斜仰臥位與截石位在輸尿管軟鏡吸引取石術(shù)中的比較*

鄧小林，宋樂明，彭作鋒，鐘久慶，黃建榮，朱倫鋒

[江西省贛州市人民醫(yī)院（南昌大學(xué)附屬贛州醫(yī)院） 泌尿外科，江西 贛州 341000]

斜仰臥位與截石位在輸尿管軟鏡吸引取石術(shù)中的比較*

鄧小林，宋樂明，彭作鋒，鐘久慶，黃建榮，朱倫鋒

[江西省贛州市人民醫(yī)院（南昌大學(xué)附屬贛州醫(yī)院） 泌尿外科，江西 贛州 341000]

目的 比較斜仰臥位與截石位在輸尿管軟鏡吸引取石術(shù)中應(yīng)用的安全性及療效。方法 兩組上尿路結(jié)石患者共82例，其中斜仰臥位47例，截石位35例，術(shù)前兩組患者在年齡、性別和合并癥等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、腎盂內(nèi)壓、術(shù)后30天清石率、并發(fā)癥及住院天數(shù)。結(jié)果 73例手術(shù)一期完成，9例留置DJ管2周后成功行軟鏡手術(shù)。與截石位相比，斜仰臥位組患者的結(jié)石清除率明顯提高，而手術(shù)時(shí)間明顯縮短（P ＜0.05）。兩組的并發(fā)癥、腎盂內(nèi)壓和住院天數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。結(jié)論 斜仰臥位輸尿管軟鏡吸引取石術(shù)與傳統(tǒng)體位相比，同樣安全且碎石效率更高。

斜仰臥位；截石位；輸尿管軟鏡

自MARSHALL[1]1964年首次采用輸尿管軟鏡碎石術(shù)（retrograde intrarenal surgery，RIRS）治療輸尿管結(jié)石以來(lái)，到目前已有近50年的歷史。近年來(lái)，隨著新型輸尿管鏡及相關(guān)設(shè)備的發(fā)展，輸尿管軟鏡技術(shù)在上尿路結(jié)石治療方面的應(yīng)用越來(lái)越廣泛[2]。由于輸尿管軟鏡術(shù)中腎盂及腎盞是相對(duì)封閉的，逆行進(jìn)入腎盂及腎盞的灌注液對(duì)腎盂內(nèi)壓的影響較大，極容易導(dǎo)致腎內(nèi)高壓引起一系列并發(fā)癥，且具有時(shí)間累積效應(yīng)[3]，從而限制了輸尿管軟鏡對(duì)直徑大于2 cm腎結(jié)石的應(yīng)用。因此，如何提高碎石清石效率、縮短手術(shù)時(shí)間、最大程度的降低手術(shù)并發(fā)癥成為亟待解決的問(wèn)題。目前關(guān)于體位對(duì)經(jīng)皮腎鏡臨床療效的研究較多[4-6]，尚未有體位對(duì)輸尿管軟鏡取石術(shù)臨床療效的的研究[7]。本院自2014年6月-2015年6月對(duì)就診患者行斜仰臥位輸尿管軟鏡吸引取石術(shù)，發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)體位相比，斜仰臥位手術(shù)安全有效?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年6月-2015年6月共82例行輸尿管軟鏡的腎結(jié)石患者，其截石位組和斜仰臥位組分別35例和47例。入選標(biāo)準(zhǔn)：伴有疼痛、感染、梗阻征，但經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）/體外沖擊波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）失敗或者預(yù)計(jì)PCNL/ ESWL療效不佳的腎結(jié)石患者，無(wú)明顯手術(shù)禁忌證。術(shù)前均通過(guò)影像學(xué)檢查，泌尿系彩超、靜脈尿路造影和CT等均確診為腎結(jié)石，對(duì)于術(shù)前泌尿系感染、腎功能不全、高血壓以及肺功能障礙均給予對(duì)癥治療，待各項(xiàng)指標(biāo)均改善后再行手術(shù)治療，術(shù)前通過(guò)CT或泌尿系腹平片（kidney ureter bladder，KUB）計(jì)算結(jié)石大小。兩組患者在年齡、性別構(gòu)成、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）及合并癥等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表1。

1.2 體位和手術(shù)方法

本組82例患者均采用全身麻醉，先在德國(guó)Wolf 8/9.8 Fr輸尿管硬鏡直視下置入0.032斑馬導(dǎo)絲至腎盂并同時(shí)行鏡檢，然后在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入14.0～15.0 F輸尿管軟鏡鞘。STORZT輸尿管軟鏡置入鞘內(nèi)全面檢查透明鞘送達(dá)位置及輸尿管、腎盂黏膜情況，確認(rèn)透明鞘送達(dá)目標(biāo)位置后，鞘的測(cè)壓接口和吸引接口分別用測(cè)壓管和吸引管與智能控壓平臺(tái)連接，然后將測(cè)壓傳感系統(tǒng)注水后自智能控壓平臺(tái)校零，其中斜仰臥位患者在校零前調(diào)整手術(shù)床，使患者呈患側(cè)在上的仰側(cè)臥30～90°位置，使腎盂出口低于各腎盞（附圖）。平臺(tái)選擇全自動(dòng)模式，根據(jù)結(jié)石的負(fù)荷及位置設(shè)定術(shù)中腔內(nèi)壓力控制值（-15～-5 mmHg）和灌注流量（50～150 ml/min），腎盂內(nèi)壓（renal pelvic pressure，RPP）警戒值為20 mmHg、極限值為30 mmHg。術(shù)中采用直徑200 μm的科醫(yī)人光纖進(jìn)行粉末化碎石（功率設(shè)置為0.6～0.8 J/次×20～30次/min）.碎石過(guò)程中，鏡體在鞘內(nèi)不間斷地活動(dòng)，前后移動(dòng)距離約2.0～3.0 mm，利于能通過(guò)鏡鞘間隙的結(jié)石吸出，大于鏡鞘間隙但小于輸尿管軟鏡鞘內(nèi)徑的碎石顆粒通過(guò)退鏡負(fù)壓吸出，術(shù)后常規(guī)留置4.6 F雙J管4周。對(duì)于輸尿管鏡鞘置入失敗的患者，給予留置F 6.0的DJ管2周后再行輸尿管軟鏡吸引取石術(shù)。

表1 術(shù)前資料比較Table 1 Comparison of preoperative datas

附圖 斜仰臥位Attached fig. Oblique supine position

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后嚴(yán)密觀察患者的生命體征及實(shí)驗(yàn)室檢查，包括血常規(guī)、電解質(zhì)和降鈣素原等。術(shù)后第1天和30天行KUB檢查了解殘留結(jié)石情況，對(duì)于X線陰性結(jié)石及殘留結(jié)石患者行CT平掃。無(wú)結(jié)石片或者殘留結(jié)石＜4 mm定義為結(jié)石清除成功，手術(shù)并發(fā)癥分級(jí)采用Clavien分級(jí)[8]。比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、RPP、術(shù)后30天清石率、并發(fā)癥分級(jí)及住院天數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，組間計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用兩樣本t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2或Fisher’s精確檢驗(yàn)。以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組82例患者手術(shù)均獲成功，其中9例（截石位4例，斜仰臥位5例）因置入輸尿管軟鏡鞘失敗留置DJ管2周后行軟鏡手術(shù)。兩組患者的腎盂內(nèi)壓、并發(fā)癥及住院天數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），斜仰臥位組患者的術(shù)后30天清石率明顯高于截石位（P =0.037），6例殘留結(jié)石患者行ESWL，手術(shù)時(shí)間明顯縮短（P =0.017）。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)情況Table 2 Operation datas of two groups patients

3 討論

目前腎結(jié)石主要的微創(chuàng)處理手段包括ESWL、RIRS和PCNL等方式[9]。盡管多數(shù)腎結(jié)石可經(jīng)ESWL治療，但受結(jié)石定位、結(jié)石的大小及化學(xué)成分、停留部位的炎癥反應(yīng)、息肉形成及結(jié)石梗阻嵌頓和患者過(guò)度肥胖等因素的影響而導(dǎo)致碎石失敗。PCNL治療腎結(jié)石的療效確切，但手術(shù)通道穿過(guò)腎實(shí)質(zhì)，操作復(fù)雜，對(duì)腎臟創(chuàng)傷性較大，術(shù)中術(shù)后存在大出血、敗血癥、血?dú)庑丶爸車M織損傷等并發(fā)癥，嚴(yán)重者需行腎切除甚至導(dǎo)致患者死亡[10]。而RIRS具備有微創(chuàng)和并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，但無(wú)高效的結(jié)石清除系統(tǒng)，術(shù)中排石率低，主要是靠套石籃間斷取石，耗時(shí)長(zhǎng)，清石不徹底，容易形成石街。結(jié)石大小是影響手術(shù)時(shí)間的主要因素，對(duì)于直徑＞20.0 mm的腎結(jié)石增加了腎臟損害和感染的發(fā)生率，同時(shí)會(huì)加重軟鏡的損耗。從而限制了RIRS對(duì)直徑＜2.0 cm腎結(jié)石的應(yīng)用。因此，如何提高碎石清石效率、縮短手術(shù)時(shí)間成為亟待解決的問(wèn)題。

目前關(guān)于體位對(duì)PCNL臨床療效的研究較多，研究表明體位會(huì)影響PCNL手術(shù)的安全性及有效性。至于體位是否影響輸尿管軟鏡取石術(shù)的臨床療效尚未見相關(guān)報(bào)道。本研究發(fā)現(xiàn)采用斜仰臥位結(jié)石清除率明顯提高，手術(shù)時(shí)間明顯縮短（P ＜0.05）。這可能是因?yàn)槟I盂的解剖特點(diǎn)導(dǎo)致的，仰臥位時(shí)腎盞、腎盂開口的大致軸向是由后外側(cè)走向前內(nèi)側(cè)，與身體的冠狀面呈30°角[11]。仰臥位時(shí)，粉末化的結(jié)石顆粒在灌注液體的沖擊下容易墜入各個(gè)腎盞，降低術(shù)中清石效率。而健側(cè)在下的斜仰臥位時(shí)，位于上方腎臟的腎盞、腎盂、腎盂開口的大致走向是由后上走向前下，與身體的矢狀面呈60°角，此時(shí)腎盂開口處的位置最低。在這種體位進(jìn)行碎石，盡管結(jié)石也會(huì)因灌注液體沖擊力而游走、跳動(dòng)，但最終仍在本身重力的作用下很容易墜入腎盂開口處，此時(shí)，在負(fù)壓吸引的作用下，結(jié)石顆粒自動(dòng)通過(guò)鏡鞘間隙或通過(guò)退鏡被吸出，從而明顯縮短手術(shù)時(shí)間，提高清石效率，大大減少輸尿管軟鏡術(shù)后的殘石，降低石街發(fā)生概率，減輕了患者的醫(yī)療費(fèi)用。

傳統(tǒng)的腎盂內(nèi)壓力測(cè)定方法通常需要額外單獨(dú)置入測(cè)壓管至腎盂，術(shù)中出現(xiàn)折疊變形以及進(jìn)入結(jié)石碎末或血凝塊就會(huì)導(dǎo)致術(shù)中測(cè)壓不準(zhǔn)確[12]。本研究采用的新型輸尿管鞘前端自帶有壓力感受器，可以直接進(jìn)行壓力測(cè)定，更加準(zhǔn)確。本研究同時(shí)采用的醫(yī)用灌注吸引平臺(tái)通過(guò)鞘采集的壓力值反饋至主控單元智能調(diào)節(jié)腔內(nèi)負(fù)壓吸引壓力，使腎盂內(nèi)壓維持在恒定水平[13]。因此，兩組患者的平均腎盂內(nèi)壓差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于腎盂內(nèi)壓無(wú)明顯差異，且本研究樣本量有限，所以術(shù)后并發(fā)癥未發(fā)現(xiàn)有差異。如果使用目前不能智能控制腎盂內(nèi)壓的輸尿管軟鏡技術(shù)，理論上，斜仰臥位患者的平均腎盂內(nèi)壓可能要顯著低于截石位。

斜仰臥位輸尿管軟鏡取石術(shù)要注意的問(wèn)題主要有：①體位擺放時(shí)需充分外展健側(cè)下肢便于輸尿管硬鏡操作，同時(shí)術(shù)中需充分保護(hù)好患者的關(guān)節(jié)，以防導(dǎo)致壓傷和骨折；②斜仰臥位輸尿管鏡操作時(shí)，視覺感知較平臥時(shí)有較大變化，初次采用該體位時(shí)可能會(huì)很不習(xí)慣。可將鏡體隨患者轉(zhuǎn)體方向同向側(cè)轉(zhuǎn)操作，逐漸適應(yīng)。

綜上所述，斜仰臥位RIRS與傳統(tǒng)體位相比，同樣安全且碎石效率更高，值得臨床推廣和使用。

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（吳靜 編輯）

Suctioning f exible ureteroscopic lithotripsy in the oblique supine position and lithotomy position: a comparative study*

Xiao-lin Deng, Le-ming Song, Zuo-feng Peng, Jiu-qing Zhong, Jian-rong Huang, Lun-feng Zhu
[Department of Urology, the People’s Hospital of Ganzhou (the Affi liated Ganzhou Hospital of Nanchang University), Ganzhou, Jiangxi 341000, China]

Objective To compare the safety and effi cacy of oblique supine position and lithotomy position in suctioning fl exible ureteroscopic lithotripsy. Methods 82 patients with upper urinary calculi were divided into two groups. Group 1 included 47 patients who were treated by suctioning fl exible ureteroscopy in oblique supine position. Group 2 included 35 patients who were treated in lithotomy position. There was no signifi cant statistical difference in age, gender and complications between the two groups before surgery (P ＞ 0.05). The operative time, stone-free rates at postoperative 30 d, renal pelvic pressure (RPP), postoperative complications (graded by the Clavien system) and length of stay were compared. Results Retrograde Intrarenal Surgery (RIRS) was successful in 73 cases, and 9 cases of patients were done successfully after indwelling DJ tube 2 weeks. Compared with lithotomy position, a signifi cantly greater stone-free rate of 30 d, shorter operative time (P ＜ 0.05). There was no difference in complication rate of Clavien grade I and Clavien grade II, RPP and length of stay (P ＞ 0.05). Conclusions Suctioning fl exible ureteroscopic lithotripsy in the oblique supine position is safe, and more effective than supine lithotomy position.

oblique supine position; lithotomy position; fl exible ureteroscope

R691.4

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.05.003

1007-1989（2017）05-0009-04

2016-07-13

江西省科學(xué)技術(shù)廳重大科技項(xiàng)目（No：20152ACG70009）；贛州市科學(xué)技術(shù)局重大科技項(xiàng)目（No：贛市財(cái)教字[2014]131號(hào)）；贛州市科學(xué)技術(shù)局指導(dǎo)性科技計(jì)劃項(xiàng)目（No：GZ2015ZSF182）

朱倫鋒，E-mail：279971368@qq.com；Tel：13576682699