼻內(nèi)鏡檢查確定囊腫所處部位，選擇適宜的鼻內(nèi)手術(shù)徑路。術(shù)后患者自行用洗鼻器沖洗鼻腔，定期在鼻內(nèi)鏡下觀察和清理術(shù)腔，隨訪6～24個(gè)月。

1.2.1 鼻底開窗有6例囊腫位于或靠近鼻底者采用經(jīng)鼻內(nèi)鏡單純鼻底開窗術(shù)。鼻腔表面麻醉+切口浸潤(rùn)麻醉，開窗口要足夠大，直徑不小于1.0 cm，向前可達(dá)鼻前庭皮膚黏膜交界處，向后達(dá)鼻底囊腫后緣，向內(nèi)達(dá)鼻中隔，向外達(dá)下鼻道外側(cè)壁，以保證術(shù)后不會(huì)閉合。去除開窗口部位的囊腫壁，吸凈囊腔內(nèi)液體，對(duì)于牙根囊腫內(nèi)的牙不作特殊處理。鼻腔填塞膨脹海綿24 h后取出。

1.2.2 下鼻道開窗有7例囊腫突入上頜竇或侵及下鼻道外側(cè)壁者，采用鼻內(nèi)鏡下經(jīng)下鼻道入路行開窗術(shù)。于下鼻道隆起處以剝離子或穿刺錐刺入囊腔，咬除骨質(zhì)，擴(kuò)大開窗口，使開窗口直徑不小于1.0 cm，前后長(zhǎng)度盡量與相同方向囊腫的最大直徑相同，注意勿損傷鼻淚管，切除開窗口處囊壁，清除囊內(nèi)容物。術(shù)中據(jù)情況決定是否去除上頜竇與囊腫間的間隔，使上頜竇腔與囊腔形成一大術(shù)腔。

1.2.3 淚前隱窩開窗有2例上頜骨囊腫累及上頜竇前壁或前內(nèi)下、靠近淚前隱窩和齒槽隱窩者，于鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路行囊腫開窗術(shù)。沿下鼻甲前緣切開鼻腔外側(cè)壁黏骨膜并向后剝離，將下鼻甲前端附著根部剪斷后，向后剝離至鼻淚管開口處周圍。用電鉆或骨鑿去除淚前隱窩及部分上頜竇內(nèi)壁骨質(zhì)，顯露囊腫及上頜竇腔；做囊腫開窗，并去除上頜竇與囊腫間的間隔，使上頜竇腔與囊腔形成一大術(shù)腔，清理術(shù)腔并復(fù)位膜性鼻淚管、下鼻甲瓣，切口對(duì)位縫合，切開下鼻道外側(cè)壁黏膜做下鼻道上頜竇開窗，便于術(shù)后觀察和引流。

2 結(jié)果

15例患者切口均一期愈合，術(shù)后無(wú)口腔瘺形成，無(wú)上、下唇麻木，無(wú)面部畸形及肌肉運(yùn)動(dòng)障礙等并發(fā)癥。所有患者隨訪6～24個(gè)月，囊腫無(wú)復(fù)發(fā)，無(wú)鼻塞、流涕和頭痛等癥狀。鼻內(nèi)鏡檢查見鼻內(nèi)開窗口的囊壁殘緣與鼻腔黏膜自然愈合，開窗口均有不同程度的縮小，但無(wú)閉合病例，囊腔內(nèi)干凈，無(wú)結(jié)痂（圖1）。有2例患者術(shù)后1個(gè)月內(nèi)術(shù)腔有少量黏膿性分泌物積留（圖2），經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的自行鼻腔沖洗后消失。本組病例中囊腔內(nèi)見到牙根的患者術(shù)中均未對(duì)牙齒作特殊處理，無(wú)拔牙，對(duì)于考慮為牙源性囊腫的患者，建議到口腔科治療患牙，術(shù)后隨訪未發(fā)現(xiàn)手術(shù)后牙痛發(fā)生率增加。

圖1 典型上頜骨囊腫術(shù)前、術(shù)后CT及鼻內(nèi)鏡圖像Fig.1 Preoperative and postoperative CT and endoscopic image of the typical maxillary cyst

圖2 術(shù)后1個(gè)月鼻內(nèi)鏡所示Fig.2 Nasal endoscopy showed after the surgery 1 month

3 討論

上頜骨囊腫在臨床上并不少見，因發(fā)病較隱匿，早期無(wú)自覺癥狀，難以發(fā)現(xiàn)，隨著囊腫逐漸增大，促使骨質(zhì)向周邊膨脹并吸收，則會(huì)造成面部畸形，并出現(xiàn)牙痛、面頰部脹感等局部癥狀。多數(shù)患者診斷時(shí)，常已有嚴(yán)重的骨質(zhì)破壞。臨床上根據(jù)其病因來(lái)源的，上頜骨囊腫可為兩大類，一類為牙源性，如含牙囊腫和根尖囊腫；另一類為非牙源性，如面裂囊腫、鼻腭囊腫和鼻前庭囊腫等。其中牙源性囊腫多見[7]，因患者常有牙部不適，故常首診于口腔科。通過(guò)周健等[8]報(bào)道可知，口腔頜面外科治療上頜骨囊腫主要有以下幾種方法：①根管治療術(shù)，適用于小于1.0 cm的根尖囊腫，經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間的根管治療，囊腫有可能逐漸骨化、消失，也有囊腫繼續(xù)增大或復(fù)發(fā)的病例，則需要行手術(shù)治療；②刮除術(shù)，又稱刮治術(shù)，是以往治療上頜骨囊腫最根本的治療方法，一般從口內(nèi)作切口，鑿開骨質(zhì)，暴露囊腫，將囊腫完全刮除。為了徹底清除囊腫，充分顯露術(shù)野，手術(shù)切口往往需要做得很大，造成口內(nèi)較嚴(yán)重創(chuàng)傷。刮除囊腫后遺留的骨缺損是處理的一個(gè)難題，尤其是對(duì)于中大型上頜骨囊腫。骨缺損的處理好壞，直接決定了術(shù)后的愈合效果。針對(duì)刮除術(shù)后遺留的骨缺損，既往主要有藥物充填術(shù)、自體骨移植充填術(shù)、軟組織充填術(shù)[9]和骨替代材料充填術(shù)[10]等方法進(jìn)行修復(fù)，但有療效不佳、從身體其他部位取組織造成新的創(chuàng)傷或組織壞死、替代材料排出等缺點(diǎn)。刮除術(shù)還存在骨質(zhì)暴露多，多需拔除患牙，術(shù)后愈合時(shí)間較長(zhǎng)，明顯增加感染機(jī)會(huì)等諸多缺點(diǎn)。且手術(shù)復(fù)雜，創(chuàng)傷大，術(shù)后患者有較長(zhǎng)時(shí)間的痛苦。因囊壁難以刮除干凈，容易導(dǎo)致囊腫術(shù)后復(fù)發(fā)；③開窗術(shù)，在一些文獻(xiàn)中又稱為袋形術(shù)或減壓術(shù)。實(shí)際上，雖然袋形術(shù)和減壓術(shù)的治療機(jī)制基本相同，均是通過(guò)手術(shù)給囊腫造口，釋放囊液，減小囊內(nèi)外壓力差，促進(jìn)臨近骨質(zhì)修復(fù)改建，使囊腫逐漸縮??；但兩者在手術(shù)方法處理上有明顯區(qū)別。開窗術(shù)是手術(shù)去除一部分囊壁后，吸除囊液，將剩余囊壁創(chuàng)緣與切口處口腔黏膜縫合形成一較大的袋口，術(shù)后每天用生理鹽水沖洗囊袋。大型頜骨囊腫術(shù)后為防止袋口變窄，還須戴囊腫塞以保持囊腔的引流通暢。減壓術(shù)則是在囊腫骨質(zhì)薄弱處形成一小的造口，放置引流管保持造口通暢，利于引流[11-12]。經(jīng)口徑路開窗術(shù)或減壓術(shù)后，經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間的引流致囊腫縮小、周邊骨質(zhì)重建后，常需要行二期刮除術(shù)以求根治[13]。由于刮除術(shù)有諸多缺點(diǎn)，目前在口腔頜面外科已漸少用。開窗術(shù)由于操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小等原因而逐漸成為醫(yī)生和患者的首選[3-5]。

在鼻內(nèi)鏡廣泛使用以前，耳鼻咽喉科治療上頜骨囊腫基本上采用類似于刮除術(shù)的手術(shù)方式，對(duì)于靠近上頜竇的囊腫，則采用上頜竇根治術(shù)式，將刮除囊腫后遺留的術(shù)腔與上頜竇貫通。手術(shù)也有創(chuàng)傷較大、易感染形成口瘺和術(shù)后復(fù)發(fā)等缺點(diǎn)。隨著鼻內(nèi)鏡外科技術(shù)的發(fā)展，近年來(lái)不斷有耳鼻咽喉科醫(yī)生采用在鼻內(nèi)鏡下鼻內(nèi)開窗治療上頜骨囊腫的報(bào)道，取得了良好的效果。黃鳴真等[14]報(bào)告用鼻內(nèi)鏡下上頜骨囊腫開放術(shù)治療6例患者，手術(shù)自下鼻道開窗將囊腫開放引流，術(shù)后1或2個(gè)月術(shù)腔上皮化，未見囊腫復(fù)發(fā)。連岡[15]報(bào)告采用鼻內(nèi)鏡下單純鼻底開窗術(shù)治療牙源性上頜骨囊腫18例，鼻底開窗口大小約2.0 cm×1.0 cm，囊腫內(nèi)的牙根不做特殊處理，術(shù)后囑患者用洗鼻器鼻腔沖洗2周，開窗口無(wú)需特殊日常護(hù)理。術(shù)后隨訪2或3年，所有患者面部腫脹等癥狀均在1個(gè)月內(nèi)消失，未再?gòu)?fù)發(fā)，鼻底開窗口邊緣殘余的囊壁與鼻腔黏膜自然愈合，鼻底開窗口雖有不同程度的縮小，但均未閉合。術(shù)后也未發(fā)現(xiàn)牙痛發(fā)生率增高。王朝山等[16]在鼻內(nèi)鏡下行鼻底或下鼻道開窗治療大于3.5 cm的巨大上頜骨囊腫11例，平均8周左右均痊愈。SENO等[17]證實(shí)，鼻內(nèi)鏡下經(jīng)下鼻道開窗治療上頜骨囊腫，囊腫壁不需要全部去除，只要保持開窗口通暢，部分切除囊壁是足夠的，對(duì)術(shù)后囊腫的復(fù)發(fā)無(wú)影響，同時(shí)減小了手術(shù)難度。廖軍等[18]對(duì)13例上頜骨囊腫患者在鼻內(nèi)鏡下經(jīng)下鼻道開窗，不刮除其余囊壁，使囊腔與下鼻道、上頜竇相通呈雙通道引流狀態(tài)，術(shù)后定期沖洗、清理術(shù)腔，術(shù)腔1～3個(gè)月上皮化，6個(gè)月鼻面部畸形明顯改善，無(wú)復(fù)發(fā)病例。吳家森等[19]采用經(jīng)鼻內(nèi)鏡淚前隱窩入路開窗治療上頜骨囊腫16例，使囊腫與上頜竇融合為一個(gè)腔，常規(guī)于下鼻道開窗；15例患者術(shù)腔黏膜均于術(shù)后2或3個(gè)月上皮化，1例因開窗口小而閉合，于半年后再次行開窗術(shù)而痊愈。

本組15例患者中，6例自單純鼻底開窗，7例自下鼻道開窗，2例自淚前隱窩和下鼻道開窗；除6例單純鼻底開窗者未將囊腔與上頜竇融合外，其他9例患者均在開窗后將囊腫與上頜竇間隔去除，使囊腔與上頜竇融合為一腔，這樣可以通過(guò)開窗口和中鼻道上頜竇自然開口雙通道引流，避免了術(shù)后開窗口縮小閉合后可能引起的囊腫復(fù)發(fā)。對(duì)于開窗口的大小，本組經(jīng)驗(yàn)是開窗口左右徑雖受限于鼻腔寬度而無(wú)法過(guò)于開大，但也不應(yīng)小于1.0 cm，其前后徑則應(yīng)盡量與相同方向囊腫的最大直徑相同，這樣可以保證術(shù)后開窗口不因縮小或粘連而封閉。手術(shù)開窗引流后，釋放了囊腫內(nèi)流體靜力壓，平衡了囊腔內(nèi)外的壓力，囊壁骨吸收因素消除或減少，囊腫膨脹生長(zhǎng)的機(jī)械壓力下降，骨質(zhì)吸收減輕或停止；囊壁的纖維結(jié)締組織呈向心性收縮，在此收縮牽引作用下成骨細(xì)胞活動(dòng)生成修復(fù)性新骨。頜骨形態(tài)改建，囊腔逐漸縮小，外形得以恢復(fù)[20]。除壓力機(jī)制外，囊腔微環(huán)境的改變可引起囊腫細(xì)胞生物學(xué)行為改變，囊腫上皮發(fā)生適應(yīng)性轉(zhuǎn)化，生物性狀類似于黏膜上皮；而角化囊腫在開窗術(shù)后囊壁常增厚，由不全角化及正角化的細(xì)胞轉(zhuǎn)化為非角化的細(xì)胞[21-22]。這是開窗減壓術(shù)治療頜骨囊腫的機(jī)制。因術(shù)中保留的囊腫壁在未上皮化前仍有分泌黏液的功能，故有些患者術(shù)后一段時(shí)間會(huì)有術(shù)側(cè)鼻腔溢液的癥狀，尤其是術(shù)前囊腫合并感染的患者較為明顯。本組中觀察到2例患者術(shù)后出現(xiàn)反復(fù)鼻內(nèi)黏膿性分泌物溢出癥狀，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間鼻腔沖洗后癥狀消失。因此，只要患者開窗口保持通暢，鼻腔及術(shù)腔的空氣流通良好，加上鼻黏膜和上頜竇黏膜纖毛及黏液循環(huán)作用，輔以鼻腔沖洗，大部分患者均無(wú)鼻腔溢液感。

綜上所述，已有較多臨床研究顯示鼻內(nèi)鏡下通過(guò)鼻內(nèi)開窗袋形術(shù)治療上頜骨囊腫具有創(chuàng)傷小、不損傷牙齒、操作相對(duì)簡(jiǎn)單、術(shù)后無(wú)需特殊處理和安全等諸多優(yōu)點(diǎn)，且有良好治療效果。本組15例病例取得與這些臨床研究相同的效果。總結(jié)15例手術(shù)臨床經(jīng)驗(yàn)，術(shù)后保持開窗口通暢是保證療效的關(guān)鍵，而這又取決于術(shù)中開窗口部位、大小和手術(shù)入路等操作；術(shù)前應(yīng)通過(guò)CT或MRI檢查以明確囊腫性質(zhì)、囊腫與上頜竇及鼻腔結(jié)構(gòu)的位置關(guān)系等情況，制定個(gè)性化的鼻內(nèi)鏡下鼻內(nèi)開窗術(shù)的合理手術(shù)方案，而不應(yīng)局限于某一固定位置開窗。術(shù)中貫通囊腫腔與上頜竇，可以使囊腫腔有雙通道引流，促進(jìn)黏液的排出和囊壁的上皮化。術(shù)后鼻腔沖洗和定期鼻內(nèi)鏡隨訪也很重要。與經(jīng)口行開窗術(shù)相比，鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻內(nèi)開窗術(shù)因無(wú)需縫合袋口而更加簡(jiǎn)便，術(shù)后無(wú)需特殊處理，術(shù)后一般不影響鼻腔功能，一次手術(shù)即可痊愈，無(wú)需二次手術(shù)，復(fù)發(fā)率低，且能保留相關(guān)牙齒，損傷小，符合微創(chuàng)和功能性手術(shù)要求，建議作為治療上頜骨囊腫的首選方案。

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（曾文軍 編輯）

Clinical observation of maxillary cyst with endoscopic marsupialization in nasal*

Ying-bin Wang, Hong Wu, Gui-qing Wu, Wen-fei Yang, Tai-hai Deng

(Department of Otolaryngology Head and Neck Surgery, the First Affi liated Hospital of Gannan Medical University, Ganzhou, Jiangxi 341000, China)

Objective To explore the feasibility and evaluate its efficacy of transnasal marsupialization of maxillary cyst under nasal endoscope. Methods 15 cases of maxillary cyst were treated by endoscopic marsupialization in nasal. According to the situation of maxillary cysts, the fenestration of bottom nasal was opened in 6 cases, the fenestration of inferior nasal meatus was opened in 7 cases and inferior nasaI meatus was opened through the prelacrimal duct recess in 2 cases under the nasal endoscope. With partial removal of the cyst wall, the cyst and maxillary sinus was fused into a cavity if necessary. This ensured nasal drainage through the cyst cavity and nasal cavity or maxillary sinus. Results The operations of the 15 patients were success without complications. All patients were followed up for 6 to 24 months after operation. Operation cavity to complete epithelization in 2 to 3 months, the cyst cavity drained well with no recurrence. Conclusion Endoscopic marsupialization in nasal is a feasible alternative for management maxillary cyst. It makes the procedure simple, less traumatic, quick recovery, defi nite curative effect and low recurrence rate.

maxillary cyst; nasal endoscopy; marsupialization

R765.9

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.05.019

1007-1989（2017）05-0088-05

2016-11-06

江西省衛(wèi)生計(jì)生委科技計(jì)劃（No：20155431）

吳虹，E-mail：ent5542@sina.com；Tel：13507077249