一位遲到的糖尿病患者

提到內(nèi)分泌科，最為大家所熟悉的，莫過(guò)于糖尿病和甲狀腺疾病了。實(shí)際上，內(nèi)分泌科“管”的疾病，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不止這兩種。復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)分泌科高鑫教授曾用一幅對(duì)聯(lián)來(lái)描述她眼中的內(nèi)分泌科：紅黃黑白性別難辨，高矮胖瘦毛禿不分。橫批：精準(zhǔn)分泌。

用通俗的話來(lái)說(shuō)，就是所有與“激素分泌異常”相關(guān)的疾病，紅（皮質(zhì)醇增多癥）、黃（甲狀腺功能減退癥）、黑（腎上腺皮質(zhì)功能減退癥）、白（垂體功能減退、糖尿病腎?。?、性別難辨（兩性畸形）、高（巨人癥）、矮（矮小癥）、毛（多囊卵巢綜合征）、禿（甲狀腺機(jī)能減退和雄激素過(guò)多），都屬于內(nèi)分泌科的診治范疇。也正因?yàn)槿绱?，?nèi)分泌科的“故事”特別多，患者因缺乏相關(guān)知識(shí)而“走彎路”的也特別多。從本期開(kāi)始，我們特邀高鑫教授開(kāi)設(shè)專(zhuān)欄，為大家講述“高教授診室”里發(fā)生的故事，也希望大家能從這些故事里學(xué)到“看病、治病、防病”的知識(shí)。

一位遲到的糖尿病患者

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)分泌科教授高鑫

今天上午門(mén)診的第五位患者，是由家人攙扶著來(lái)到診室的。只見(jiàn)他一只手顫顫巍巍地摸索著，直到摸到桌椅的邊緣后，才在家屬的幫助下坐下來(lái)。我知道，這是一位嚴(yán)重的視力障礙患者。經(jīng)詢(xún)問(wèn)，我得知患者姓王，52歲，11年前因出現(xiàn)多飲、多尿癥狀而就醫(yī)，空腹血糖高達(dá)16毫摩/升，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院被確診為糖尿病。曾住院治療一周，出院后繼續(xù)服藥一個(gè)月。藥物服完后，就自行停止了藥物治療。感覺(jué)口干明顯時(shí)，王先生會(huì)去醫(yī)院檢查，血糖一直偏高（13～17毫摩/升），服用降糖藥后癥狀消失，便不再繼續(xù)治療。就這樣，他只是每年間斷治療2～3個(gè)月，藥物名稱(chēng)也記不清了。一周前的一天早晨，王先生睜開(kāi)雙眼，感覺(jué)眼前一片混沌，連忙在家屬的陪伴下去眼科就診，被確診為糖尿病增殖性視網(wǎng)膜病變伴眼底出血。我對(duì)家屬說(shuō)：“請(qǐng)將以往的病史資料給我看看?！薄八綍r(shí)不怎么看病，沒(méi)有什么資料?！奔覍倩卮稹！懊磕瓴皇情g斷服過(guò)藥嗎？在哪里開(kāi)的藥，是否有記錄？”我追問(wèn)道?！八赣H有糖尿病，每次都是吃他父親的藥?！奔覍倩卮稹?/p>

“唉，已經(jīng)不是第一次遇到這樣的患者了?！蔽乙贿呥@樣想著，一邊給他測(cè)量身高和體重。172厘米的個(gè)頭，體重只有64千克?？纯囱矍斑@位口唇略顯蒼白、滿面愁容的患者，此時(shí)再怎么說(shuō)他自己不重視、看病不認(rèn)真、服藥不規(guī)則，都已經(jīng)沒(méi)用了。接著，我為了他測(cè)量了血壓，收縮壓172毫米汞柱，舒張壓110毫米汞柱，明顯高于正常。正巧他今天空腹而來(lái)，我讓他做了相關(guān)化驗(yàn)。2個(gè)小時(shí)后，我看到了他的化驗(yàn)報(bào)告：中度貧血，空腹血糖12.3毫摩/升，糖化血紅蛋白10.5%，尿蛋白（++），腎小球?yàn)V過(guò)率43毫升/分鐘/1.73平方米。患者血糖控制非常差，已經(jīng)出現(xiàn)多種糖尿病并發(fā)癥——糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、腎功能不全。

這是一位因?yàn)楦哐情L(zhǎng)期沒(méi)有得到有效控制，發(fā)生了多種糖尿病并發(fā)癥的患者患者。他的經(jīng)歷，其實(shí)反映了眾多糖尿病患者的幾個(gè)共性問(wèn)題。

問(wèn)題一：服藥后“三多一少”癥狀消失，就可以停藥嗎？

不是所有糖尿病患者都有“三多一少”癥狀?！叭嘁簧佟卑Y狀嚴(yán)重且明顯的患者，血糖往往很高，空腹血糖常常在10毫摩/升以上。經(jīng)過(guò)降糖治療以后，隨著血糖下降，癥狀會(huì)消失，但此時(shí)的血糖不一定“達(dá)標(biāo)”，需要定期隨訪、監(jiān)測(cè)血糖、調(diào)整治療方案，不能盲目停藥。

這位患者在11年前就被明確診斷為糖尿病，卻誤以為只要癥狀消失，糖尿病就好了，也不需要再吃藥了，不知道還要復(fù)查血糖，更不知道糖尿病需要長(zhǎng)期治療和隨訪。在初次確診的糖尿病患者中，這種情況非常普遍。糖尿病起病隱匿，輕度和中度血糖升高，可以沒(méi)有癥狀，但中等程度的高血糖足以引起組織器官的損傷，導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。沒(méi)有癥狀的高血糖主要靠測(cè)定血糖和糖化血紅蛋白判斷血糖水平是否得到有效控制。如果控制不達(dá)標(biāo)，醫(yī)生會(huì)調(diào)整治療方案，直到血糖控制達(dá)標(biāo)，并保持血糖的長(zhǎng)期穩(wěn)定。由于血糖水平是不斷變化的，受飲食、運(yùn)動(dòng)、病情輕重的影響，故糖尿病患者需要不斷測(cè)定血糖，以便醫(yī)生及時(shí)調(diào)整治療方案。

提醒：糖尿病患者務(wù)必經(jīng)常測(cè)定血糖，定期到醫(yī)院隨訪，萬(wàn)萬(wàn)不可忽視無(wú)癥狀的高血糖。

問(wèn)題二：堅(jiān)持正規(guī)治療，能夠避免并發(fā)癥發(fā)生嗎？

很多患者在被確診為糖尿病時(shí)，往往拒絕服藥。盡管確實(shí)有部分血糖輕度升高、剛剛達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者可以通過(guò)飲食控制、加強(qiáng)體育鍛煉、減輕體重，使血糖得到有效控制。但是對(duì)于像王先生這樣，初次檢查即發(fā)現(xiàn)空腹血糖明顯升高者，僅僅通過(guò)生活方式治療，遠(yuǎn)不能達(dá)到理想控制血糖的目的，必須在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上，進(jìn)行藥物治療，才能使血糖盡快達(dá)標(biāo)。

提醒：大量科學(xué)研究證據(jù)表明，長(zhǎng)期嚴(yán)格控制血糖可以明顯降低糖尿病視網(wǎng)膜病變和糖尿病腎病的發(fā)生和發(fā)展。對(duì)新診斷的糖尿病患者而言，越早治療，獲益越多，希望廣大糖尿病患者珍惜早期治療的寶貴時(shí)機(jī)。

問(wèn)題三：以往的病史資料有用嗎？

病史資料是大家在醫(yī)院看病的病歷本，也是一份疾病檔案。病史對(duì)慢性病患者更有價(jià)值。隨著病程延長(zhǎng)，患者會(huì)逐漸遺忘以前的病史，藥名和專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)更是讓患者難以描述。因此，病歷記錄非常珍貴，醫(yī)生可以從這些資料中了解你的病情、檢查記錄、服藥種類(lèi)、治療效果等重要信息，以便調(diào)整治療方案。

提醒：每一位患者都要珍惜自己的病歷本，每一次看病時(shí)，都要帶上這些資料，不僅能幫助醫(yī)生全面了解你的病情，還能節(jié)省看病時(shí)間。

問(wèn)題四：別人的降糖藥可以拿來(lái)吃嗎？

王先生的父親患有糖尿病，家里常備降糖藥。王先生一旦出現(xiàn)“三多一少”癥狀，便自作主張服用父親的降糖藥。殊不知，這種“自我治療”是非常危險(xiǎn)的。目前，治療糖尿病的藥物很多，已經(jīng)上市的降糖藥包括：促胰島素分泌劑、胰島素增敏劑、？-糖苷酶抑制劑、腸促胰素受體激動(dòng)劑、二肽基肽酶抑制劑，以及各種胰島素和胰島素類(lèi)似物。醫(yī)生會(huì)根據(jù)每一位糖尿病患者的胰島B細(xì)胞功能、胰島素抵抗程度、肝腎功能狀態(tài)等，制定個(gè)體化的藥物治療方案。隨意服用他人藥物是非常危險(xiǎn)的。首先，降糖藥物使用不當(dāng)或過(guò)量會(huì)引起低血糖，輕者會(huì)有饑餓、乏力、心慌、出冷汗等癥狀，嚴(yán)重者可以發(fā)生意識(shí)喪失、昏迷，甚至死亡。如果不清楚所服降糖藥物的名稱(chēng)，一旦患者出現(xiàn)昏迷，醫(yī)生很難在短時(shí)間內(nèi)找到病因，會(huì)延誤救治的時(shí)機(jī)。其次，患者不知道每種降糖藥的作用機(jī)制，更不了解自己的疾病狀態(tài)究竟適合服用哪一種藥物，隨意服藥往往達(dá)不到預(yù)期效果。第三，藥物劑量是醫(yī)生根據(jù)患者疾病的嚴(yán)重程度和對(duì)藥物的反應(yīng)而確定的，且需要患者經(jīng)常測(cè)定血糖，定期去醫(yī)院隨訪，逐步調(diào)整方案和劑量。隨意服藥，劑量過(guò)大會(huì)增加發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)，劑量過(guò)小則不能達(dá)到有效的降糖目的，難以控制糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生與進(jìn)展。

提醒：糖尿病的治療是一個(gè)高度個(gè)體化的過(guò)程，適合他人的方案不一定適合自己。為了自己的安全，糖尿病患者千萬(wàn)不要服用他人的降糖藥。

專(zhuān)家簡(jiǎn)介

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院副院長(zhǎng)、內(nèi)分泌科前任主任、教授、博士生導(dǎo)師，復(fù)旦大學(xué)代謝疾病研究所所長(zhǎng)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)常委、中西醫(yī)結(jié)合學(xué)組組長(zhǎng)、肝病與代謝學(xué)組前任組長(zhǎng)，中國(guó)醫(yī)師學(xué)會(huì)內(nèi)分泌代謝醫(yī)師分會(huì)副會(huì)長(zhǎng)，上海市醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)專(zhuān)科分會(huì)前任主任委員，上海市藥學(xué)會(huì)藥物治療專(zhuān)業(yè)委員會(huì)主任委員。

每周三、四上午專(zhuān)家門(mén)診

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