DWI在腎臟乏脂肪血管平滑肌脂肪瘤與透明細(xì)胞癌鑒別診斷的價(jià)值＊

1.蘇州大學(xué)附屬常熟醫(yī)院放射科(江蘇 蘇州 215500)

2.第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院放射科(上海 200433)

黃麗軍1陸志華1張明波1郝 強(qiáng)2

DWI在腎臟乏脂肪血管平滑肌脂肪瘤與透明細(xì)胞癌鑒別診斷的價(jià)值＊

1.蘇州大學(xué)附屬常熟醫(yī)院放射科(江蘇 蘇州 215500)

2.第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院放射科(上海 200433)

黃麗軍1陸志華1張明波1郝 強(qiáng)2

目的 探討DW-MRI在腎乏脂肪血管平滑肌脂肪瘤(lipid poor renal angiomyolipoma, LPRAML)與腎透明細(xì)胞癌(renal clear cell carcinoma, RCCC)的鑒別診斷價(jià)值，提高LPRAML的診斷準(zhǔn)確率。方法 對(duì)經(jīng)病理證實(shí)為L(zhǎng)PRAML的21例和RCCC 20例術(shù)前磁共振圖像進(jìn)行分析，分別測(cè)量病灶的ADC值并計(jì)算出平均值，用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較兩組病例的平均ADC值的差異。結(jié)果 LPRAML的病灶的ADC值為(1.21±0.21)×10-3mm2/s；RCCC的平均ADC值為(0.89±0.08)×10-3mm2/s，LPRAML的ADC值高于RCCC，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.32,P＜0.01)。結(jié)論 LPRAML和RCCC具有不同的擴(kuò)散特征，ADC值對(duì)兩者的鑒別診斷具有重要價(jià)值。

腎乏脂肪血管平滑肌脂肪瘤；腎透明細(xì)胞癌；磁共振成像；擴(kuò)散加權(quán)成像

血管平滑肌脂肪瘤(angiomyolipoma AML)是腎臟最常見(jiàn)的良性腫瘤[1]。大部分AML由于富含脂肪能夠通過(guò)影像表現(xiàn)與腎細(xì)胞癌(renal clear cell carcinoma,RCCC)鑒別，但仍有約5%的乏脂肪血管平滑肌脂肪瘤(lipid poor renal angiomyolipoma,LPRAML)不含脂肪或僅含少量脂肪與RCCC難以鑒別[2]，尤其是病變較小且臨床癥狀相近時(shí)。既往研究[3-4]多描述LPRAML的影像表現(xiàn)，將DWI(Diffusion-weighted Imaging)及ADC值應(yīng)用于鑒別診斷診斷的報(bào)道少見(jiàn)。本研究通過(guò)測(cè)量LPRAML、RCCC的ADC值，探討DW-MRI在腎乏脂肪血管平滑肌脂肪瘤(LPRAML)與腎透明細(xì)胞癌(RCCC)的鑒別診斷價(jià)值，為臨床診斷及治療提供參考信息。

1 材料與方法

1.1 臨床資料收集本院2011年12月～2014年11月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的腎臟腫瘤的影像學(xué)資料，共41例，男17例，女24例，年齡27～81歲，中位年齡48歲。所有患者均于治療前行常規(guī)MR平掃、DWI檢查及增強(qiáng)掃描。術(shù)后病理證實(shí)LPRAML 21例，RCCC 20例。32例患者臨床表現(xiàn)不典型，9例患者表現(xiàn)為腹部疼痛。

1.2 檢查方法掃描前對(duì)患者進(jìn)行屏氣訓(xùn)練，掃描時(shí)使各序列基線(xiàn)水平保持一致。采用飛利浦Achieva3.0T TX多源磁共振儀，采用體部線(xiàn)圈，掃描范圍包括全部腎臟。所有患者均先行常規(guī)MRI：首先行軸位T1WI-in phase及T1WI-out of phase，掃描參數(shù)為T(mén)R 165ms，TE2.3/3.5ms；軸位T2WI脂肪抑制，掃描參數(shù)為T(mén)R800ms，TE70ms；然后行軸位DWI，DWI采用單次激發(fā)自旋回波平面成像擴(kuò)散加權(quán)序列(SS-SE-EPI-DWI)，掃描參數(shù)為T(mén)R3000ms，TE72ms，采集帶寬1158Hz/ Px，視野(FOV)375mm×302mm，矩陣256×256，層厚5.0mm，層間距1mm，擴(kuò)散敏感因子b值取0s/mm2和800s/mm2。自由呼吸狀態(tài)下掃描，采集時(shí)間為90S。平掃結(jié)束后經(jīng)肘靜脈按照2ml/s速度注入釓噴酸葡胺注射液(廣州康臣藥業(yè)有限公司)15ml～20ml行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描(dynamic contrase enhanced,DCE)，采用T1高分辨各向同性容積激發(fā)序列(飛利浦公司THRIVE序列)，皮質(zhì)期、髓質(zhì)期及平衡期采用軸位掃描，掃描時(shí)間分別為注射對(duì)比劑后25s，55s，85s，延遲期采用冠狀位，掃描時(shí)間為注射對(duì)比劑后2.5min。

1.3 圖像處理及數(shù)據(jù)測(cè)量將DWI圖像傳輸?shù)胶筇幚砉ぷ髡荆瑓⒖计綊呒霸鰪?qiáng)圖像，在ADC圖上確定病變范圍，選取腫瘤實(shí)性部分為感興趣區(qū)(region of interest,ROI)，面積為約2～4mm2，測(cè)量病灶A(yù)DC值，每個(gè)病變測(cè)量3次，計(jì)算病變的平均ADC值，ADC值單位為mm2/s。ROI的選擇應(yīng)避開(kāi)腫瘤內(nèi)壞死、囊變區(qū)域，病灶較小時(shí)ROI選取應(yīng)盡量包含整個(gè)病灶。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS l7.0統(tǒng)計(jì)分析軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，LPRAML、RCCC之間平均ADC值比較采用單樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 腫瘤數(shù)目及位置41例病變?nèi)繛閱伟l(fā)。LPRAML 21例，男11例，女10例；病變位于左腎9例，右腎12例；病變位于上極8例，中極4例，下極9例；病變直徑1.1～5.1cm，平均2.9cm，病變直徑＞5cm者1例。RCCC 20例，男6例，女14例；病變位于左腎11例，右腎9例；病變位于上極10例，中極4例，下極6例；病變直徑1.6～7.6cm，平均3.4cm，病變直徑＞5cm者4例。

2.2 病變信號(hào)特點(diǎn)LPRAML T1WI-in phase呈等及稍高信號(hào)10例(47.6%)，稍低信號(hào)11例(52.4%)； T1WI-out of phase信號(hào)減低的18例(85.7%)，T2WI脂肪抑制主要呈低信號(hào)15例(71.4%)，呈等信號(hào)6例(28.6%)；增強(qiáng)掃描后持續(xù)強(qiáng)化并延遲強(qiáng)化者18例(85.7%)，增強(qiáng)掃描后強(qiáng)化，延遲期成稍低信號(hào)者3例(14.3%)。RCCC T1WI-in phase呈稍高信號(hào)1例(5%)，等信號(hào)13例(65.0%)，低信號(hào)6例(30.0%)，T1WI-out of phase顯示小點(diǎn)狀信號(hào)減低5例(25%)；T2WI脂肪抑制主要呈高信號(hào)12例(60.0%)，5例呈等信號(hào)(25.0%)，3例呈低信號(hào)3例(15.0%)；增強(qiáng)掃描后皮質(zhì)期明顯強(qiáng)化，平衡期信號(hào)減低者18例(90.0%)，增強(qiáng)掃描后皮質(zhì)期明顯強(qiáng)化，平衡期呈稍低信號(hào)2例(10.0%)，見(jiàn)圖1-2。

2.3 病變?cè)贏DC值圖上的信號(hào)特點(diǎn)及ADC值分析LPRAML在ADC圖上呈混雜低信號(hào)16例(76.2%)，稍高信號(hào)5例(23.8%)，病變信號(hào)均勻9例(42.9%)；RCCC在ADC圖上呈低信號(hào)17例(85.0%)，混雜信號(hào)3例(15%)，信號(hào)均勻11例(55%)。兩種腫瘤性病變ADC均值分布如表1所示，LPRAML的平均 ADC值為(1.21±0.21)×10-3mm2/s；RCCC的平均ADC值為(0.89±0.08)× 10-3mm2/s。二者之間總體均數(shù)有差異(t=8.32,P＜0.01)，見(jiàn)表1。

3 討 論

3.1 臨床及病理特點(diǎn)AML是來(lái)源于腎間質(zhì)細(xì)胞的最常見(jiàn)良性腫瘤，由成熟梭形平滑肌細(xì)胞、扭曲畸形的厚壁血管和脂肪細(xì)胞組成，典型的腎AML這3種成分比例大致相當(dāng)，脂肪成分在CT上表現(xiàn)為典型的低密度影，在MRI上表現(xiàn)為短T1長(zhǎng)T2信號(hào)，比較容易診斷。LPRAML是指影像學(xué)檢查無(wú)肉眼可見(jiàn)脂肪密度或信號(hào)，病理學(xué)檢查脂肪細(xì)胞含量＜25%的AML[5]，影像表現(xiàn)缺乏特異性。腎臟透明細(xì)胞癌是腎臟最常見(jiàn)的惡性腫瘤，起源于腎小管上皮細(xì)胞[6]。由于治療和預(yù)后顯著不同，術(shù)前影像學(xué)檢查可為治療方案選擇和手術(shù)計(jì)劃提供重要參考信息。

3.2 MR影像表現(xiàn)及DWI鑒別價(jià)值既往研究[4,7]認(rèn)為L(zhǎng)PRAML的MR影像特征主要是在T1WI-out of phase可見(jiàn)低信號(hào)，T2WI脂肪抑制呈低信號(hào)，與腎實(shí)質(zhì)交界面平直，均勻強(qiáng)化，并且T2WI脂肪抑制信號(hào)強(qiáng)度對(duì)于腎臟血管平滑肌脂肪瘤與腎癌的鑒別診斷具有重要意義。但這些影像表現(xiàn)缺乏客觀性。DWI是一種反應(yīng)組織中水分子運(yùn)動(dòng)的功能性成像方式，當(dāng)病變的細(xì)胞結(jié)構(gòu)致密，組織間隙較少時(shí)，水分子的擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)受限，在DWI上表現(xiàn)為高信號(hào)。該技術(shù)以往多應(yīng)用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，隨著該技術(shù)不斷發(fā)展，掃描時(shí)間縮短，運(yùn)動(dòng)偽影、呼吸偽影、磁敏感偽影已大大減小，該技術(shù)已越來(lái)越廣泛地應(yīng)用于腹部疾病的診斷中。腎臟組織含水量大且血供豐富使腎臟成為適合DWI研究的器官，DWI不但用于評(píng)價(jià)腎功能[8]，還用于鑒別腎臟占位性疾病的性質(zhì)[9]。

ADC值與腫瘤細(xì)胞的分布密度有關(guān)，良性病變的ADC值高于惡性病變，惡性程度越高的腫瘤的ADC值越低[10]。本研究所測(cè)得的LPRAML和RCCC的病灶的ADC值均低于正常腎實(shí)質(zhì)的ADC值(2-3× 10-3mm2/s)[11]，LPRAML的平均ADC值高于RCCC的平均ADC值，且二者之間的平均ADC值的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與Hajime Tanaka等的報(bào)道基本一致[12]。LPRAML的ADC值高于RCCC的ADC值，主要是由于RCCC腫瘤內(nèi)含有高蛋白的物質(zhì)或者腫瘤細(xì)胞較密集所致。LPRAML由于腫瘤內(nèi)存在的大量的血管成分且細(xì)胞分布不密集，水分子擴(kuò)散受限程度較RCCC低，另外部分腫瘤內(nèi)出現(xiàn)了壞死，使細(xì)胞外間隙擴(kuò)大促進(jìn)了水分子的擴(kuò)散，盡管間質(zhì)細(xì)胞間隙間存在的少量不成熟的脂肪細(xì)胞，對(duì)水分子擴(kuò)散的限制作用不大，因此LPRAML的ADC值較高。RCCC的腫瘤細(xì)胞分布密集是水分子擴(kuò)散受限的主要原因，另外腫瘤組織內(nèi)大量的蛋白質(zhì)成分增大了水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)的阻力，因此與LPRAML相比ADC值較小，本研究證明DW-MRI是鑒別RCCC及MFAML的一種有效的非侵入性的成像方法。

表1 41例腎臟病變的平均ADC值

圖1-5 同一男性患者，39歲，右腎RCCC（圖5 HE染色×200HP）。圖1為T(mén)1WI-in phase顯示右腎中極腎實(shí)質(zhì)前外側(cè)可見(jiàn)一類(lèi)圓形等信號(hào)；圖2橫軸面T2WI脂肪抑制顯示病變呈不均勻混雜低信號(hào)；圖3為增強(qiáng)平衡期軸位T1WI，病變呈相對(duì)低信號(hào)；圖4示ADC圖，病變的ADC值為0.78×10-3mm2/s。圖6-10 同一女性患者，40歲，右腎LPRAML（圖10，HE染色×200HP）。圖6為T(mén)1WI-in phase顯示右腎中下極腎實(shí)質(zhì)外側(cè)可見(jiàn)一類(lèi)圓形等信號(hào)，尖端成角；圖7橫軸面T2WI脂肪抑制顯示病變呈不均勻混雜稍高信號(hào)；圖8為增強(qiáng)延遲期軸位T1WI，病變呈明顯強(qiáng)化；圖9示ADC圖，病變的ADC值為1.39×10-3mm2/s。

但是本研究中存在一定的限制性，首先是不同分級(jí)的RCCC的ADC值具有差異，本研究未進(jìn)行深入的分組；另外，b值可影響ADC值的大小，但是本研究中僅僅根據(jù)前期的研究選用了一個(gè)大于0的b值。

總之，LPRAML和RCCC的常規(guī)影像學(xué)鑒別診斷困難，ADC值可以作為L(zhǎng)PRAML和RCCC鑒別診斷的定量指標(biāo)，提高了術(shù)前腎臟腫瘤的診斷率。

[1]Fujii Y,Ajima J,Oka K,et al. Benign renal tumors detected among healthy adults by abdominal ultrasonography[J]. Eur. Urol,1995,27:124-127.

[2]賀新華,丁玉芹,陳亮,等.腎臟乏脂肪血管平滑肌脂肪瘤的臨床病理及CT表現(xiàn)[J]，放射學(xué)實(shí)踐,2014,29(6):673-676.

[3]康欽欽,馬超,張火俊,等.腎臟乏脂肪血管平滑肌脂肪瘤與透明細(xì)胞癌的高分辨螺旋CT特征分析[J],中華泌尿外科雜志,2013,34(10):732-736.

[4]王海屹,葉慧義,袁靜,等.乏脂肪腎臟血管平滑肌脂肪瘤的M R表現(xiàn)[J],中華放射學(xué)雜志,2010,44(12):1268-1271.

[5] Mehta V, Venkataraman G, Antic T, et al. Renal angiomyolipoma, f a t-p o o r v a r i a n t-a clinicopathologic mimicker of malignancy[J]. Virchows Arch, 2013,463(1):41-46.

[6]梁海毛,王建儉,周林鋒,等.腎臟上皮樣血管平滑肌脂肪瘤的CT表現(xiàn)與病理基礎(chǔ)[J].中國(guó)CT和MRI雜志, 2012,10(4):66-69.

[7]張雷,范林音,丁國(guó)軍.腎臟乏脂肪血管平滑肌脂肪瘤與腎癌的MRI鑒別診斷[J],放射學(xué)實(shí)踐,2013,28(9):968-971.

[8]王帥文,辛仲宏,郭順林.磁共振彌散加權(quán)成像對(duì)原發(fā)性IgA腎病病理分級(jí)的研究初探[J].中國(guó)CT和MRI雜志,2013,11(2):116-118.

[9]Yoshikawa T, Kawamitsu H, Mitchell DG, et al. ADC measurement of abdominal organs and lesions using parallel imaging technique[J].AJR Am J Roentgenol,2006,187(6):1521-1530.

[10]Taouli B,Thakur RK, Mannelli L e t a l.R e n a l l e s i o n s: c h a r a c t e r i z a t i o n w i t h diffusion-weighted imaging versus contrast-enhanced MR imaging[J].Radiology,2009, 251(2):398-407.

[11]Tanaka H,Yoshida S,Fujii Y,et al.Diffusion-weighted magnetic resonance imaging in the differentiation of angiomyolipoma with minimal fat from clear cell renal cell carcinoma[J].International Journal of Urology,2011,18(10): 727-730.

[12]Doganay S, Kocakoc E, Cicekic M,et al.Ability and utility of diffusion-weighted MRI with different b values in the evaluation of benign and malignant renal lesions[J]. Clin Radiol,2011,66(5):420-425.

(本文編輯: 汪兵)

Diffusion-weighted Imaging in Differentiation of Lipid Poor Renal Angiomyolipoma from Renal Cell Carcinoma*

HUANG Li-jun, LU Zhi-hua, ZHANG Ming-bo,et al．, Department of Radiology, Changshu Hospital of Suzhou University, Changshu 215500, Jiangshu Province,China

Objective To explore the value of Diffusion-weighted imaging (DWI-MRI) in differentiation of lipid poor renal angiomyolipoma (LPRAML) from renal clear cell carcinoma (RCCC), and to improve the accuracy in diagnosing LPRAML． Methods The MR images of pathologically confirmed LPRAML (21 cases) and RCCC (20 cases) were analyzed and the mean ADC values were calculated, then the means ADC values of the two groups were compared with the student's test． Results The mean ADC values of LPRAML and RCCC were (1．21±0．21)×10-3mm2/s and (0．89±0．08)×10-3mm2/ s respectively, and the mean ADC value of LPRAML was significantly higher than that of RCCC (t=8．32, P＜0．01)． Conclusion LPRAML and RCCC have different characteristics, ADC value can be applied as an important tool in differentiate LPRAML from RCCC．

Lipid Poor Renal Angiomyolipoma; Renal Clear Cell Carcinoma; Magnetic Resonance Imaging; Diffusion-weighed Imaging

R445.2；R737.11

A

第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院“1255”計(jì)劃基金，編號(hào)：CH12550900

10.3969/j.issn.1672-5131.2017.06.029

郝 強(qiáng)

2017-04-24