腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)聯(lián)合術(shù)前應(yīng)用促性腺激素釋放激素激動劑治療大子宮肌瘤的療效觀察*

蔣珊珊，胡京輝，沈燕

（浙江省人民醫(yī)院 婦科，浙江 杭州 310014）

腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)聯(lián)合術(shù)前應(yīng)用促性腺激素釋放激素激動劑治療大子宮肌瘤的療效觀察*

蔣珊珊，胡京輝，沈燕

（浙江省人民醫(yī)院 婦科，浙江 杭州 310014）

目的 分析腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)聯(lián)合術(shù)前應(yīng)用促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）治療子宮體積＞孕12周子宮肌瘤的治療效果。方法 選取該院2009年8月-2016年8月收治的子宮體積＞孕12周的46例子宮肌瘤患者作為研究對象，術(shù)前給予亮丙瑞林皮下注射3～6針，治療后1個月行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)。觀察藥物治療前后子宮及肌瘤體積的變化、血紅蛋白的變化、肌瘤相關(guān)癥狀的變化、用藥后的副反應(yīng)、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間、術(shù)后有無并發(fā)癥和隨訪術(shù)后肌瘤是否復(fù)發(fā)等情況。結(jié)果 46例患者在GnRH-a治療前B超檢查測定子宮平均體積（705.47±282.37）cm3，治療后平均體積（331.95±84.53）cm3，縮小59.35%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。GnRH-a治療前B超檢查測定子宮肌瘤平均體積（237.59±138.46）cm3，治療后平均體積（81.59±46.44）cm3，縮小65.66%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。GnRH-a治療前血紅蛋白值為（97.80±20.19）g/L，治療后血紅蛋白值為（119.63±12.06）g/L，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。所有手術(shù)均順利完成，無1例中轉(zhuǎn)開腹。術(shù)后隨訪時間3個月～5年，均恢復(fù)良好，無明顯手術(shù)并發(fā)癥。結(jié)論 術(shù)前應(yīng)用GnRH-a治療子宮肌瘤，可以顯著縮小肌瘤體積、提高患者血紅蛋白水平，從而使子宮體積＞孕12周的肌瘤患者能夠完成保留子宮的微創(chuàng)手術(shù)。

子宮肌瘤；促性腺激素釋放激素激動劑；腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)

子宮肌瘤是最常見的婦科腫瘤，隨著生育年齡的推遲，未婚女性患上子宮肌瘤的人數(shù)越來越多。而現(xiàn)在二胎政策開放，許多患者在子宮肌瘤剔除術(shù)后仍有生育要求；且女性對生殖內(nèi)分泌健康狀態(tài)日益重視，對維持子宮的生理功能以及保持器官完整性的需求明顯增加，保留子宮的愿望較為強烈。因此，要求子宮肌瘤保守手術(shù)的患者日益增加。腹腔鏡技術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點，因而得到廣泛的發(fā)展及推廣。但大的子宮肌瘤（尤其是子宮體積＞孕12周），腹腔鏡手術(shù)操作較困難，且術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。促性腺激素釋放激素激動劑（gonadotropin-releasing hormone agonist，Gn RH-a）對子宮肌瘤具有短期的治療作用，能夠改善嚴重的貧血，縮小大肌瘤的體積，降低了手術(shù)的難度，縮短手術(shù)時間及住院時間，增加微創(chuàng)手術(shù)的機會，增加保留子宮的成功率。因此，本研究將對本院收治的要求行保守手術(shù)的大子宮肌瘤患者術(shù)前使用GnRH-a輔助治療，觀察其療效，并在之后施行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)，觀察術(shù)前預(yù)處理對手術(shù)操作的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2009年8月－2016年8月本科就診的子宮體積＞孕12周的46例子宮肌瘤患者，年齡23～48歲，平均（32.54±6.61）歲，其中未婚6例（13.0%），未生育28例（60.9%）；單發(fā)肌瘤21例（45.7%），多發(fā)肌瘤25例（54.3%）；子宮體積孕12～20周，最大肌瘤直徑6.5～15.9 cm；28例（60.9%）存在月經(jīng)量增多，32例（69.6%）合并貧血，5例（10.9%）尿頻，2例（4.3%）伴腹痛或腹部不適。入選標準：初次就診子宮體積＞孕12周，最大的肌瘤為肌壁間肌瘤；均無重要臟器功能不全、高血壓和冠心病等嚴重疾病，無其他免疫性疾病，近半年內(nèi)無子宮肌瘤藥物治療史。所有患者均行宮頸細胞學(xué)檢查及人乳頭瘤病毒（human papillomavirus，HPV）檢查，排除有宮頸病變。對于有陰道不規(guī)則出血或B超檢查發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異常者，行子宮內(nèi)膜活檢術(shù)排除子宮內(nèi)膜病變。術(shù)后均經(jīng)病理學(xué)檢查確診為子宮平滑肌瘤。

1.2 藥物治療方法

所有患者術(shù)前采用亮丙瑞林（上海麗珠制藥有限公司，3.75 mg/針）治療，期間不使用其他藥物，每28天皮下注射1次，共3～6針治療（其中3例未婚者且肌瘤＞13 cm者使用6針，余均為3針），治療后1個月行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)。

1.3 手術(shù)方法

氣管插管全麻達成后，常規(guī)消毒，留置導(dǎo)尿管，鋪巾。經(jīng)臍孔置入10 mm套管針，建立二氧化碳CO2氣腹，保持氣腹壓12～15 mmHg，置入10 mm腹腔鏡，全面探查盆腹腔情況后，根據(jù)子宮大小及肌瘤位置，在左下腹（直徑10 mm）、右下腹（直徑5 mm）穿刺置入套管針作為操作孔。垂體后葉素6 u，用10 ml生理鹽水稀釋后，注射于子宮肌瘤周圍肌層。根據(jù)肌瘤體積、位置選擇切口大小及方向，根據(jù)剝離創(chuàng)面選擇單或雙層縫合。瘤體均由子宮粉碎器粉碎后取出，組織送病理檢查。檢查創(chuàng)面無出血后結(jié)束手術(shù)。

1.4 觀察指標

同一位B超醫(yī)生測定并記錄GnRH-a治療前后患者所有直徑＞3 cm的肌瘤的3條徑線，依照體積（cm3）=0.5233×長×高×寬，計算其體積變化；用藥前后血紅蛋白變化；肌瘤引起的相關(guān)癥狀變化；用藥后的副反應(yīng)，如潮熱、盜汗等；記錄術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間，觀察術(shù)后有無并發(fā)癥，隨訪術(shù)后肌瘤復(fù)發(fā)情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用率表示，以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 GnRH-a治療前后子宮及肌瘤體積、血紅蛋白水平的比較

藥物治療前的子宮平均體積為（705.47± 282.37）cm3，治療后縮小至（331.95±84.53）cm3，較用藥前體積縮小59.35%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）；藥物治療前B超測定子宮肌瘤平均體積為（237.59±138.46）cm3，治療后平均體積為（81.59±46.44）cm3，較用藥前體積縮小65.66%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。治療前的血紅蛋白均值為（97.80±20.19）g/L，治療后的血紅蛋白均值為（119.63±12.06）g/L，平均升高（21.83±12.42）g/L，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見附表。

附表 46例患者GnRH-a治療前后臨床資料比較 （±s）Attached table Comparision of clinical datas of 46 patients before and after GnRH-a therapy （±s）

附表 46例患者GnRH-a治療前后臨床資料比較 （±s）Attached table Comparision of clinical datas of 46 patients before and after GnRH-a therapy （±s）

時間 子宮體積/cm3 肌瘤體積/cm3 血紅蛋白/（g/L）治療前 705.47±282.37 237.59±138.46 97.80±20.19治療后 331.95±84.53 81.59±46.44 119.63±12.06 t值 10.73 11.43 -11.92 P值 0.000 0.000 0.000

2.2 GnRH-a治療后癥狀緩解情況

2例腹痛或腹部不適患者治療后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，治療前有5例出現(xiàn)尿頻，治療后4例癥狀明顯緩解，1例無明顯改變，治療前28例患者月經(jīng)量多，治療后23例閉經(jīng)，5例出現(xiàn)不規(guī)則少量陰道流血。

2.3 GnRH-a治療后腹腔鏡手術(shù)完成情況

所有患者均采用腹腔鏡完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹。本組46例患者手術(shù)時間45～120 min，平均（75.00±45.00）min；術(shù)中出血量20～280 ml，平均（45.00±30.00）ml，無術(shù)后輸血。術(shù)后留置尿管24 h，拔管后均能自解小便；術(shù)后第1和2天肛門排氣；術(shù)后住院時間3～7 d，平均（4.30±1.20）d。術(shù)后2～4天有12例出現(xiàn)發(fā)熱，體溫均＜38.5℃。未出現(xiàn)其他并發(fā)癥。

2.4 GnRH-a治療的不良反應(yīng)

46例患者經(jīng)GnRH-a治療后出現(xiàn)閉經(jīng)38例（82.6%），潮熱、多汗22例（47.8%），失眠12例（26.1%），四肢酸痛者6例（13.0%）。無1例患者因無法耐受退出治療。

2.5 術(shù)后隨訪情況

46例患者術(shù)后3個月均獲隨訪，隨訪時間3個月～5年，術(shù)后均恢復(fù)良好，無輸尿管、膀胱和直腸等臟器損傷的并發(fā)癥。17例有生育要求患者9例妊娠，足月分娩7例，1例中孕和1例早孕在隨訪中。

3 討論

子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)最常見的良性腫瘤，多見于30～50歲的婦女，其中40～50歲的發(fā)病率為51.2%～60.0%[1]。子宮肌瘤的主要治療目標是縮小或切除肌瘤，以緩解或解除患者的癥狀。手術(shù)治療仍是目前治療子宮肌瘤最有效和最終的方法，而如何減小創(chuàng)傷、減少出血一直是選擇手術(shù)方案的關(guān)鍵。近年來，因為具備微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，腹腔鏡在婦產(chǎn)科手術(shù)中應(yīng)用廣泛。既往大量研究證實腹腔鏡手術(shù)下，患者術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時間及住院時間均較為理想[2]，另有研究進一步證實其能有效保證患者的生育要求[3]。因此，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)越來越受到廣大患者的青睞，尤其是年輕患者。但當肌瘤過大過多時，腹腔鏡手術(shù)有可能出現(xiàn)手術(shù)難度增大、手術(shù)時間長、術(shù)中出血多、中轉(zhuǎn)開腹、術(shù)后恢復(fù)差和二次手術(shù)等風(fēng)險。因此，術(shù)前縮小肌瘤體積、減少肌瘤血供，成為拓寬腹腔鏡下子宮肌瘤剔除手術(shù)指征的重點。

子宮肌瘤是一種激素依賴性腫瘤，肌瘤組織中雌孕激素受體與正常子宮組織相比較均過量表達，雌孕激素共同促進子宮肌瘤的生長。因此，可通過降低卵巢甾體激素水平達到治療目的[4]。有研究表明[5]，GnRH-a是人工合成的促性腺激素釋放激素（gonadotropin-releasing hormone，GnRH）的衍生物，用于治療子宮肌瘤已有近30年，藥理學(xué)研究表明其可以使體內(nèi)的雌激素水平明顯降低，引起肌瘤缺血壞死和細胞密度增加，對于肌瘤較大的患者使腹腔鏡手術(shù)成為可能。手術(shù)前應(yīng)用GnRH-a可以糾正患者嚴重的貧血，縮小肌瘤體積，從而降低手術(shù)的難度。至今為止，國內(nèi)外已有多項研究證實GnRH-a能夠縮小子宮及肌瘤體積，糾正患者嚴重貧血，改善患者癥狀[6-9]。

本研究證實，術(shù)前應(yīng)用該藥物能夠使患者子宮及肌瘤體積下降至滿足腹腔鏡手術(shù)的需求水平。術(shù)前使用GnRH-a 3個月后子宮體積下降（373.52± 236.16）cm3，肌瘤體積下降（156.00±92.55）cm3，同時患者血紅蛋白水平亦顯著提升，有效降低了手術(shù)難度，減少了輸血率，所有患者中無1例術(shù)中輸血，無1例體溫超過38.5℃，說明術(shù)前使用GnRH-a治療，有助于大子宮的肌瘤患者順利實施腹腔鏡手術(shù)。

GnRH-a雖能有效治療子宮肌瘤，但長期應(yīng)用會出現(xiàn)潮熱、盜汗和閉經(jīng)等低雌激素綜合征及骨質(zhì)丟失等副作用[10-11]。本研究中，22例出現(xiàn)潮熱、多汗，12例出現(xiàn)失眠，但癥狀較輕，給予口服莉芙敏片后緩解；38例閉經(jīng)患者術(shù)后均恢復(fù)月經(jīng)來潮；6例患者出現(xiàn)四肢酸脹，癥狀較輕，未特殊處理，術(shù)后均自行緩解。

在本研究中，有17例患者有生育要求。在肌瘤剔除過程中過度使用電凝止血和瘤腔縫合缺陷是孕期子宮破裂的最主要危險因素。因此，掌握腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)中手術(shù)技巧非常重要。有文獻表明[5]，術(shù)中局部使用垂體后葉素能夠顯著收縮子宮及子宮血管使子宮發(fā)生缺血性改變，選擇合適的切口，直接用鉤剪剪開肌瘤表面肌層，快速行假包膜 內(nèi)的肌瘤剔除，根據(jù)瘤腔深淺，單層或分層連續(xù)縫合，避免形成死腔，對于有生育要求患者，盡量避免高功率電凝損傷（＞30 W）。熟練的鏡下技術(shù)也給大子宮肌瘤能夠行保守性手術(shù)提供了重要條件。

綜上所述，本研究的結(jié)果顯示，術(shù)前 應(yīng)用GnRH-a治療子宮肌瘤，可以顯著提高患者血紅蛋白水平、縮小肌瘤體積，從而使子宮體積＞孕12周的肌瘤患者能夠完成保留子宮的微創(chuàng)手術(shù)。

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（曾文軍 編輯）

Clinical observation of laparoscopic myomectomy combined with preoperative GnRH-a in treating leiomyoma with large uterus＊

Shan-shan Jiang, Jing-hui Hu, Yan Shen

(Department of Gynecology, Zhejiang Provincial People’s Hospital, Hangzhou, Zhejiang 310014, China)

Objective To evaluate the curative effect of laparoscopic myomectomy combined with preoperative gonadotropin releasing hormone agonists (GnRH-a) in treating myoma patients with uterus volume large than 12 weeks of pregnancy size. Methods 46 patients with uterine volume over 12 gestational weeks from August 2009 to August 2016 were selected as research objects. Leuprolide was injected subcutaneously for three to six times, and then laparoscopic myomectomy was performed one month later. The changes of volumes in uterus and myoma before and after medication were observed as well as the changes of hemoglobin. And postoperative recurrence of uterus myoma was followed up. Results The average volume of the uterus in the 46 patients, detected by B ultrasound, before GnRH-a treatment was (705.47 ± 282.37) cm3, and the average volume of the uterus after GnRH-a treatment was (331.95 ± 84.53) cm3, which was shortened by 59.35%, with signifi cant difference (P ＜ 0.05). The volume of uterus myoma was (237.59 ± 138.46) cm3before GnRH-a treatment and (81.59 ± 46.44) cm3after GnRH-a treatment, shortened by 65.66%, with signifi cant difference (P ＜ 0.05). The hemoglobin value was (97.80 ± 20.19) g/L before GnRH-a and (119.63 ± 12.06) g/L after GnRH-a treatment, with signifi cant difference (P ＜ 0.05). Follow-up for 3 weeks to 5 years, the surgeries were accomplished successfully, and no case was transferred tolaparotomy. Conclusion Preoperative GnRH-a could shorten volume of uterus myoma, increase hemoglobin value and ensure performance of laparoscopic myomectomy for myoma patients with uterus volume large than 12 weeks of pregnancy size.

uterus myoma; gonadotropin releasing hormone agonist; laparoscopic myomectomy

R737.33

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.05.001

1007-1989（2017）05-0001-04

2016-10-28

浙江省自然科學(xué)基金（No：LQ17H160017）；浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計劃（No：2015KYB015）