“冷凍消融術(shù)”，精準(zhǔn)凍殺腎腫瘤

徐斌

老劉的病況

老劉7年前接受了腹腔鏡下左腎癌根治術(shù)。好不容易熬過5年，本以為可以高枕無憂，卻不想在一次偶然的B超檢查中，被發(fā)現(xiàn)右腎有3個(gè)鵪鶉蛋大小的腫瘤，必須進(jìn)行手術(shù)?？衫蟿⒅挥幸粋€(gè)右腎（孤立腎），腎功能也不好，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，一家人犯了愁。由于老劉右腎上腫瘤數(shù)目多、位置分散，保腎手術(shù)難度較大；保腎手術(shù)時(shí)一般需暫時(shí)性阻斷腎動(dòng)脈（俗稱熱缺血），無論采用切除還是剜除腫瘤的方法，都要縫合創(chuàng)面，造成腎單位丟失，影響術(shù)后腎功能。如果出現(xiàn)術(shù)后腎功能不全，甚至腎衰，老劉將終身接受透析治療。

“冷凍”消融腫瘤

我院自2012年起開展腎多發(fā)腫瘤、雙腎腫瘤等各類腫瘤冷凍手術(shù)。該術(shù)式僅需合理布置冷凍刀頭，就可以達(dá)到“凍死”腫瘤組織，而不損傷腫瘤旁正常組織。由于無須分離腎蒂（腎血管）、阻斷腎動(dòng)脈及切除縫合等操作，風(fēng)險(xiǎn)大大降低，術(shù)后恢復(fù)快。冷凍前常規(guī)1～2針活檢即可明確腫瘤性質(zhì)，對良惡性腫瘤未定的腎腫瘤是一個(gè)很好的選擇。對于一般情況較差，畏懼或無法耐受全身麻醉的腎腫瘤患者，還可行局麻CT引導(dǎo)下的腎腫瘤冷凍手術(shù)。

我們對老劉進(jìn)行了后腹腔鏡下右側(cè)孤立腎多發(fā)腫瘤的氬氦刀冷凍消融術(shù)，術(shù)中“直奔主題”，找出3個(gè)腫瘤。穿刺針分別取活檢后，把冷凍針頭精確刺入各瘤體，隨著刀頭溫度的迅速下降，“冰球”很快覆蓋了整個(gè)瘤體表面，僅歷時(shí)1個(gè)半小時(shí)就將腫瘤完全消融，手術(shù)過程幾乎看不到出血。術(shù)后，患者恢復(fù)良好。復(fù)查結(jié)果顯示，腫瘤已完全消融。

腹腔鏡下術(shù)中穿刺活檢及序貫冷凍消融場景

氬氦刀冷凍消融術(shù)適用于無法行傳統(tǒng)手術(shù)的小腎癌患者。這類患者不能或不愿接受傳統(tǒng)手術(shù)，合并癥嚴(yán)重或較多、一般情況差、腎功能不全，腎癌多灶性或雙側(cè)，且腫瘤位于腎周邊、最大徑不超過4厘米，需盡可能保留腎單位。隨著治療經(jīng)驗(yàn)的積累，這些傳統(tǒng)適應(yīng)證也得到進(jìn)一步拓展，超過4厘米的腫瘤也可通過布置多根冷凍刀頭完成冷凍手術(shù)等。而腫瘤完全位于腎實(shí)質(zhì)內(nèi)（完全內(nèi)生性）以及較晚期腎腫瘤不適合用該術(shù)式治療。

揭秘“氬氦刀冷凍消融術(shù)”

冷凍消融應(yīng)用高壓、常溫氬氣及氦氣，通過探針（“刀”）作用于腫瘤區(qū)域，通過快速降溫、冷凍、復(fù)溫，徹底殺死腫瘤細(xì)胞。冷凍消融技術(shù)可在超聲、CT、磁共振等影像學(xué)引導(dǎo)下進(jìn)行，也可通過腹腔鏡完成。

冷凍初期（-4～210C），細(xì)胞外冰晶形成，細(xì)胞內(nèi)滲透壓上升。當(dāng)溫度進(jìn)一步降低時(shí)，細(xì)胞內(nèi)冰晶形成，細(xì)胞器和細(xì)胞膜損傷，腫瘤細(xì)胞死亡。復(fù)溫時(shí)，細(xì)胞外間隙冰晶溶解，呈低滲狀態(tài)，水再進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)破壞胞膜，同時(shí)再灌注損傷，導(dǎo)致微循環(huán)衰竭及微血管血栓，進(jìn)一步促進(jìn)腫瘤細(xì)胞死亡。

患者于術(shù)后3天至1周復(fù)查增強(qiáng)CT，表現(xiàn)為增強(qiáng)后完全無強(qiáng)化，即為腫瘤完全消融的標(biāo)志。術(shù)后第一年，患者應(yīng)每隔3個(gè)月復(fù)查1次CT、腎功能等，之后每半年復(fù)查1次。若增強(qiáng)CT上未出現(xiàn)腫瘤的再次強(qiáng)化，即表明腫瘤沒有局部復(fù)發(fā)。