打點(diǎn)滴的是是非非

張芳+譚卓曌

自2016年起，全國眾多醫(yī)院接連開始取消門診輸液服務(wù)。2016年1月，浙江下發(fā)“限抗令”，叫停全省三級(jí)醫(yī)院（除兒童醫(yī)院和兒科）門診輸液；3月，江西發(fā)布通知，鼓勵(lì)二級(jí)以上醫(yī)院探索取消門診輸液服務(wù)；4月，北京大學(xué)第三醫(yī)院、湖北省黃石市中心醫(yī)院等叫停成人門診輸液；7月，江蘇省二級(jí)以上醫(yī)院（除兒童醫(yī)院）全面停止門診抗菌藥物輸液……大醫(yī)院叫停門診輸液似乎已成為一種趨勢(shì)，但這一措施是否真能遏制抗生素濫用、減少藥物不良反應(yīng)？記者深入多家三甲和基層醫(yī)院進(jìn)行了調(diào)查。

大醫(yī)院多關(guān)停門診輸液，縣級(jí)以下醫(yī)院仍廣泛存在過度輸液問題

2016年9月上旬，記者分別走訪了北京5家三甲醫(yī)院。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，北京同仁醫(yī)院、北京友誼醫(yī)院、北京天壇醫(yī)院均已關(guān)閉門診輸液室，需要輸液治療的患者均轉(zhuǎn)往急診室。北京協(xié)和醫(yī)院雖未取消門診輸液，但可容納20多人的屋子里，空空蕩蕩，只有1名患者。在調(diào)查的5家醫(yī)院中，僅北京醫(yī)院一層的門診治療室仍人滿為患。采訪中記者發(fā)現(xiàn)，盡管北京醫(yī)院門診輸液患者較多，但過度診療、濫用抗生素的問題并不嚴(yán)重。腳部意外骨折的陳女士一臉愁苦告訴記者：“我住在望京，離這兒挺遠(yuǎn)的，要不是疼得實(shí)在挺不住了，也不會(huì)來醫(yī)院輸液?！?/p>

大醫(yī)院嚴(yán)格管理，并不能掩蓋地縣級(jí)及以下醫(yī)院仍然廣泛存在的過度輸液問題。

曉云是今年的大一新生。半年前，她剛經(jīng)歷了一場(chǎng)差點(diǎn)影響到高考的“大病”。2016年3月，正值高考備戰(zhàn)關(guān)鍵期，曉云發(fā)燒了。按照多年來的治療習(xí)慣，她趕去縣醫(yī)院打上了點(diǎn)滴。沒想到，以前幾天就能見好的病，這次卻控制不住了。住院半月也不見好，轉(zhuǎn)到市中心醫(yī)院再住半月，仍不見緩解。直到轉(zhuǎn)進(jìn)省醫(yī)院，醫(yī)生才道出原因：由于長期打點(diǎn)滴、用抗生素，曉云已對(duì)多數(shù)抗生素耐藥了。

湖北省恩施州咸豐縣的姜女士告訴記者，在當(dāng)?shù)兀忻?、喉嚨發(fā)炎等問題，不管是否嚴(yán)重，醫(yī)生常是建議輸液?！拔壹液⒆右?yàn)楦忻鞍l(fā)燒，一年平均得輸兩三次液。我在想，病好沒多久又犯，是不是說明已經(jīng)耐藥了？”

在吉林省梨樹縣，竇大夫診所頗有名氣，特別是每到流感季節(jié)，小診所總擠滿了人，都在打點(diǎn)滴消炎。當(dāng)?shù)厝硕颊f，竇大夫醫(yī)術(shù)高，看病好得特別快。但曾在竇大夫診所就診的一名患者告訴記者，自己早年因感冒在此打吊瓶，導(dǎo)致了藥物性耳聾。他說，不僅竇大夫診所，當(dāng)?shù)睾芏嗌鐓^(qū)醫(yī)院都會(huì)用這類藥治療感冒發(fā)燒。即便是在齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬的正規(guī)醫(yī)院，很多醫(yī)生也會(huì)主動(dòng)開輸液治療，如患者拒絕，還會(huì)招致醫(yī)生的白眼。

在東北很多地區(qū)，比到私人診所打吊瓶更受患者歡迎，的是“上門點(diǎn)滴”服務(wù)。輸什么藥，患者可以自己決定，提前在藥店買好，“醫(yī)生”上門只負(fù)責(zé)扎針，一次“手工費(fèi)”是6元。若由“醫(yī)生”帶藥，費(fèi)用另計(jì)。無論哪種方式，上門點(diǎn)滴的總費(fèi)用都會(huì)低于醫(yī)院。在寒冬季節(jié)，人們懶得出門，這一服務(wù)備受歡迎。

輸液可能導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)被低估

多年來，輸液治療挽救了無數(shù)生命，但其高獲益、高風(fēng)險(xiǎn)的特點(diǎn)，也決定了過度輸液導(dǎo)致諸多嚴(yán)重后果。最新發(fā)布的《國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)年度報(bào)告（2015年）》數(shù)據(jù)顯示，按照藥品給藥途徑統(tǒng)計(jì)，2015年藥品不良反應(yīng)/事件報(bào)告涉及靜脈注射的占57.9%，嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)報(bào)告的給藥途徑以靜脈注射為主，占70%以上。專家指出，輸液可能導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)主要表現(xiàn)在以下方面：

首先，導(dǎo)致不良反應(yīng)。相比口服和肌肉注射，輸液可謂最危險(xiǎn)的給藥方式。北京朝陽醫(yī)院藥事部主管藥師張征解釋說，人體有一套自我保護(hù)系統(tǒng)，而血管就像一道天然屏障，將有害物阻擋在外。如用尖銳物突破這道屏障，迫使機(jī)體承擔(dān)強(qiáng)加的吸收、代謝工作，就會(huì)直接損害肝、腎等器官，引起不良反應(yīng)。北京協(xié)和醫(yī)院藥劑科主任藥師張繼春強(qiáng)調(diào)，一些中藥注射劑的提取成分不明，若藥物中可能引起過敏的雜質(zhì)進(jìn)入血液，可引發(fā)過敏性休克，甚至死亡。

其次，造成抗生素耐藥。抗生素是目前門診輸液中最常見的一類藥物。張征說，雖沒有準(zhǔn)確數(shù)據(jù)說明門診中到底用了多少抗生素，但估計(jì)這個(gè)比例能占到八九成。北京協(xié)和醫(yī)院急診科副主任朱華棟說，急診室常能見到因感冒發(fā)燒自行要求輸液的患者，他們中的很大一部分都不需要輸液，但醫(yī)生根本攔不住。張繼春強(qiáng)調(diào)，濫用抗生素會(huì)使病菌產(chǎn)生耐藥性，一旦現(xiàn)有抗生素不能起效，我們就可能面臨無藥可醫(yī)的困境。為此，2016年5月21日，世界衛(wèi)生組織發(fā)表文章呼吁應(yīng)對(duì)全球耐藥感染問題。文章估計(jì)，在抗生素用量約占世界一半的中國，如不采取有效措施，到2050年，抗生素耐藥每年將導(dǎo)致100萬人早死。

最后，引發(fā)疾病。張征表示，輸液所用液體中存在的非可代謝微粒會(huì)在體內(nèi)蓄積，并慢慢形成肉芽腫。若過度輸液，大量微?？赡茉斐删植垦h(huán)障礙，引起血管栓塞。此外，不當(dāng)輸液還會(huì)加重心臟和腎的負(fù)擔(dān)。

造成過度輸液的幾個(gè)方面原因

事實(shí)上，世界衛(wèi)生組織很早就提出了“能口服不肌注，能肌注不輸液”的合理用藥原則。在其他一些國家，輸液被當(dāng)做一場(chǎng)小手術(shù)，對(duì)使用輸液慎之又慎。然而在我國，“輸液大國”的帽子至今還沒能摘掉，原因在于以下幾個(gè)方面。

以藥養(yǎng)醫(yī)。在張繼春看來，中國成為“輸液大國”的病根，在于“以藥養(yǎng)醫(yī)”的醫(yī)療體系。政府對(duì)公立醫(yī)院投入偏少，因此，出于創(chuàng)收目的，醫(yī)生更愿意讓患者輸液。復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)教授胡善聯(lián)強(qiáng)調(diào)，在偏遠(yuǎn)地區(qū)及村鎮(zhèn)醫(yī)院，輸液收入可能是支撐醫(yī)院或診所的重要經(jīng)濟(jì)來源。

醫(yī)患關(guān)系。由于醫(yī)患關(guān)系緊張，為了自保，部分醫(yī)生會(huì)將該做的檢查和包括輸液在內(nèi)的藥物都用上。張征認(rèn)為，這樣做雖然會(huì)造成一定的資源浪費(fèi)，但若置患者的強(qiáng)烈要求于不顧，一旦出問題，更容易導(dǎo)致醫(yī)鬧事件。朱華棟說，有時(shí)醫(yī)生在勸導(dǎo)無果的情況下，只能開些“安慰液”，比如葡萄糖或補(bǔ)液鹽，以滿足患者的輸液要求。

藥師地位。在某些醫(yī)院，藥劑部門缺乏準(zhǔn)確定位。張征說，如果藥師沒有實(shí)質(zhì)的藥物干預(yù)權(quán)，只是藥品數(shù)量、金額的管理者和分發(fā)者，就很難在管理患者用藥安全、監(jiān)護(hù)患者用藥過程中發(fā)揮作用。

患者誤區(qū)。張繼春認(rèn)為，患者認(rèn)識(shí)誤區(qū)主要體現(xiàn)在三個(gè)方面。1.什么病都得輸液。張繼春告訴記者，她曾在某個(gè)醫(yī)院的門診中發(fā)現(xiàn)，大約90%的輸液都是不必要的。2.輸液病好得快。很多人一生病就輸抗生素，特別是感冒發(fā)燒，實(shí)際上，這并不能治療病毒引起的感冒發(fā)燒。因?yàn)榭股厥菤⒕模瑢?duì)病毒無效。3.提前輸液能防病。過冬前，不少患心腦血管疾病的老人，會(huì)到醫(yī)院要求輸中藥注射劑，“洗洗血管”，預(yù)防疾病發(fā)作。其實(shí)，輸進(jìn)的藥液會(huì)被身體代謝，很難起到防病作用。

解決過度輸液問題，關(guān)鍵是醫(yī)患雙方都要改變觀念

在胡善聯(lián)看來，近些年，輸液引起的不良后果正在得到越來越多的重視。他認(rèn)為，全國多地出臺(tái)的地方性法規(guī)，要求三級(jí)或二級(jí)以上醫(yī)院取消門診輸液的措施，雖然存在“一刀切”之嫌，但總體來說利大于弊。這不僅有助于解決過度輸液問題，減少不良反應(yīng)，還能引導(dǎo)常見病患者下沉到基層醫(yī)院，更好地實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療。

解決過度輸液問題，最關(guān)鍵是讓醫(yī)患雙方改變觀念。胡善聯(lián)強(qiáng)調(diào)，在大醫(yī)院取消門診輸液后，基層醫(yī)生觀念的改變更顯重要，因?yàn)槊鎸?duì)不懂醫(yī)的患者，大夫的勸導(dǎo)作用不可忽視。“讓百姓改變治療觀念，肯定要有個(gè)過程?！焙坡?lián)說，這個(gè)過程可能需要5～6年，甚至10年時(shí)間。而在尚未改變觀念時(shí)，我們需要一些“硬措施”削減輸液量，“大醫(yī)院取消門診輸液”就是這樣的“硬措施”。

此外，在鼓勵(lì)醫(yī)患改變觀念的同時(shí)，還應(yīng)從政策及資金投入上，保證基層醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收入，減輕其經(jīng)營壓力，杜絕以藥養(yǎng)醫(yī)，這也是實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療必須考慮的重要問題。

朱華棟強(qiáng)調(diào)，輸液治療有自己的治療指征和適用范圍，即便在急診，也只有一些真正急重的疾病才需輸液治療。比如，嚴(yán)重肺炎需要抗生素治療；一些心腦血管疾病在急性期需要輸液；因胃腸疾病無法正常進(jìn)食的患者需輸些營養(yǎng)液等。

（據(jù)《生命時(shí)報(bào)》）