CT與MRI在反映急性重癥胰腺炎患者腹壁受累中臨床價(jià)值比較＊

新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院急診科(河南 新鄉(xiāng) 453100)

張建新 郝同琴

CT與MRI在反映急性重癥胰腺炎患者腹壁受累中臨床價(jià)值比較＊

新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院急診科(河南 新鄉(xiāng) 453100)

張建新 郝同琴

目的 探討CT與MRI在反映急性重癥胰腺炎患者腹壁受累中臨床價(jià)值。方法 選取70例急性重癥胰腺炎患者，超聲檢查結(jié)果顯示為高度可疑的腹壁受累，均于發(fā)病7d內(nèi)先后行CT、MRI檢查，影像學(xué)資料完整。比較CT與MRI腹壁受累檢出率，分析急性重癥胰腺炎腹壁受累CT與MRI表現(xiàn)。結(jié)果 CT掃描共發(fā)現(xiàn)腹壁密度異常者37例，腹壁受累檢出率為52.86%。MRI掃描共發(fā)現(xiàn)腹壁信號(hào)異常者40例，腹壁受累檢出率為57.14%。70例患者中，CT與MRI累計(jì)共發(fā)現(xiàn)腹壁受累46例(65.71%)，CT與MRI檢出率差異比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。CT、MRI顯示腹壁異常部位包括單側(cè)、雙側(cè)腹壁，以側(cè)腹壁異常居多。CT平掃顯示腹壁脂肪層密度增高，肌肉-脂肪間隙分界模糊；肌肉組織密度多低于同層無(wú)受累區(qū)域密度等。MRI平掃顯示腹壁脂肪層呈T1WI稍低、T2WI脂肪抑制序列高信號(hào)，肌肉-肌間隙密度增高且邊界模糊；肌肉組織可見(jiàn)斑點(diǎn)、線條、片狀T1WI 稍低、T2WI脂肪抑制序列不規(guī)則高信號(hào)影等。CT、MRI增強(qiáng)掃描均表現(xiàn)為斑點(diǎn)狀、線條狀、片狀輕-中度異常強(qiáng)化。結(jié)論 CT與MRI均可反映急性重癥胰腺炎患者腹壁受累，其影像學(xué)均具有特征性，MRI腹壁受累檢出率相對(duì)較高，臨床可聯(lián)合CT檢查腹壁受累情況。

急性重癥胰腺炎；腹壁受累；CT；MRI

急性胰腺炎是臨床常見(jiàn)的多發(fā)急腹癥，臨床處理十分棘手，尤其是急性重癥胰腺炎，具有來(lái)勢(shì)洶、進(jìn)展快、累及范圍廣(全身多系統(tǒng)、多器官)的特點(diǎn)，常伴上腹部持續(xù)性劇烈疼痛(可放射至胸背部)、腹脹、惡心、嘔吐、發(fā)熱、黃疸等癥狀，可伴不同程度的肝損傷，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡[1]。臨床研究認(rèn)為急性重癥胰腺炎發(fā)作時(shí)，除了胰腺本身改變以外，炎癥可向腹膜腔及腹膜后間隙擴(kuò)散最終引發(fā)腹壁受累，造成腹壁軟組織水腫、積液、膿腫等[2]。臨床急性重癥胰腺炎患者腹壁受累或腹壁并發(fā)癥若未及時(shí)被發(fā)現(xiàn)和診斷，可能嚴(yán)重影響患者預(yù)后。近年來(lái)我國(guó)急性胰腺炎的臨床發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，關(guān)于其臨床診斷和分期等的研究較為常見(jiàn)，而少見(jiàn)關(guān)于其腹壁受累或腹壁并發(fā)癥的相關(guān)診斷或影像學(xué)分析。故本文旨在探討CT與MRI在反映急性重癥胰腺炎患者腹壁受累中臨床價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2014年2月～2016年9月期間我院收治的急性重癥胰腺炎患者70例，實(shí)驗(yàn)室血淀粉酶測(cè)定及組織學(xué)檢查(胰腺淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)以及小葉間纖維化等)結(jié)果確診，超聲檢查結(jié)果顯示為高度可疑的腹壁受累，均因急性上腹痛、惡心、嘔吐、腹脹、發(fā)熱等癥狀就診，伴有不同程度的肝損傷，均于發(fā)病7d內(nèi)先后行CT、MRI檢查，且影像學(xué)資料完整；均自愿參與本次研究，本次研究取得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。其中男44例(62.86%)，女26例(37.14%)，年齡25～76歲，平均(48.55±12.31)歲，有吸煙史25例、飲酒史19例。

1.2 腹部MRI掃描方法采用Philips 1.5T磁共振掃描儀，體部相控陣線圈，檢查前指導(dǎo)患者呼吸訓(xùn)練，取仰臥位，正確擺放呼吸門(mén)控，同時(shí)做簡(jiǎn)單腹部查體，觀察腹部軟組織腫脹、皮膚顏色、皮膚彈性等狀況從而大致了解腹壁情況，以保證掃描范圍盡量包括異常腹壁范圍。作軸位、冠狀位掃描，視野42cm×30cm，矩陣256×192，層厚5mm，間距0.5mm，激勵(lì)次數(shù)(NEX)4。軸位FRFSE T2W序列，TR/TE 8000～13500ms/90～120ms；冠狀位F I E S T A序列，T R/T E TR4000～6000/80～100ms；T2WI FSEFS序列，TR/TE為6000/0.1ms。增強(qiáng)掃描采用LAVA序列，對(duì)比劑為馬根維顯(GDDTPA，0.5mmol/L)，劑量為0.2mmol/kg，速率2.0ml/s，經(jīng)肘正中靜脈注射。掃描范圍沿主胰管走行設(shè)置并包括膽囊、膽總管及大部分肝內(nèi)膽道；完成胰腺動(dòng)脈期、靜脈期、延遲期掃描。

1.3 腹部CT檢查方法采用Philips 64層CT掃描儀進(jìn)行平掃和增強(qiáng)掃描；患者檢查前空腹4～6h，同MRI掃描前做簡(jiǎn)單腹部查體，并口服300ml左右的溫開(kāi)水；取仰臥位，掃描區(qū)域從膈頂至髂嵴，平掃一次屏氣完成；管電壓/管電流為120kV/140mA，準(zhǔn)直器寬度64×0.625mm，矩陣512×512，掃描時(shí)間4～6s，薄層重建、厚層重建層厚為2mm和5mm；增強(qiáng)掃描對(duì)比劑采用碘海醇(300g/L)，劑量按1.5～2.0mL/ kg計(jì)算和使用，用高壓注射器(MEDRAO)從右上肢肘靜脈注入，流率3～4.5mL/s，經(jīng)肘正中靜脈注射；行動(dòng)脈期(對(duì)比劑后20～30s)、靜脈期(對(duì)比劑后70s)及延遲期(對(duì)比劑后180s)增強(qiáng)CT掃描。

1.4 圖像處理將MR、MRCP等原始掃描圖像及后重建圖像、CT原始圖像及后處理圖像傳至西門(mén)子影像工作站進(jìn)行后處理，由我院影像科具備5年以上診斷經(jīng)驗(yàn)的兩名主治以上醫(yī)師閱片，分析胰腺本身改變及其嚴(yán)重程度，腹腔臟器、腹壁、血管等受累及腹腔積液情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法選用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19.0分析和處理研究數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采取率(%)表示，組間對(duì)比進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為有顯著性差異和統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 比較CT與MRI腹壁受累檢出率CT掃描共發(fā)現(xiàn)腹壁腫脹、肌間隙及腹壁肌肉密度異常者37例，其中15例增強(qiáng)掃描發(fā)現(xiàn)腹壁輕度異常強(qiáng)化，腹壁受累檢出率為52.86%(37/70)。MRI掃描共發(fā)現(xiàn)腹壁信號(hào)異常者40例，其中18例增強(qiáng)掃描發(fā)現(xiàn)腹壁輕-中度異常強(qiáng)化，腹壁受累檢出率為57.14%(40/70)。本研究70例患者中，CT與MRI累計(jì)共發(fā)現(xiàn)腹壁受累46例(65.71%)，CT與MRI檢出率差異比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 急性重癥胰腺炎腹壁受累CT與MRI表現(xiàn)

2.2.1 腹壁異常部位：CT、MRI顯示雙側(cè)腹壁異常者15例(40.54%)、15例(37.50%)；側(cè)腹壁異常者32例(86.49%)、35例(87.50%)；腰背部皮下間隙異常者15例(40.54%)、19例(47.50)。

2.2.2 平掃異常征象：CT平掃顯示腹壁受累時(shí)腹壁脂肪層密度增高，腹壁肌肉-脂肪間隙分界模糊甚至消失；肌肉組織密度多低于同層無(wú)受累區(qū)域密度；腰背部皮下脂肪間隙深層受累邊界可見(jiàn)欠清楚的迂曲線狀稍低密度影對(duì)稱分布于腰背部中線兩側(cè)；見(jiàn)圖1-2。MRI平掃顯示腹壁受累時(shí)腹壁脂肪層呈T1WI稍低、T2WI脂肪抑制序列高信號(hào)，脂肪層內(nèi)可見(jiàn)條索狀或斑片樣影，腹壁肌肉-肌間隙密度增高且邊界模糊；肌肉組織可見(jiàn)斑點(diǎn)、線條、片狀T1WI 稍低、T2WI脂肪抑制序列不規(guī)則、混雜高信號(hào)影；腰背部皮下脂肪間隙深層受累可見(jiàn)迂曲線樣、展翼狀低T1WI、T2WI脂肪抑制序列高信號(hào)改變，信號(hào)均勻，邊界清楚，鄰近腰大肌無(wú)異常信號(hào)，見(jiàn)圖3-4。

2.2.3 增強(qiáng)掃描征象：CT、MRI增強(qiáng)掃描均表現(xiàn)為斑點(diǎn)狀、線條狀、片狀輕-中度異常強(qiáng)化；見(jiàn)圖5-6。

3 討 論

圖1 急性重癥胰腺炎CT平掃圖片，可見(jiàn)雙側(cè)后腹壁皮下脂肪內(nèi)片狀較高密度影；圖2 急性重癥胰腺炎患者CT平掃圖片，可見(jiàn)肌肉組織密度明顯低于無(wú)受累區(qū)域密度。圖3 急性重癥胰腺炎MRI平掃圖片，可見(jiàn)雙側(cè)側(cè)后腹壁呈異常信號(hào)改變；圖4 急性重癥胰腺炎MRI平掃圖片，可見(jiàn)累及的雙側(cè)腹壁全層及前腹壁T1WI、T2WI脂肪抑制序列高信號(hào)改變及混雜高信號(hào)影。圖5 急性重癥胰腺炎CT增強(qiáng)可見(jiàn)腹壁片條影范圍增大，呈輕中度異常強(qiáng)化；圖6 急性重癥胰腺炎MRI增強(qiáng)可見(jiàn)腹壁呈斑狀、絮狀、線條狀強(qiáng)化。

急性重癥胰腺炎累及腹壁的機(jī)理主要體現(xiàn)在疾病發(fā)生時(shí)，胰液中多種酶被激活的共同作用導(dǎo)致胰腺和胰周組織廣泛充血、水腫、積液甚至出血、壞死，使得胰腺被膜、腹膜后筋膜的屏障被破壞，從而累及腹壁組織[3]。腹壁組織受累后腹壁壞死組織可繼發(fā)感染，加重腹部皮膚炎癥表現(xiàn)，如軟組織紅、腫、熱、痛等。李道偉[4]等的臨床報(bào)道證實(shí)急性重癥胰腺炎患者胰周積液、水腫程度與重癥胰腺炎發(fā)生率明顯相關(guān)，可大大增加腹壁累及風(fēng)險(xiǎn)。而胰周組織充血、水腫、積液等可通過(guò)有效的影像學(xué)檢查進(jìn)行評(píng)估。臨床研究指出，CT與MRI對(duì)重癥胰腺炎患者胰腺形態(tài)結(jié)構(gòu)、病變大小、范圍等顯示效果較好，免受腸道氣體或脂肪干擾，可進(jìn)一步確定胰腺壞死程度及滲液、積血狀況等，且重復(fù)性好，在胰腺炎的臨床診斷中有重要價(jià)值[5]。目前MRI已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了腹部屏氣掃描、快速掃描、2D與3D磁共振胰膽管成像等功能，在急性重癥胰腺炎的臨床應(yīng)用中，MRI對(duì)液體成分十分敏感，對(duì)累及腹壁組織造成腹壁軟組織水腫、積液、膿腫等顯示效果好，因此可顯示胰腺及胰周的正常解剖結(jié)構(gòu)與累及范圍[6]。而CT是近年來(lái)臨床用于診斷胰腺炎較為準(zhǔn)確的方法，其具有掃描速度快、組織分辨率高、實(shí)時(shí)成像、任意重組或后重建、可清晰顯示胰腺及周圍組織結(jié)構(gòu)等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)增強(qiáng)CT掃描可更精確顯示小范圍病變，顯示胰腺出血灶與液化壞死區(qū)域，尤其可更為清晰地顯示腎前筋膜增厚、胰周積液等征象[7]。

本研究以70例急性重癥胰腺炎患者為研究對(duì)象，均為超聲檢查提示的高度懷疑的腹壁受累，通過(guò)MRI與CT檢查進(jìn)一步確定腹壁受累情況。結(jié)果顯示CT掃描共發(fā)現(xiàn)腹壁密度異常者37例，腹壁受累檢出率為52.86%。MRI掃描共發(fā)現(xiàn)腹壁信號(hào)異常者40例，腹壁受累檢出率為57.14%。70例患者中，CT與MRI累計(jì)共發(fā)現(xiàn)腹壁受累46例(65.71%)，MRI檢出率稍高于CT，但差異不明顯。CT、MRI顯示腹壁異常部位包括單側(cè)、雙側(cè)腹壁，以側(cè)腹壁異常居多。CT平掃顯示腹壁脂肪層密度增高，肌肉-脂肪間隙分界模糊；肌肉組織密度多低于同層無(wú)受累區(qū)域密度等，多提示腹壁肌肉腫脹。MRI平掃顯示腹壁脂肪層呈T1WI稍低、T2WI脂肪抑制序列高信號(hào)，肌肉-肌間隙密度增高且邊界模糊；肌肉組織可見(jiàn)斑點(diǎn)、線條、片狀T1WI 稍低、T2WI脂肪抑制序列不規(guī)則高信號(hào)影等。詹先進(jìn)[8]等的臨床實(shí)驗(yàn)分析96例急性重型胰腺炎累及腹壁患者的MRI、CT的臨床影像學(xué)資料發(fā)現(xiàn)，MRI、CT影像顯示腹壁軟組織信號(hào)或密度異常多呈斑點(diǎn)狀、線條狀、片狀分布，邊界模糊，肌間隙模糊；MRI多表現(xiàn)為稍低T1WI、高T2WI水樣信號(hào)，CT異常肌肉組織密度多低于同層肌肉組織密度。與本研究MRI、CT平掃的影像學(xué)特點(diǎn)具有一致性。本研究中，CT、MRI增強(qiáng)掃描均表現(xiàn)為斑點(diǎn)狀、線條狀、片狀輕-中度異常強(qiáng)化，兩種檢查強(qiáng)化特征類似，臨床檢查時(shí)特征明顯。與倪瑞軍[9]和孫曉煥[10]等的臨床分析結(jié)果(CT、MRI增強(qiáng)掃描呈斑點(diǎn)狀、線條狀、片狀輕、中度異常強(qiáng)化)一致。

綜上，CT與MRI檢查對(duì)急性重癥胰腺炎腹壁軟組織受累情況顯示均具有高敏感性，臨床可根據(jù)其影像學(xué)進(jìn)行受累評(píng)估，但MRI檢查耗時(shí)較長(zhǎng)，不利于提高年老體弱、疼痛明顯的患者檢查配合度，可能影響圖像質(zhì)量；而CT掃描有電離輻射風(fēng)險(xiǎn)。因此臨床可根據(jù)實(shí)際情況選用檢查方式。

[1]趙志新.MRI評(píng)分和Ranson標(biāo)準(zhǔn)在急性胰腺炎嚴(yán)重程度早期評(píng)估中的比較[J].中華危重癥醫(yī)學(xué)雜志電子版,2012,5(5):31-33.

[2]《中華胰腺病雜志》編委會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì).慢性胰腺炎診治指南(2012,上海)[J].中華胰腺病雜志,2012,12(3):208-210.

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[6]李勝凱,朱文標(biāo).CT與MRI在急性胰腺炎診斷中的價(jià)值對(duì)比研究[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué),2013,3(13):121-122,161.

[7]彭曉容.急性胰腺炎累及胃腸道的CT表現(xiàn)及解剖學(xué)基礎(chǔ)[J].中國(guó)CT和MRI雜志,2013,11(1):68-71.

[8]詹先進(jìn),鄭大偉.急性重型胰腺炎累及腹壁CT、MRI表現(xiàn)[J].中國(guó)醫(yī)療設(shè)備,2013,28(8):151-153+19.

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[1 0]孫曉煥,楊子權(quán).急性胰腺炎累及腎周間隙多層螺旋CT表現(xiàn)及臨床意義[J].中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué),2014,24(19):122-123.

(本文編輯:姜梅)

Comparison of the Clinical Value of CT and MRI in Reflecting Abdominal Wall Involvement in Patients with Acute Severe Pancreatitis*

ZHANG Jian-xin, HAO Tong-qin． Department of Emergency, The First Affiliated Hospital of Xinxiang Medical College, Weihui 453100, Henan Province, China

Objective To investigate the clinical value of CT and MRI in reflecting abdominal wall involvement in patients with severe acute pancreatitis． Methods Seventy cases with severe acute pancreatitis were enrolled in the study． The results of ultrasound examination showed highly suspicious abdominal wall involvement．All subjects successively underwent CT and MRI examination, and the imaging data were complete．The detection rates of abdominal wall involvement were compared between CT and MRI, and the findings of CT and MRI of abdominal wall involvement in severe acute pancreatitis were analyzed． Results CT scan found 37 cases with abnormal abdominal wall density, and the detection rate of abdominal wall involvement was 52．86% while MRI scan found 40 cases with abnormal abdominal wall signal, and the detection rate of abdominal wall involvement was 57．14%． Among 70 cases, a total of 46 cases (65．71%) with abdominal wall involvement were detected by CT and MRI, and the detection rate showed no significant difference between CT and MRI (P＞0．05)． CT and MRI showed that the sites of abnormal abdominal wall included unilateral and bilateral abdominal wall, and abnormal unilateral abdominal wall was common． CT scan showed increased abdominal fat layer density, blurred boundaries of muscle-fat gap and muscle tissue density lower than thedensity of the same layer without involvement． MRI scan showed that the abdominal wall fat layer showed slightly lower T1WI and T2WI fat suppression sequence high signal, increased densityand blurred boundaries of muscle-muscle gap, with presence of spot-like, line and patchy T1WI slightly lower, T2WI fat suppression sequenceirregular high signal shadow． CT and MRI enhanced scans showed patchy, linear and patchy mild to moderate enhancement． Conclusion Both CT and MRI can reflect abdominal wall involvement in patients with severe acute pancreatitis, and the imaging findings are characteristic． The detection rate of MRI for abdominal wall involvement is relatively higher, and it can be used combined with CT for detection of abdominal wall involvement．

Acute Severe Pancreatitis; Abdominal Wall Involvement; CT; MRI

R322.4+91

A

2013年度河南省醫(yī)學(xué)科技攻關(guān)計(jì)劃項(xiàng)目(201304030)

10.3969/j.issn.1672-5131.2017.06.027

張建新

2017-04-30