膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)術(shù)后靜脈血栓形成危險(xiǎn)因素分析

藺超，劉濤，任強(qiáng)，李健

（濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)外科，山東 濱州 256603）

膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)術(shù)后靜脈血栓形成危險(xiǎn)因素分析

藺超，劉濤，任強(qiáng)，李健

（濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)外科，山東 濱州 256603）

目的 分析膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素。方法 回顧性分析該院2012年1月-2016年3月符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后形成靜脈血栓的患者29例，以術(shù)者、手術(shù)時(shí)間為匹配條件，按照1∶2配比，選取對(duì)照病例58例，對(duì)年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、吸煙與否、血脂是否異常、手術(shù)類型、止血帶應(yīng)用時(shí)間、麻醉方式、手術(shù)時(shí)間及Caprini評(píng)分進(jìn)行評(píng)估，分析膝關(guān)節(jié)手術(shù)術(shù)后靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素。結(jié)果 共有29名患者術(shù)后并發(fā)靜脈血栓（均為肌間靜脈血栓），總體靜脈血栓發(fā)生率為1.17%，經(jīng)過(guò)單因素分析、非條件Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)：年齡的OR^=1.09，95%CI（1.03，1.16）。Caprini評(píng)分的OR^=2.97，95%CI（1.39，6.32）。結(jié)論 該研究表明膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)術(shù)后靜脈血栓形成發(fā)生率不高，年齡增長(zhǎng)及Caprini評(píng)分增大是血栓形成的危險(xiǎn)因素，鑒于靜脈血栓的嚴(yán)重后果，應(yīng)重視關(guān)節(jié)鏡手術(shù)圍手術(shù)期靜脈血栓的預(yù)防，但預(yù)防措施要個(gè)體化，以免抗凝藥物濫用。

膝關(guān)節(jié)鏡；靜脈血栓；危險(xiǎn)因素；病例對(duì)照

自從1978年成功完成首例膝關(guān)節(jié)鏡檢查術(shù)后，膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)技術(shù)不斷發(fā)展，目前成為膝關(guān)節(jié)疾病治療的主要手段之一[1]。全世界每年約有五百萬(wàn)臺(tái)膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。靜脈血栓栓塞事件（venous thromboembolic events，VTEs）是骨科大手術(shù)最為常見(jiàn)的并發(fā)癥，其缺乏特異性的臨床癥狀，極大地危害患者的生命安全，也是醫(yī)療糾紛的主要因素之一。膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)術(shù)后靜脈血栓發(fā)生率0.00%～18.00%，整體上說(shuō)發(fā)生率在較低或中等水平，對(duì)于是否常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗凝藥物尚有爭(zhēng)論[2-8]。明確膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)術(shù)后發(fā)生靜脈血栓的高危因素有助于解決是否需要預(yù)防性應(yīng)用抗凝藥物及如何應(yīng)用抗凝藥物的問(wèn)題。為此本研究采用1∶2病例對(duì)照方法，對(duì)膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)術(shù)后VTEs的危險(xiǎn)因素進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 血栓組回顧性研究2012年1月-2016年3月，在濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)VTEs患者29例。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后4周內(nèi)經(jīng)下肢靜脈彩超和（或）靜脈造影確診；行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)包括：膝關(guān)節(jié)鏡下前、后交叉韌帶重建、半月板切除修整及關(guān)節(jié)鏡術(shù)后同期行腘窩囊腫開(kāi)放性切除術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前已有VTEs患者；術(shù)前已常規(guī)應(yīng)用阿司匹林、華法林、低分子肝素等抗凝藥物患者；患有高血壓、冠心病及糖尿病患者。

1.1.2 對(duì)照組以同一手術(shù)者在相近手術(shù)時(shí)間內(nèi)（3個(gè)月內(nèi)）所行同類手術(shù)為匹配條件，按照1∶2配比，選取對(duì)照組58例。

1.2 研究方法

利用我院電子病案管理系統(tǒng)，根據(jù)國(guó)際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)編碼（ICD-10）：I80.101、I80.102、I80.201、I80.204、I80.205、I80.301、I80.303及手術(shù)分類編碼（ICD-9-CM-3）：80.6004、80.6005、80.6006、80.6009、80.6010、80.6011、81.45008、81.45009、81.47005、81.47008、80.86005篩選所需患者數(shù)據(jù)。

因?yàn)楦鶕?jù)已有研究，膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)術(shù)后VTEs形成發(fā)生概率小，前瞻性研究所需樣本數(shù)大，誤差隨之增大。所以本次研究采用回顧性的病例對(duì)照研究，并根據(jù)文獻(xiàn)選定為1∶2配比病例研究[9]。在選取病例時(shí)，因年齡、性別、方式等均可能是影響血栓形成的因素，所以采用術(shù)者和手術(shù)時(shí)間來(lái)選取病例。因?yàn)楦鶕?jù)本院規(guī)定，科室每3個(gè)月要對(duì)科室手術(shù)進(jìn)行總結(jié)討論，其對(duì)于術(shù)者手術(shù)操作可能產(chǎn)生影響，所以相近手術(shù)時(shí)間選擇為3個(gè)月。本科室共有8名具有相同資質(zhì)的醫(yī)師行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。

隨訪時(shí)間為4周，在4周時(shí)通過(guò)電話聯(lián)系患者來(lái)我院門診隨訪，隨訪時(shí)會(huì)常規(guī)行術(shù)側(cè)下肢靜脈彩超檢查，對(duì)于有VTEs癥狀者行血管造影檢查。由于膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短，超過(guò)4周患者很少回門診復(fù)查。所以認(rèn)為超過(guò)4周時(shí)間失訪患者大為增加，同時(shí)4周后發(fā)生VTEs患者較少[2]。即使如此也難免有發(fā)生VTEs同時(shí)失訪患者，這也是將配比值選在1∶2的一個(gè)原因。

1.3 研究對(duì)象

根據(jù)以往對(duì)于VTEs形成的研究，選用以下研究因素：性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）、吸煙與否、血脂是否異常（總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯升高和/或高密度脂蛋白膽固醇降低）、手術(shù)類型、應(yīng)用止血帶時(shí)間、麻醉方式、手術(shù)時(shí)間及Caprini評(píng)分（由Venous Resource Center網(wǎng)站獲得的最新修訂的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表評(píng)分而來(lái)）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。首先對(duì)數(shù)據(jù)的分布類型進(jìn)行檢查，數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，對(duì)相關(guān)因素采用T檢驗(yàn)，如不符合正態(tài)分布，則對(duì)相關(guān)因素采用Wilcoxon法進(jìn)行檢驗(yàn)。對(duì)性別、是否吸煙、血脂是否異常、手術(shù)類型和麻醉方式等這些計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)。將單因素分析有意義的因素進(jìn)一步應(yīng)用非條件Logistic回歸分析（向前條件法）進(jìn)行分析。P ＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究期間，29名患者術(shù)后發(fā)生靜脈血栓，靜脈血栓發(fā)生率為1.17%。對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)一步分析，年齡、BMI依據(jù)以往資料符合正態(tài)分布，對(duì)手術(shù)時(shí)間和應(yīng)用止血帶時(shí)間進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，手術(shù)時(shí)間和應(yīng)用止血帶時(shí)間在血栓組中不服從正態(tài)分布，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)，見(jiàn)表1。單因素分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)：年齡、手術(shù)時(shí)間、應(yīng)用止血帶時(shí)間、Caprini評(píng)分和手術(shù)類型對(duì)血栓形成有影響（P ＜0.05）。見(jiàn)表2。將單因素分析有意義的因素，即年齡、手術(shù)時(shí)間、應(yīng)用止血帶時(shí)間、Caprini評(píng)分和手術(shù)類型進(jìn)一步應(yīng)用非條件Logistic回歸分析（向前條件法）進(jìn)行分析。非條件Logistic回歸分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，年齡和Caprini評(píng)分對(duì)血栓形成有影響，年齡的OR^=1.09，95%CI（1.03，1.16），說(shuō)明年齡增大是血栓形成的一個(gè)因素，隨著年齡的增大，形成血栓的危險(xiǎn)度增高。Caprini評(píng)分的，95%CI（1.39，6.32），說(shuō)明Caprini評(píng)分越高，發(fā)生血栓的危險(xiǎn)度增高，見(jiàn)表3。

表1 正態(tài)性檢驗(yàn)結(jié)果Table 1 Statistical interpretation of data-normality tests

表2 血栓的影響因素單因素分析Table 2 Single factor analysis method for VTEs dangerous factors

表3 非條件Logistic回歸分析結(jié)果（向前條件法）Table 3 The result of unconditional Logistic regression （forward）

3 討論

本研究期間我科共行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)2 487例，其中發(fā)生術(shù)后VTEs 29例，發(fā)生率為1.17%，并均為肌間靜脈血栓，發(fā)生率與文獻(xiàn)報(bào)道相近[9-10]。但由于存在發(fā)生VTEs沒(méi)有來(lái)本院就診的患者及本次隨訪時(shí)間較短，實(shí)際VTEs的發(fā)生率可能高于1.17%，需要區(qū)域內(nèi)多中心，長(zhǎng)時(shí)間的隨訪來(lái)改進(jìn)本研究。

既往研究已發(fā)現(xiàn)年齡是VTEs形成的危險(xiǎn)因素之一，并且隨著年齡的增長(zhǎng)，VTEs發(fā)生率可能成倍增長(zhǎng)[11]。Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表得到了最新版《中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》的推薦[12]，并指出了不同風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)應(yīng)采取的治療措施。徐留海等[13]發(fā)現(xiàn)：Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型可以較好地預(yù)測(cè)膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者發(fā)生VTEs的風(fēng)險(xiǎn)。本次研究的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)也提示年齡、Caprini評(píng)分是影響膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后發(fā)生VTEs的危險(xiǎn)因素。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析前曾認(rèn)為：手術(shù)時(shí)間、應(yīng)用止血帶時(shí)間、手術(shù)類型及BMI可能是膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后VTEs發(fā)生的危險(xiǎn)因素[14]，在本次研究中，這些因素的比較沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。筆者認(rèn)為可能存在以下幾個(gè)原因：隨著專業(yè)細(xì)分，手術(shù)時(shí)間大為縮短，均在可接受范圍內(nèi)；低壓止血帶的使用；各類膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，術(shù)后積極指導(dǎo)患者早期功能鍛煉。根據(jù)以往研究BMI作為VTEs發(fā)生的危險(xiǎn)因素尚有爭(zhēng)議，并不是越肥胖風(fēng)險(xiǎn)越大[15]。

綜上所述，膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后VTEs風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率不高，但鑒于VTEs的嚴(yán)重后果，應(yīng)在圍手術(shù)期采用基本、物理和藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用的綜合措施。高齡和Caprini評(píng)分高是膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)術(shù)后VTEs發(fā)生的危險(xiǎn)因素。如何進(jìn)一步區(qū)分并采取具體措施尚需研究。

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（吳靜 編輯）

Analysis of risk factors related to venous thromboembolism after knee arthroscopy

Chao Lin, Tao Liu, Qiang Ren, Jian Li

(Department of Bone and Joint Surgery, the Affi liated Hospital of Binzhou Medical University, Binzhou, Shandong 256603, China)

Objective To determine the risk factors related to venous thromboembolism after knee arthroscopy. Methods A retrospective study including patients from Feb 2012 to Mar 2016 was carried out to analyze the risk factors of venous thromboembolism after knee arthroscopy. A 1∶2 matched control group was generated according to the surgeon and the date. Preoperative and perioperative data were collected with respect to age, gender, body mass index, smoking, blood fat, surgical procedure, the time length of ligating tourniquet, anesthesia methods, surgery time and Caprini evaluation. Univariate and multivariate analyses were performed. Results 29 cases of venous thromboembolic events (VTEs) occurred, resulting in an incidence rate of 1.17%. Factors associated with an elevated risk of postoperative VTEs included age OR^=1.09, 95%CI (1.03, 1.16) and Caprini evaluation OR^=2.97, 95% CI (1.39, 6.32). Conclusions In this study, VTEs occurred infrequently. Considering the serious result of VTEs, it is important to prevent it. Age and Caprini are associated with elevated risk of postoperative VTEs. It is essential to target those at high risk for VTEs and appropriately treat those patients.

knee arthroscopy; venous thromoboembolism; risk factors; case-control study

R687.4

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.05.014

1007-1989（2017）05-0064-05

2016-09-20