肝外膽管癌超聲造影和增強(qiáng)MRI影像學(xué)特征及診斷價(jià)值比較＊

南陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院超聲診斷科 (河南 南陽(yáng) 473000)

李 拓

肝外膽管癌超聲造影和增強(qiáng)MRI影像學(xué)特征及診斷價(jià)值比較＊

南陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院超聲診斷科 (河南 南陽(yáng) 473000)

李 拓

目的 探討并比較超聲造影(contrast-enhanced ultrasound，CEUS)和增強(qiáng)MRI診斷肝外膽管癌(extrahepatic cholangoocarcinoma,EHCC)的影像學(xué)特征及應(yīng)用價(jià)值。方法 回顧性分析2014年2月-2016年2月醫(yī)院經(jīng)手術(shù)確診的78例EHCC患者病例資料，均行CEUS和增強(qiáng)MRI檢查，分析其影像學(xué)特征及檢查準(zhǔn)確率。結(jié)果 兩種檢查動(dòng)脈期增強(qiáng)水平比較差異無(wú)顯著性(P＞0.05)，CEUS顯示門脈期、延遲期低增強(qiáng)的幾率分別為91.03%、100.0%高于增強(qiáng)MRI的10.26%、8.97%(P＜0.05)；CEUS達(dá)到峰值時(shí)不均勻增強(qiáng)幾率和檢查準(zhǔn)確率與增強(qiáng)MRI比較差異無(wú)顯著性(P＞0.05)。結(jié)論 CEUS、增強(qiáng)MRI診斷EHCC均有特征性表現(xiàn)，且CEUS可作為增強(qiáng)MRI診斷的有益補(bǔ)充，進(jìn)一步提高檢查準(zhǔn)確率。

肝外膽管癌；超聲造影；磁共振成像；增強(qiáng)；造影劑；強(qiáng)化特點(diǎn)

肝外膽管癌(EHCC)起源于膽管上皮，主要指發(fā)生于肝門區(qū)左右肝管中壺腹部的惡性腫瘤，惡性程度高，且近年來(lái)發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[1]。根治性切除是EHCC的首選治療方案，但因其解剖位置特殊，起病隱匿，臨床診斷難度較大，大部分就診時(shí)已處于疾病中晚期，僅可接受姑息性手術(shù)治療，預(yù)后較差。MRI軟組織分辨率高的特點(diǎn)，尤其是增強(qiáng)MRI的應(yīng)用，可清楚反映病灶血供特點(diǎn)、周圍軟組織受侵情況等，對(duì)術(shù)前確定手術(shù)方案有指導(dǎo)意義[2]。超聲造影(CEUS)可通過(guò)病灶區(qū)域血流灌注情況明確腫瘤的邊界、血管受侵等情況，在肝外膽管癌中具有較高的應(yīng)用價(jià)值。然而，目前CEUS和增強(qiáng)MRI用于診斷肝外膽管癌的相關(guān)報(bào)道仍相對(duì)較少。對(duì)此，本文分析肝外膽管癌CEUS和增強(qiáng)MRI影像學(xué)特征及診斷準(zhǔn)確率，以提高早期肝外膽管癌診斷準(zhǔn)確率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2014年2月～2016年2月醫(yī)院經(jīng)手術(shù)確診的78例EHCC患者作為研究對(duì)象，均為單個(gè)病灶，男性47例，女性31例，年齡35～79歲，平均(54.08±3.76)歲，其中肝門膽管癌49例，中下段膽管癌29例。所有研究對(duì)象均行CEUS和增強(qiáng)MRI影像檢查，檢查間隔時(shí)間低于5d。臨床癥狀：右上部疼痛，皮膚、鞏膜不同程度的黃疸，均伴隨總膽紅素、直接膽紅素水平升高。研究對(duì)象了解本研究的目的、內(nèi)容、意義等，并自愿簽署知情同意書。

1.2 檢查方法

1.2.1 CEUS檢查：儀器為Philips iU 22彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率2～4 MHz，造影劑為Sono Vue(意大利Bracco公司)。掃描前常規(guī)禁食12h，常規(guī)超聲掃查肝臟，探查EHCC病灶位置、大小、與周圍組織的關(guān)系等。常規(guī)掃描基礎(chǔ)上選擇性地疊加局部放大進(jìn)行二次諧波CEUS檢查，取5mL生理鹽水與Sono Vue混合形成六氟化硫微泡懸液，取2.4mL經(jīng)以團(tuán)注方式經(jīng)靜脈快速注射，并用5mL生理鹽水沖管，實(shí)時(shí)觀察病灶5min，以注射后10～30s作為動(dòng)脈期，31～120s為門脈期，120s后為延遲期。

1.2.2 增強(qiáng)MRI：儀器為美國(guó)GE公司生產(chǎn)的1.5T Singa Excite超導(dǎo)型磁共振掃描儀，體部相控陣線圈。檢查前常規(guī)禁食水，常規(guī)行MRI平掃，包括T1WI、脂肪抑制T2WI序列，行上腹部橫斷面、冠狀面、矢狀面檢查。平掃結(jié)束后行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，經(jīng)以團(tuán)注方式經(jīng)肘靜脈注射造影劑扎噴酸葡胺(Gd-DTPA)0.2mmol/kg，注射速率為3 ml/s，以注射20～25s作為動(dòng)脈期、70～90s為門脈期、120～180s為延遲期。

1.3 圖像分析由醫(yī)院2名經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資超聲醫(yī)師采用雙盲法觀察CEUS圖像，由醫(yī)院2名經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資放射科醫(yī)師采用雙盲法觀察MRI圖像，觀察病灶的位置、信號(hào)特點(diǎn)、內(nèi)部血流、血管受累情況、各期病灶增強(qiáng)情況，意見(jiàn)不一致處經(jīng)討論達(dá)成統(tǒng)一意見(jiàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19.0中進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用%表示，行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05提示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 EHCC常規(guī)超聲和CEUS影像學(xué)特征78個(gè)病灶中，38例呈等回聲，31例呈低回聲(見(jiàn)圖1)，9例呈高回聲；彩色多普勒超聲檢查顯示，22個(gè)病灶內(nèi)部可見(jiàn)血流信號(hào)，其余未見(jiàn)血流信號(hào)(見(jiàn)圖2)。CEUS檢查顯示，48個(gè)病灶與肝實(shí)質(zhì)同步增強(qiáng)，30個(gè)病灶早于肝實(shí)質(zhì)，表現(xiàn)為“快進(jìn)快出”血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)；CEUS動(dòng)脈期以高增強(qiáng)為主(見(jiàn)圖3)，門脈期、延遲期均以低增強(qiáng)為主(見(jiàn)圖4)；48個(gè)病灶達(dá)到峰值時(shí)為不均勻強(qiáng)化。

2.2 EHCC常規(guī)MRI和增強(qiáng)MRI影像學(xué)特征78個(gè)病灶中，MRI平掃顯示，71個(gè)病灶T1WI呈低信號(hào)，7個(gè)病灶呈等信號(hào)；64個(gè)病灶T2WI呈高信號(hào)，14個(gè)病灶呈等信號(hào)或低信號(hào)。增強(qiáng)MRI顯示，動(dòng)脈期、門脈期、延遲期分別以高增強(qiáng)、等增強(qiáng)、高增強(qiáng)為主(見(jiàn)圖5-6)；52個(gè)病灶達(dá)到峰值時(shí)為不均勻強(qiáng)化。

2.3 EHCC患者CEUS和增強(qiáng)MRI各期不同增強(qiáng)水平比較兩種檢查動(dòng)脈期增強(qiáng)水平比較差異無(wú)顯著性(P＞0.05)，CEUS顯示門脈期、延遲期低增強(qiáng)的幾率分別為91.03%、100.0%高于增強(qiáng)MRI的10.26%、8.97%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

2.4 EHCC患者CEUS和增強(qiáng)MRI達(dá)到峰值增強(qiáng)特點(diǎn)比較CEUS達(dá)到峰值增強(qiáng)不均勻幾率為64.54%，與增強(qiáng)MRI的66.67%比較，差異無(wú)顯著性(P＞0.05)，見(jiàn)表2。

2.5 EHCC患者CEUS和增強(qiáng)MRI診斷準(zhǔn)確率比較CEUS診斷準(zhǔn)確率為100.0%，與增強(qiáng)MRI的93.49%比較，差異無(wú)顯著性(P＞0.05)，見(jiàn)表3。

3 討 論

圖1 肝門部膽管癌常規(guī)超聲癌示病灶呈低回聲；圖2 肝門部膽管癌彩色多普勒超聲檢查示病灶內(nèi)未見(jiàn)血流信號(hào)；圖3 肝門部膽管癌CEUS示動(dòng)脈期呈高增強(qiáng)；圖4 肝門部膽管癌CEUS示延遲期呈低增強(qiáng)；圖5 肝門部膽管癌增強(qiáng)MRI示動(dòng)脈期呈高增強(qiáng)；圖6 肝門部膽管癌增強(qiáng)MRI示動(dòng)脈期呈高增強(qiáng)。

表1 EHCC患者CEUS和增強(qiáng)MRI各期不同增強(qiáng)水平比較(n,%)

表2 EHCC患者CEUS和增強(qiáng)MRI各期強(qiáng)化特點(diǎn)比較(n,%)

表3 EHCC患者CEUS和增強(qiáng)MRI診斷準(zhǔn)確率比較(n,%)

超聲具有無(wú)創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)的特點(diǎn)，是診斷EHCC較為常用的影像學(xué)方法之一，但本研究中發(fā)現(xiàn)EHCC多為低回聲和等回聲，同肝實(shí)質(zhì)回聲相似，無(wú)法確定腫瘤邊界；加之檢查期間易受腸氣、呼吸等影響，漏診、誤診率較高。另外，因EHCC組織主要為纖維成分，大部分彩色多普勒超聲結(jié)果顯示無(wú)血流信號(hào)[3]。本研究中，71.79%的EHCC患者彩色多普勒超聲未見(jiàn)血流信號(hào)，在臨床診斷EHCC中存在局限性。近年來(lái)，CEUS逐漸用于膽道腫瘤診斷中，為疾病診斷提供了新途徑。CEUS檢查中采用Sono Vue作造影劑，其由脂質(zhì)包裹六氟化硫形成的超神微泡造影劑，粒徑低于8μm，經(jīng)靜脈團(tuán)注后隨血液流動(dòng)，但不會(huì)進(jìn)入血管外間隙，可反映器官和病灶組織血流灌注情況，便于臨床了解腫瘤血供特點(diǎn)。魏瑞雪等[4]分析復(fù)發(fā)性肝癌CEUS影像學(xué)特點(diǎn)時(shí)發(fā)現(xiàn)，“快進(jìn)快出”血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)是臨床診斷肝癌的重要依據(jù)。吳濤等[5]報(bào)道CEUS顯示肝門部膽管癌呈“快進(jìn)快出”血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)。本研究中，CEUS檢查發(fā)現(xiàn)78個(gè)病灶均表現(xiàn)出“快進(jìn)快出”血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)的特點(diǎn)，與Seitz等[6]研究結(jié)果相符，認(rèn)為與動(dòng)脈期肝實(shí)質(zhì)快速增強(qiáng)，門脈期、延遲期快速減退有關(guān)。MRI是臨床診斷EHCC較為常用的影像學(xué)方法，軟組織分辨率良好，可從多方位進(jìn)行檢查[7]。本研究中，MRI平掃顯示T1WI以低信號(hào)為主，與腫瘤中含有大量的纖維組織有關(guān)，癌組織和壞死組織在T2WI上呈高信號(hào)為主；然而浸潤(rùn)性膽管癌MRI平掃T1W1和T2WI呈等信號(hào)，與膽管壁等信號(hào)相似，本研究中7個(gè)病灶T1WI呈等信號(hào)，14個(gè)病灶T2WI呈等信號(hào)或低信號(hào)，無(wú)法準(zhǔn)確反映腫瘤邊界、周圍組織受侵情況。增強(qiáng)MRI采用三維容積超快速多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描序列，同時(shí)使用零填充插入算法及頻率選擇性脂肪飽和脈沖技術(shù)，可在20s內(nèi)獲得薄層、高分辨率T1WI圖像，且覆蓋范圍廣，可清晰顯示局部解剖結(jié)構(gòu)和病灶浸潤(rùn)范圍，利于指導(dǎo)術(shù)前確定手術(shù)切除方案[8]。Gd-DTPA是增強(qiáng)MRI檢查期間較為常用的小分子對(duì)比劑，經(jīng)靜脈組注射后隨血液流動(dòng)至病灶部位，于血管內(nèi)和血管外間隙進(jìn)行交換，并向血供貧乏區(qū)擴(kuò)散，這一過(guò)程即為動(dòng)脈期、門脈期、延遲期。增強(qiáng)MRI通過(guò)經(jīng)肘靜脈快速團(tuán)注對(duì)比劑，再利用快速成像序列獲得各期圖像，了解對(duì)比劑進(jìn)入和排出過(guò)程，其中血管內(nèi)對(duì)比劑和細(xì)胞外液的對(duì)比劑量可反映組織強(qiáng)化情況。

本組研究中，EHCC患者CEUS和增強(qiáng)MRI在動(dòng)脈期均以高增強(qiáng)為主的情況，兩組比較無(wú)差異(P＞0.05)；但CEUS門脈期、延遲期均以低增強(qiáng)為主，而增強(qiáng)MRI則以等增強(qiáng)、高增強(qiáng)為主，認(rèn)為CEUS造影劑主要經(jīng)肺臟排除體外，不易擴(kuò)散到細(xì)胞間隙，注射造影劑后2min左右進(jìn)入延遲期，門脈期和延遲期呈低增強(qiáng)；增強(qiáng)MRI造影劑可彌散至細(xì)胞間隙，在纖維組織中彌散和清除速度均較慢，常表現(xiàn)出延遲強(qiáng)化，出現(xiàn)在注射造影劑10～20min，但實(shí)際檢查期間的延遲掃描常于注射造影劑后3min進(jìn)行，延遲期強(qiáng)化仍以高強(qiáng)化為主[9]。對(duì)此，筆者認(rèn)為，CEUS可作為增強(qiáng)MRI診斷EHCC的補(bǔ)充診斷方式。袁海霞等[10]分CEUS在肝門部膽管癌術(shù)前評(píng)估中的應(yīng)用情況，發(fā)現(xiàn)肝門部膽管癌延遲期和門脈期的低增強(qiáng)的幾率為83%、91%，可顯示腫瘤侵犯范圍，本研究的91.03%、100.0%略高于該水平，可能與腫瘤部位有關(guān)。EHCC患者CEUS和增強(qiáng)MRI在達(dá)到峰值時(shí)，均以不均勻強(qiáng)化為主，說(shuō)明不均勻強(qiáng)化是EHCC的特征性表現(xiàn)之一，與毛楓等[11]研究結(jié)果一致。分析CEUS和增強(qiáng)MRI診斷EHCC準(zhǔn)確率，發(fā)現(xiàn)診斷準(zhǔn)確率分別為100.0%、93.49%，提示CEUS和增強(qiáng)MRI均可用于臨床診斷EHCC中。李紅學(xué)等[12]報(bào)道，CEUS診斷EHCC的準(zhǔn)確率為100%，本研究結(jié)果與其一致。

綜上所述，CEUS和增強(qiáng)MRI均可用于EHCC早期診斷，達(dá)到峰值時(shí)均表現(xiàn)為不均勻強(qiáng)化，且前者還表現(xiàn)為“快進(jìn)快出”血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)。兩種影像學(xué)方法動(dòng)脈期增強(qiáng)，但門脈期、延遲期存在差異。因此，CEUS可作為增強(qiáng)MRI的補(bǔ)充檢查方法，可進(jìn)一步提高EHCC診斷準(zhǔn)確率，明確腫瘤浸潤(rùn)范圍，指導(dǎo)術(shù)前確定手術(shù)切除范圍。

[1]廖錦堂,周凱書,鄭宗英,等.116例肝外膽管癌超聲顯像分析[J].醫(yī)學(xué)臨床研究,2013,30(6):41-43.

[2]李紹東,張秀莉,徐凱,等.3.0T磁共振LAVA動(dòng)態(tài)增強(qiáng)聯(lián)合MRCP診斷肝外膽管癌[J].中國(guó)CT和MRI雜志, 2011,9(6):5-7.

[3]鐘昕,廖錦堂,龍湘黨,等.超聲造影在肝外膽管癌診斷中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2016,32(5):745-748.

[4]魏瑞雪,王文平,姚秀忠,等.復(fù)發(fā)性肝細(xì)胞肝癌超聲造影與MRI增強(qiáng)血流動(dòng)力學(xué)對(duì)比研究[J].中華超聲影像學(xué)雜志,2012,21(11):953-956.

[5]吳濤,許爾蛟,鄭榮琴,等.肝門部膽管癌超聲造影與增強(qiáng)MRI增強(qiáng)模式的對(duì)比研究[J].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志電子版,2012,9(3):18-21.

[6]Seitz K,Bernatik T,Strobel D,et al.Contrast-enhanced ultrasound(CEUS)for the characterization of focal liver lesions in clinical practice (DEGUM Multicenter Trial): CEUS vs.MRI--a prospective comparison in 269 patients.[J]. Ultraschall in Der Medizin, 2010,31(5):492-499.

[7]許汝娟,武彥芳,任冬弓.CT增強(qiáng)掃描與MRCP在肝內(nèi)膽管癌診斷中的應(yīng)用對(duì)比研究[J].中國(guó)CT和MRI雜志,2016,14(9):80-82.

[8]Yoo S H,Choi J Y,Jang J W,et al.Gd-EOB-DTPA-enhanced MRI is better than MDCT in decision making of curative treatment for hepatocellular carcinoma. [J].Annals of Surgical Oncology,2013,20(9):2893-2900.

[9]Masselli G,Manfredi R,Vecchioli A,et al.MR-imaging and MR cholangiopancreatography in the preoperative evaluation of hilar cholangiocarcinoma: correlation with surgical and pathologic findings.Eur Radiol[J].European Radiology, 2008,18(10):2213-21.

[10]袁海霞,王文平,曹佳穎,等.超聲造影在肝門部膽管癌術(shù)前評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值[J].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志電子版,2014,11(5):56-59.

[11]毛楓,黃備建,袁海霞,等.周圍型肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌超聲造影與增強(qiáng)MRI的對(duì)比研究[J].腫瘤,2014,34(11):1023-1027.

[12]李紅學(xué),劉軍杰,李航,等.超聲造影在特殊部位肝癌治療中的價(jià)值[J].中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志,2016,32(1):37-39.

(本文編輯:姜梅)

Comparison of the Imaging Features and Diagnostic Value of Contrast-enhanced Ultrasound and Contrast-enhanced MRI in Extrahepatic Cholangiocarcinoma*

LI Tuo． Department of Ultrasonic Diagnosis, The First Affiliated Hospital of Nanyang Medical College, Nanyang 473000, Henan Province, China

Objective To investigate and compare the imaging features and diagnostic value of contrast-enhanced ultrasound (CEUS) and contrast-enhanced MRI in extrahepatic cholangiocarcinoma (EHCC)． Methods The clinical data of 78 patients with EHCC confirmed by operation in our hospital between February 2014 and February 2016 were analyzed retrospectively． All patients underwent CEUS and contrast-enhanced MRI examination． The imaging features and the accuracy rates of examinations were analyzed．Results There was no significant difference in the level of enhancement in arterial phase between the two groups (P＞0．05)． The probabilities of low enhancement in portal vein phase and delay phase displayed by CEUS (91．03%, 100．0%) were higher than those of MRI (10．26%, 8．97%) (P＜0．05)． There were no significant differences between CEUS and MRI in inhomogeneous enhancement at peak value and the accuracy of detection (P＞0．05)． Conclusion The findings of CEUS and contrast-enhanced MRI are characteristic in the diagnosis of EHCC． CEUS can be used as a useful supplement to MRI diagnosis, further improving the diagnostic accuracy．

Extrahepatic Cholangiocarcinoma; Contrast-enhanced Ultrasound; Magnetic Resonance Imaging; Enhancement; Contrast Agent; Enhancement Characteristics

R445

A

河南省教育廳課題(JB13316)

10.3969/j.issn.1672-5131.2017.06.024

李 拓

2017-05-06