按病種收費(fèi)要成為"主角兒"

文/本刊記者 宋攀

按病種收費(fèi)要成為"主角兒"

文/本刊記者 宋攀

按病種收費(fèi)能否順利推行，醫(yī)務(wù)人員仍呈觀望態(tài)度。他們呼喚在強(qiáng)力控制醫(yī)療費(fèi)用的同時(shí)，能夠兼顧醫(yī)療本身的規(guī)律。

3月22日下午，中南大學(xué)湘雅醫(yī)院皮膚科查房之余，皮膚科主任謝紅付和幾位高年資主任醫(yī)師心情有些不太平靜。國家出臺(tái)的一個(gè)文件或?qū)?duì)他們的臨床工作帶來影響。

近日，國家發(fā)改委、國家衛(wèi)生計(jì)生委、人社部聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)按病種收費(fèi)工作的通知》（以下簡稱《通知》）中，為各地推行按病種收費(fèi)工作劃出了重點(diǎn)，給出了時(shí)間表。

任務(wù)量、時(shí)間表出來了

《通知》規(guī)定，按病種收費(fèi)，全國二級(jí)及以上公立醫(yī)院都要開展。200個(gè)醫(yī)改試點(diǎn)城市，實(shí)行按病種收費(fèi)的病種數(shù)量要達(dá)到100個(gè)以上，截止日期是2017年年底。此外，各地區(qū)還要在今年6月底前，面向社會(huì)公布實(shí)施細(xì)則并組織實(shí)施。實(shí)施情況最終將納入公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核體系。

湘雅醫(yī)院所在的長沙市，曾被國家衛(wèi)生計(jì)生委列入第三批公立醫(yī)院改革國家聯(lián)系試點(diǎn)城市名單。這意味著，如果長沙市選擇的病種中有皮膚類疾病，謝紅付所在的科室診療這種疾病的住院患者，最高花費(fèi)將有了限制。檢查、開藥不再是醫(yī)生想開就開，是否開檢查、開何種檢查，醫(yī)生們腦子里又多了一根弦。被選中的疾病越多，這樣的弦就越多。

早在2001年，上海市已有按病種收費(fèi)探索。

不管是在縣級(jí)醫(yī)院還是在城市公立醫(yī)院，用“按病種收費(fèi)”取代傳統(tǒng)的“按項(xiàng)目收費(fèi)”，國務(wù)院是下了決心的。

2015年5月8日，國務(wù)院辦公廳在下發(fā)的《關(guān)于全面推開縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的實(shí)施意見》中，對(duì)于醫(yī)保的支付改革方式，首次提到“以按病種付費(fèi)”為主。具體的描述是，“到2017年，全面實(shí)行以按病種付費(fèi)為主，按人頭付費(fèi)、按床日付費(fèi)等復(fù)合型付費(fèi)方式。”此前的試點(diǎn)意見中，“按病種”還位于“總額預(yù)付”之后，兩者平起平坐。

2015年5月17日，國務(wù)院下發(fā)的《關(guān)于城市公立醫(yī)院的綜合改革試點(diǎn)指導(dǎo)意見》中，“按病種付費(fèi)為主”得到了沿用。

種種跡象表明，按病種收費(fèi)時(shí)代真的來了。

這不僅表現(xiàn)在，與6年前《關(guān)于開展按病種收費(fèi)方式改革試點(diǎn)有關(guān)問題的通知》文件相比，本次的《通知》里指出的可供各地參考的病種數(shù)量增加了，由原來的106個(gè)增加到了320個(gè)；還表現(xiàn)在制定文件的部門，由原來的國家發(fā)展改革委、國家衛(wèi)生計(jì)生委變成了3個(gè)部門。人力資源社會(huì)保障部作為醫(yī)療服務(wù)的籌資方，也歷史性地加入進(jìn)來。就連開展按病種收費(fèi)所依賴的技術(shù)規(guī)范，三部委也想到了，將委托行業(yè)學(xué)（協(xié)）會(huì)統(tǒng)一發(fā)布。再加上明確要求的病種數(shù)、開展地區(qū)、時(shí)間表，按病種收費(fèi)顯然已呈箭在弦上、不得不發(fā)之勢(shì)。

據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，自三部委《通知》下發(fā)后，先后有天津市、福建省、新疆維吾爾自治區(qū)等地下發(fā)了按病種收費(fèi)試點(diǎn)或擴(kuò)大試點(diǎn)通知，福建省還公布了首批100種單病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

“國家應(yīng)該推行”

“我的第一感受是規(guī)范，對(duì)患者、對(duì)醫(yī)保都更有利。國家應(yīng)該推行。”鄭州大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝膽胰外二科的薛劍鋒認(rèn)為，按病種收費(fèi)文件的下發(fā)將有助于糾正臨床上出現(xiàn)的很多亂象。

長期以來，大檢查、大處方、不合理用藥助推了醫(yī)療費(fèi)用增長，被社會(huì)所詬病。

謝紅付同樣肯定了文件的積極意義。他說：“文件對(duì)醫(yī)療服務(wù)的宏觀管理是有益的。平時(shí)醫(yī)院、科主任難以管到每一位醫(yī)生的處方行為。而文件的下發(fā)將督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步推行臨床路徑的管理，對(duì)規(guī)范臨床檢查和合理用藥都是有價(jià)值的?！?/p>

一線臨床醫(yī)生的看法呼應(yīng)了文件的精神。眾所周知，為規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的診療行為，國家曾大力推廣臨床路徑管理。對(duì)臨床路徑實(shí)施了入徑率、變異率等指標(biāo)，但結(jié)果不盡如人意，有分析人士認(rèn)為，沒有將臨床路徑管理與支付方式改革結(jié)合在一起是最大的障礙之一，難以調(diào)動(dòng)醫(yī)院推進(jìn)臨床管理工作的主動(dòng)性。

而現(xiàn)在采取預(yù)付制的按病種收費(fèi)，正是以單病種的臨床路徑為基礎(chǔ)。據(jù)記者查閱，在不少已經(jīng)試點(diǎn)按病種收費(fèi)的醫(yī)院，在啟動(dòng)之初，醫(yī)院管理部門都會(huì)讓各科室根據(jù)國家公布的臨床路徑，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，制定本院的臨床路徑。

此外，病種最高限價(jià)的規(guī)定對(duì)促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員規(guī)范診療也將起到推動(dòng)作用。例如，倘若醫(yī)生問診不詳細(xì)，將合并有肺炎的急性闌尾炎診斷為了單純的急性闌尾炎，那么患者在實(shí)際治療花費(fèi)中的標(biāo)準(zhǔn)很可能高于醫(yī)保關(guān)于急性闌尾炎的支付標(biāo)準(zhǔn)，從而出現(xiàn)收不抵支。

這一點(diǎn)也可以從北京大學(xué)第三醫(yī)院的工作中獲得驗(yàn)證。2011年10月8日，北京大學(xué)第三醫(yī)院正式開始對(duì)106個(gè)病組實(shí)行廣泛意義上的按病種結(jié)算。該院醫(yī)保辦主任胡牧在接受媒體采訪時(shí)曾表示，該院超過支付標(biāo)準(zhǔn)的病例中，主要原因是病案首頁填寫不準(zhǔn)確。

醫(yī)務(wù)人員期待公平

雖然文件出臺(tái)了，但醫(yī)生們擔(dān)心的是，各地出臺(tái)的具體實(shí)際方案以及簡單粗暴的管理手段會(huì)讓文件的推行大打折扣。

無論是醫(yī)院管理者還是醫(yī)生，均十分關(guān)心各病種的支付標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)《通知》的要求，各地在制定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，要以醫(yī)療服務(wù)合理成本為基礎(chǔ)，體現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值，參考既往實(shí)際發(fā)生費(fèi)用等進(jìn)行測(cè)算。

科學(xué)的支付標(biāo)準(zhǔn)依賴于合理的成本核算。從事醫(yī)院財(cái)務(wù)管理30余年、《醫(yī)院成本核算》一書的主編秦永方撰文指出，最貼近實(shí)際的單病種成本核算，應(yīng)該包括直接成本即住院期間每天的診療項(xiàng)目成本總和，以及人員經(jīng)費(fèi)、材料費(fèi)、固定資產(chǎn)折舊、無形資產(chǎn)攤銷等一系列間接成本。

這是一項(xiàng)非常復(fù)雜及精細(xì)化的工作。然而，實(shí)踐中，一切都被簡單化了。據(jù)四川省人力資源和社會(huì)保障廳的曾喬林及四川省醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)指導(dǎo)中心的袁一菡、曾子芮最近在《中國醫(yī)療保險(xiǎn)》雜志中發(fā)表的文章介紹，有些地區(qū)常常以當(dāng)?shù)蒯t(yī)院前三年的單病種平均費(fèi)用為標(biāo)準(zhǔn)來結(jié)算。

不同級(jí)別醫(yī)院、同一級(jí)別不同醫(yī)院在診療技術(shù)及接收的患者復(fù)雜程度不同，成本存在明顯差異，按照相近的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算，導(dǎo)致那些常接收復(fù)雜患者、運(yùn)用較高水平診療技術(shù)的醫(yī)院和醫(yī)生受到不公平待遇。

“有些時(shí)候，各地關(guān)于醫(yī)保控費(fèi)的相關(guān)規(guī)定讓醫(yī)生犯難。”謝紅付說，治病與修機(jī)器完全是不一樣的，機(jī)器換一個(gè)零件，固定成本。單病種通常不是一個(gè)病。作為大型三級(jí)公立醫(yī)院，接收的患者病情復(fù)雜的越來越多，本身就很難診治，而規(guī)范化治療費(fèi)用確實(shí)難以控制。

他舉例說，假如兩位患者第一診斷都是帶狀皰疹，一位是老人，基因?qū)λ幬锊幻舾?，另一位是年輕人，基因?qū)λ幬锩舾行詮?qiáng)。那么，兩個(gè)人的療程不一樣，花費(fèi)也不同。在同一支付標(biāo)準(zhǔn)下，接收年輕人，顯然對(duì)醫(yī)院來說更有利。

此外，對(duì)于同一個(gè)病的支付標(biāo)準(zhǔn)，在同一省份，還存在省級(jí)公立醫(yī)院與地區(qū)公立醫(yī)院不同的情形，地區(qū)之間支付標(biāo)準(zhǔn)也不同。例如，關(guān)于帶狀皰疹的治療，湖南省公立醫(yī)院的支付標(biāo)準(zhǔn)是3000元，長沙市是2000元。這很可能促使醫(yī)生在“患者最高花費(fèi)不超過規(guī)定限額”的利劍下，在接收患者時(shí)，有所顧慮，遇到病情復(fù)雜的患者，以超過救治能力為由，能向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診就轉(zhuǎn)診。

此外，為降低單病種住院患者的費(fèi)用，將住院檢查變相改為門診檢查是完全有可能的，謝紅付與薛劍鋒均這樣表示。

而產(chǎn)生這些惡果的根源與實(shí)踐中常見的醫(yī)保費(fèi)用承包制不無關(guān)系。

《通知》的精神，是通過規(guī)范醫(yī)務(wù)人員診療行為降低醫(yī)療費(fèi)用。但在具體實(shí)踐中，相關(guān)部門核查醫(yī)生每一個(gè)處方、每一個(gè)病例很難，于是醫(yī)?？刭M(fèi)往往采用最簡單的辦法——“包干”，上級(jí)部門承包給醫(yī)院，醫(yī)院再承包給科室，科室再承包給醫(yī)生。

“醫(yī)學(xué)在走向個(gè)體化，患者的醫(yī)療費(fèi)用，不是單單由醫(yī)生決定的。用行政的手段，將費(fèi)用攤派到醫(yī)院、科室、醫(yī)生頭上，如果治療費(fèi)用低于醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)余給醫(yī)生，是不可能的，但超過了標(biāo)準(zhǔn)就要處罰醫(yī)生，這是非常不對(duì)稱的。”

謝紅付認(rèn)為，通過醫(yī)療費(fèi)用這個(gè)中介，將博弈扔給醫(yī)患對(duì)于醫(yī)療的可持續(xù)發(fā)展是非常不利的。謝紅付感慨，這樣的話，只會(huì)讓公立醫(yī)院的醫(yī)生越來越難做。在鼓勵(lì)醫(yī)生資源流動(dòng)的大背景下，這也許會(huì)讓越來越多的醫(yī)生去向民營醫(yī)院。

作為醫(yī)生，謝紅付盼望能從根本上將目前采用的“費(fèi)用承包制”管理手段轉(zhuǎn)向?qū)︶t(yī)務(wù)人員診療行為的管理。比如，醫(yī)保部門成立第三方督查機(jī)構(gòu)，抽樣檢查醫(yī)院、科室、醫(yī)生操作是否合理。對(duì)確實(shí)存在不規(guī)范的情況，讓相關(guān)人員承擔(dān)處罰措施，而不是只要超額，不管醫(yī)生行為是否規(guī)范，都讓醫(yī)生來承擔(dān)受處罰的后果。在支付手段上，可以采取定額與按比例報(bào)銷相結(jié)合的辦法。政府定額撥款一部分，超過了，患者與醫(yī)保再按比例報(bào)銷。這也會(huì)促進(jìn)患者及時(shí)出院。

另一方面，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格難以體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值的現(xiàn)狀已成為行業(yè)詬病。本次文件雖強(qiáng)調(diào)了各地在制定支付標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，要體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值，但各地能否做到這一點(diǎn)，醫(yī)生們?nèi)源鎽岩蓱B(tài)度。在他們看來，以以往醫(yī)療費(fèi)用為關(guān)鍵依據(jù)制定出來的支付標(biāo)準(zhǔn)，參照的仍然是原來的物價(jià)水平。

“單病種收費(fèi)對(duì)于降低費(fèi)用是好事情，但如何在達(dá)到控費(fèi)的同時(shí)，兼顧到醫(yī)院的人性化管理和患者的個(gè)體化治療，還需要各級(jí)部門和相關(guān)機(jī)構(gòu)進(jìn)一步探索創(chuàng)新。” 謝紅付認(rèn)為，從更長遠(yuǎn)的角度看，要想達(dá)到少花錢、看好病的目的，可以從以下三個(gè)方面著手。

首先，藥品耗材的價(jià)格要降低下來，促進(jìn)進(jìn)口耗材的國產(chǎn)化。

其次，加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)生培訓(xùn)，不要把重病都推到大醫(yī)院來。幸好，國家已經(jīng)啟動(dòng)了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。

第三，政府要意識(shí)到，讓患者少花錢、看好病不能單靠政府解決。當(dāng)前，中國民眾買醫(yī)療保險(xiǎn)的花費(fèi)水平在全世界范圍內(nèi)算是非常低的。政府要引導(dǎo)老百姓購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。