維持性血液透析患者合并胸腔積液78例臨床分析

李敏芝，熊燕移，張莞靈，卓華欽

（廣東省東莞市第三人民醫(yī)院 腎內(nèi)科，廣東 東莞523320）

維持性血液透析患者合并胸腔積液78例臨床分析

李敏芝，熊燕移，張莞靈，卓華欽

（廣東省東莞市第三人民醫(yī)院 腎內(nèi)科，廣東 東莞523320）

目的分析維持性血液透析患者合并胸腔積液的臨床特點(diǎn)。方法 選取我院2015年1月至2016年4月期間接受維持性血液透析治療的78例尿毒癥合并胸腔積液患者，隨機(jī)分為兩組各39例。對照組給予血液透析治療，觀察組在此基礎(chǔ)上增加血液透析頻率，并根據(jù)胸腔穿刺液的性質(zhì)進(jìn)行綜合治療。比較兩組患者的臨床效果。結(jié)果 觀察組的總有效率為97.44%，明顯高于對照組的84.62%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。兩組患者的胸腔積液原因，包括水鈉潴留、肺部感染、心功能不全、低蛋白血癥，比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。結(jié)論 根據(jù)維持性血液透析患者的病情，增加其透析頻率，可提高治療效果。

胸腔積液；血液透析；尿毒癥

尿毒癥期患者往往需要進(jìn)行維持性血液透析，而在透析的過程中可能會引發(fā)一系列的并發(fā)癥，胸腔積液是較為常見的并發(fā)癥之一。發(fā)生胸腔積液后可引起肺部感染、心功能不全等病癥，臨床主要表現(xiàn)為胸悶、咳嗽、氣促、胸痛、呼吸困難等，給患者的生活帶來不良的影響。目前，胸腔積液的檢查手段包括胸部X線檢查和B超檢查，可通過這兩種方法對合并胸腔積液進(jìn)行確診。在透析的過程中引發(fā)胸腔積液的原因可能與透析不充分引起機(jī)體水鈉潴留有關(guān)，且尿毒癥患者體內(nèi)產(chǎn)生的中分子毒素會對胸膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能產(chǎn)生不同程度的損害，從而引發(fā)胸腔積液［1］。尿毒癥患者長期飽受病痛的折磨，而胸腔積液的出現(xiàn)則進(jìn)一步加重了患者的痛苦，病情嚴(yán)重時可導(dǎo)致其死亡。維持性血液透析患者合并胸腔積液的發(fā)病機(jī)制及治療標(biāo)準(zhǔn)研究尚未完全明確，臨床療效的提高受到一定的限制。本研究對78例維持性血液透析合并胸腔積液患者的臨床特點(diǎn)進(jìn)行分析，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年1月至2016年4月于我院透析室接受維持性血液透析治療的78例尿毒癥合并胸腔積液患者，隨機(jī)分為觀察組和對照組，各39例。其中男43例，女35例；年齡19～65歲，平均年齡 （45.62±6.85）歲；伴胸痛14例，伴肢體水腫45例，伴發(fā)熱9例，伴氣促氣短40例，伴咳嗽咳痰25例；基礎(chǔ)疾?。郝阅I炎59例，痛風(fēng)性腎病 3例，高血壓腎病7例，糖尿病腎病9例。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），具有可比性。

1.2 輔助檢查應(yīng)常規(guī)給予維持性血液透析患者的檢查包括實(shí)驗(yàn)室檢查 （血常規(guī)、肝腎功能、血糖等）和影響學(xué)檢查（胸片、CT、胸部超聲等），必要時需行胸腔穿刺抽液檢查。

1.3 治療方法對照組常規(guī)給予促紅細(xì)胞生成素、鈣劑、鐵劑等藥物，如患者貧血程度較為嚴(yán)重，則給予懸浮紅細(xì)胞輸注，對低蛋白血癥患者輸注人血白蛋白注射液以加強(qiáng)營養(yǎng)物質(zhì)，對肢體水腫伴心功能不全患者給予西地蘭0.2 mg靜脈推注，對胸水過多患者給予適量抽液以減輕胸悶癥狀，囑患者控制鈉鹽的攝入，并控制體重，運(yùn)用費(fèi)森尤斯透析器進(jìn)行維持性血液透析，透析液流量設(shè)置為500 mL／min，每周透析三次以上，每次4小時。觀察組可在對照組的基礎(chǔ)上根據(jù)患者的病情增加透析頻率，并根據(jù)胸腔穿刺液的性質(zhì)進(jìn)行綜合治療。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)顯效：患者胸悶、氣喘、呼吸困難等典型癥狀全部消失，胸腔穿刺抽液檢查和影像學(xué)檢查結(jié)果提示胸水消失；有效：患者胸悶、氣喘、呼吸困難等典型癥狀全部消失，胸腔穿刺抽液檢查和影像學(xué)檢查結(jié)果提示胸水減少；無效：患者胸悶、氣喘、呼吸困難等典型癥狀未消失，胸腔穿刺抽液檢查和影像學(xué)檢查結(jié)果提示胸水無明顯變化。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床療效比較見表1。

表1 兩組患者的臨床療效比較 ［n（%）］

2.2 兩組患者的胸水原因比較見表2。

表2 兩組患者的胸水原因比較 ［n（%）］

3 討論

3.1 發(fā)病原因維持性血液透析并發(fā)胸腔積液的病因［2］主要有：①容量負(fù)荷增加。終末期腎病患者由于存在多種疾病，如貧血、毒素釋放等，均可不同程度地引起心肌缺氧、中毒、纖維化等，心肌收縮力降低，加上患者有高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，易出現(xiàn)心力衰竭。水鈉潴留、充血性心力衰竭等因素共同作用可導(dǎo)致容量負(fù)荷增加，進(jìn)而引起水腫、氣促等典型的臨床表現(xiàn)，引發(fā)胸腔積液。在本研究中，由水鈉潴留導(dǎo)致的胸腔積液的比例＞40%，占主要地位。廖兵等［3］的研究發(fā)現(xiàn)71.4%的維持性血液透析患者出現(xiàn)了胸腔積液，提示水鈉潴留在胸腔積液的發(fā)生和發(fā)展過程中占據(jù)重要地位。②凝血功能異常。由于部分患者在透析的過程中使用肝素，影響其凝血功能，導(dǎo)致凝血障礙，從而引起胸腔內(nèi)出血。③炎性反應(yīng)。胸膜腔及鄰近臟器組織的炎性反應(yīng)使胸膜毛細(xì)血管通透性增加，張微［4］的研究發(fā)現(xiàn)，42.86%的胸腔積液為肺炎所致，且經(jīng)抗炎治療后，患者的臨床癥狀消失。④低蛋白血癥。由于患者長期飽受病痛折磨，營養(yǎng)狀況不佳，引發(fā)低蛋白血癥，從而降低胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓，導(dǎo)致胸腔積液發(fā)生。⑤透析相關(guān)性淀粉樣變。透析相關(guān)性淀粉樣變是血液透析患者常見的一種慢性并發(fā)癥，是血漿β－2微球蛋白增多并沉積于胸腔所致。⑥原因不明。雖然大部分胸腔積液的患者存在明確的病因，但仍有少數(shù)患者找不到對應(yīng)的病因，為特發(fā)性胸腔積液。特發(fā)性胸腔積液往往表現(xiàn)為血性積液，原因可能是分解代謝亢進(jìn)或病毒感染。由于找不到明確的病因，往往無法進(jìn)行針對治療，因此該類患者的臨床治療較為困難，治療效果也不理想。⑦透析不充分。本研究結(jié)果顯示，觀察組的總有效率為97.44%，明顯高于對照組的84.62% （P＜0.05），提示增加透析頻率、提高透析精準(zhǔn)度對提高患者的治療效果具有重要意義，與相關(guān)研究［5］結(jié)果相符。研究［6－7］表明，透析不完全逐漸成為引發(fā)胸腔積液的關(guān)鍵因素：①血液透析患者的細(xì)胞及體液免疫功能較差，當(dāng)細(xì)菌或病毒侵入人體時，易產(chǎn)生肺部感染，導(dǎo)致胸腔積液。②在透析的過程中，中分子毒素滯留現(xiàn)象頻發(fā)，不同程度地?fù)p害肺泡毛細(xì)血管，從而增加血管通透性，并進(jìn)一步降低胸膜功能，導(dǎo)致液體轉(zhuǎn)運(yùn)嚴(yán)重失衡，引發(fā)胸腔積液。③血液透析過程中，患者體內(nèi)水分增加，且消化吸收能力較差，全身膠體滲透壓降低，易引發(fā)水腫伴胸腔積液。

3.2 防治措施①加強(qiáng)營養(yǎng)。在終末期腎病患者長期治療過程中，營養(yǎng)缺乏是最為常見的并發(fā)癥之一，而營養(yǎng)不良又可加重患者的病情，形成惡性循環(huán)。低蛋白血癥可引起胸腔積液，因此應(yīng)及時對低蛋白血癥患者進(jìn)行靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)，必要時補(bǔ)充白蛋白或血漿，以滿足其營養(yǎng)需求。②加強(qiáng)透析。本研究中有部分患者進(jìn)行常規(guī)頻率透析效果不佳，因此需增加透析頻率，以滿足其生理需求，使透析期間體重增長不超過干體重的5%。在準(zhǔn)確診斷病情的基礎(chǔ)上，盡量通過提高透析頻率來提高透析的精準(zhǔn)度，避免胸腔積液等并發(fā)癥發(fā)生。③加強(qiáng)抗感染治療。炎性反應(yīng)是發(fā)生胸腔積液的獨(dú)立危險因素，因此應(yīng)盡早避免或抑制炎性反應(yīng)，如患者已存在炎性反應(yīng)，則應(yīng)積極給予干預(yù)，以免加重病情。④加強(qiáng)藥物應(yīng)用監(jiān)測。透析時應(yīng)給予肝素，但長期使用肝素會引起凝血功能障礙，并引發(fā)各種并發(fā)癥，因此，在使用肝素過程中應(yīng)密切觀察患者的生命體征變化，如有異常則將降低肝素劑量，或換用低分子肝素鈣。⑤結(jié)核性因素引發(fā)胸腔積液的比例也不斷升高，因此應(yīng)注重結(jié)核在胸腔積液發(fā)生和發(fā)展中的作用。在胸腔積液中往往難以找到結(jié)核桿菌，為防止漏診，對于有結(jié)核典型臨床癥狀的患者應(yīng)及早進(jìn)行診斷和干預(yù)，在使用廣譜抗生素?zé)o效后，可作試驗(yàn)性抗結(jié)核治療。

綜上所述，根據(jù)維持性血液透析患者的病情，增加其透析頻率，可提高治療效果。

[1]鄭學(xué),李雄根.持續(xù)血液濾過救治12例腹膜透析患者合并尿毒癥腦病臨床分析經(jīng)驗(yàn)交流 [J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2010,16(31)：16-17.

[2]葉仁高,李幼姬,劉冠賢.臨床腎臟病學(xué) [M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2007：666-676.

[3]廖兵,潘松球,石宏斌.維持性血液透析患者并發(fā)胸腔積液42例臨床分析 [J].中國臨床研究,2013,26(11)：1160-1161.

[4]張微.224例維持性血液透析患者并發(fā)胸腔積液的臨床分析 [J].吉林醫(yī)學(xué),2013,34(7)：1323-1324.

[5]楊劍.尿毒癥血液透析患者合并胸腔積液的臨床分析 [J].中醫(yī)臨床研究,2014,6(15)：74-76.

[6]史戰(zhàn)國,余開慧,王柏青,等.慢性腎功能衰竭患者血液透析并發(fā)心律失常的防治 [J].西部醫(yī)學(xué),2010,22(2)：239-241.

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（責(zé)任編輯： 何華）

Clinical Analysis of 78 Cases of Patients with Maintenance Hemodialysis Complicated with Pleural Effusion

ObjectiveTo analyze the clinical characteristics of patients with maintenance hemodialysis complicated with pleural effusion.Methods 78 cases of patients with uremia complicated with pleural effusion undergoing maintenance hemodialysis in our hospital from January 2015 to April 2016 were selected and randomly divided into two groups,with 39 cases in each group.The control group

hemodialysis,while the observation group was given increased frequency of hemodialysis on the basis of the control group,and comprehensive treatment according to the natures of pleural puncture fluid.The clinical effect of patients was compared between two groups. Results The total effective rate of observation group was 97.44%,significantly higher than 84.62%of control group,with statistical difference(P＜0.05).No statistical difference was found in the causes of pleural effusion,including water-sodium retention,pulmonary infection,heart dysfunction and hypoproteinemia(P＞0.05).Conclusions Improving the frequency of hemodialysis according to the condition of patients with maintenance hemodialysis can improve the treatment effect.

Pleural effusion;Hemodialysis;Uremia

R692.5

A

10.3969/j.issn.1674-4659.2017.05.0701

2016－11－06

2017-02-22

李敏芝 （1981－）， 女， 廣東東莞人， 本科學(xué)歷， 主治醫(yī)師，研究方向：腎內(nèi)科。

LI Minzhi,XIONG Yanyi,ZHANG Guanling,ZHUO Huaqin

(Department of Nephrology,Dongguan Third People's Hospital,Dongguan 523320,China)