普外科臨床見(jiàn)習(xí)中多種教學(xué)模式優(yōu)化策略探討

邱遠(yuǎn)　劉民強(qiáng)　向家梅

【摘要】 教學(xué)方法是隨時(shí)代和科技發(fā)展不斷革新的，針對(duì)不同的教學(xué)內(nèi)容和學(xué)生，教師應(yīng)當(dāng)因地制宜，靈活選用適宜的教學(xué)方法，綜合考慮以達(dá)到最佳的授課效果。本文就多種教學(xué)方法進(jìn)行了歸納和分析。

【關(guān)鍵詞】 PBL教學(xué)法； SP教學(xué)法； CP教學(xué)法； LBL教學(xué)法； EMB教學(xué)法

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.12.090 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805（2017）12-0162-03

【Abstract】 Teaching method must be innovating in face of the development of science and technology.According to conditions，teachers shall be smart to choose appropriate teaching methods，comprehensive consideration in order to achieve the best teaching effect.This article has carried on the induction and analysis of multi-teaching methods.

【Key words】 PBL teaching mode； SP teaching mode； CP teaching mode； LBL teaching mode； EMB teaching mode

First-authors address：Xinqiao Hospital of the Third Military Medical University，Chongqing 400037，China

進(jìn)入21世紀(jì)后，隨著科技的迅猛發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式也隨之轉(zhuǎn)變。這對(duì)醫(yī)學(xué)教育也提出了新的挑戰(zhàn)和要求。只有不斷更新的教育理念與方法，方能適應(yīng)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，培養(yǎng)出符合當(dāng)代醫(yī)學(xué)模式所需的醫(yī)學(xué)人才。2012年教育部聯(lián)合衛(wèi)生部頒發(fā)了《關(guān)于實(shí)施臨床醫(yī)學(xué)教育綜合改革的若干意見(jiàn)》，提出通過(guò)不斷創(chuàng)新的醫(yī)學(xué)教育改革，進(jìn)一步提升醫(yī)學(xué)教學(xué)水平，使新時(shí)期醫(yī)學(xué)生能更好的服務(wù)于祖國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展[1-2]。作為軍醫(yī)大學(xué)附屬醫(yī)院，筆者所在醫(yī)院積極引入國(guó)際先進(jìn)醫(yī)學(xué)教學(xué)方法，不斷探索符合我國(guó)國(guó)情的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式，已在多學(xué)科、多層次開(kāi)展試點(diǎn)教學(xué)，并取得了階段性成績(jī)。筆者結(jié)合多年教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)目前筆者所在醫(yī)院以及兄弟單位采用過(guò)的各種教學(xué)方法在普外科臨床教學(xué)中的應(yīng)用情況進(jìn)行分析總結(jié)，便于及早發(fā)現(xiàn)新教學(xué)方法存在的問(wèn)題，優(yōu)化出適于推廣使用的教學(xué)方法。

1 以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)法

以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)法（problem-based learning，PBL）是一種以學(xué)生為中心的教育方式，強(qiáng)調(diào)將學(xué)習(xí)與實(shí)際問(wèn)題掛鉤，使學(xué)生投入一個(gè)真實(shí)問(wèn)題中[3-4]。該方法通過(guò)設(shè)置問(wèn)題，讓學(xué)生從問(wèn)題的背景知識(shí)出發(fā)，以小組的形式通過(guò)集體分工學(xué)習(xí)，形成解決問(wèn)題的方案和技能，最終達(dá)到培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力。這與傳統(tǒng)的教學(xué)方法有著根本性的差異[5-7]。傳統(tǒng)的教學(xué)方法，老師是整個(gè)課堂的核心，從頭到尾按大綱教學(xué)，而學(xué)生則處于被動(dòng)的知識(shí)接受者。在PBL教學(xué)中，倡導(dǎo)學(xué)生才是整個(gè)學(xué)習(xí)過(guò)程的主宰，是問(wèn)題的探索者也是講述者。而過(guò)程中，教師僅僅扮演啟發(fā)者和輔助者的角色。從2012年起，筆者所在科對(duì)臨床醫(yī)學(xué)五年制、八年制多個(gè)班次實(shí)施PBL教學(xué)。在取得成功的同時(shí)，也在實(shí)踐中暴露出一些問(wèn)題。（1）學(xué)生從小已適應(yīng)應(yīng)試教育模式，對(duì)教師講重點(diǎn)、學(xué)生記重點(diǎn)具有一定依賴性，缺乏自主學(xué)習(xí)及解決問(wèn)題的積極性和能力。這就要求將考核與PBL討論有機(jī)結(jié)合，讓PBL討論時(shí)的表現(xiàn)反映到最后的考核成績(jī)中。當(dāng)然，在PBL教學(xué)中，一個(gè)好的PBL問(wèn)題可以激發(fā)學(xué)生興趣，調(diào)動(dòng)學(xué)生就問(wèn)題去學(xué)習(xí)的主動(dòng)性。（2）學(xué)生對(duì)知識(shí)掌握的系統(tǒng)性不如傳統(tǒng)教學(xué)方法。在PBL教學(xué)中，學(xué)生就問(wèn)題進(jìn)行講解和討論，對(duì)知識(shí)點(diǎn)的覆蓋就不再可能面面俱到。更多的時(shí)候是以點(diǎn)帶面，更重要的是讓學(xué)生掌握學(xué)習(xí)的方法和思路。學(xué)生需具備一定自學(xué)能力和熟練使用信息檢索能力，強(qiáng)調(diào)自覺(jué)性和上進(jìn)心。（3）教師角色定位不夠準(zhǔn)確。PBL作為一種開(kāi)放式的教學(xué)模式，對(duì)教師自身知識(shí)儲(chǔ)備以及課堂駕馭能力都提出了更高的要求。部分教師認(rèn)為PBL教學(xué)是在傳統(tǒng)理論授課的基礎(chǔ)上，再抽出部分課堂時(shí)間進(jìn)行病案討論就是PBL教學(xué)。當(dāng)學(xué)生討論偏離教學(xué)內(nèi)容時(shí)，教師就會(huì)介入討論，并將自己準(zhǔn)備的授課幻燈拿出來(lái)開(kāi)始傳統(tǒng)講授。這都是對(duì)PBL教學(xué)模式認(rèn)識(shí)不夠充分。PBL教學(xué)模式應(yīng)該體現(xiàn)在任何一個(gè)環(huán)節(jié)。在剛進(jìn)入PBL課堂討論時(shí)，教師是整個(gè)課堂討論的引導(dǎo)者。將學(xué)生引導(dǎo)入臨床討論后，適時(shí)地對(duì)學(xué)生提出的問(wèn)題以及解決問(wèn)題的思路進(jìn)行一定總結(jié)；隨著活動(dòng)的進(jìn)行教師則變?yōu)轳雎?tīng)者，對(duì)學(xué)生的大膽創(chuàng)新進(jìn)行鼓勵(lì)、激發(fā)和培養(yǎng)，并引導(dǎo)學(xué)生對(duì)身邊同學(xué)的創(chuàng)新思維或解決問(wèn)題的方法進(jìn)行借鑒和思考。

2 標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)法

標(biāo)準(zhǔn)化病人（standard patient，SP）又稱模擬病人，指經(jīng)過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化訓(xùn)練，逼真地模擬臨床情況，同時(shí)可作為學(xué)生操作的評(píng)判者和指導(dǎo)者的患者或正常人。在當(dāng)前醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變期，我國(guó)醫(yī)療法規(guī)不夠完善以及媒體輿論的不實(shí)渲染使得醫(yī)患關(guān)系緊張的大背景下，典型而配合的患者越來(lái)越少，從而使SP在臨床教學(xué)中的優(yōu)勢(shì)開(kāi)始凸顯[8-10]。真正的SP應(yīng)該扮演好雙重角色?；颊撸簽閷W(xué)生提供典型病例，讓學(xué)生進(jìn)行查體以及病史采集，同時(shí)可模擬復(fù)雜、困難的臨床情況，從社會(huì)、心理、文化、經(jīng)濟(jì)等多方面培養(yǎng)學(xué)生處理醫(yī)患關(guān)系的能力，形成良好執(zhí)業(yè)道德和行為；評(píng)估者：SP通過(guò)醫(yī)學(xué)生對(duì)自己整個(gè)臨床診療過(guò)程的體驗(yàn)，結(jié)合評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為學(xué)生評(píng)分。與普通患者不同的是，SP須全面掌握評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)保證為每一名醫(yī)學(xué)生打分的可靠性、客觀性。對(duì)具有醫(yī)學(xué)背景的SP，可以同時(shí)對(duì)學(xué)生在操作過(guò)程中所存在問(wèn)題進(jìn)行反饋性指導(dǎo)。普外科是一門(mén)涉及多器官系統(tǒng)，涉及疾病種類多，患者構(gòu)成復(fù)雜的三級(jí)學(xué)科。將SP引入普外科臨床教學(xué)為學(xué)生實(shí)習(xí)前提供一個(gè)訓(xùn)練平臺(tái)，很好地解決了我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)教育中理論學(xué)習(xí)和臨床實(shí)踐脫節(jié)的問(wèn)題[11]。但由于經(jīng)費(fèi)、師資等因素制約，筆者所在科SP數(shù)據(jù)庫(kù)尚未建立，僅由科室部分主治醫(yī)師在受訓(xùn)后扮演SP，在闌尾炎等少數(shù)課程中試點(diǎn)開(kāi)展SP教學(xué)。在教學(xué)過(guò)程中筆者發(fā)現(xiàn)：（1）對(duì)SP的培訓(xùn)主要是基于典型病例，學(xué)生很容易就掌握問(wèn)診、操作、治療的規(guī)律，這與變化多端的臨床情況具有一定差異。學(xué)生回到了背“重點(diǎn)”就能獲得高分的情況。（2）SP主要是模仿病史或部分腹部體征，所扮演的病種比較有限，難以大規(guī)模推廣到所有病種的教學(xué)。（3）標(biāo)準(zhǔn)的SP須專人招募培訓(xùn)，需要大量的人力和時(shí)間配合，這在一定程度上限制了該教育模式的推廣和應(yīng)用。由此可見(jiàn)，SP教學(xué)在提高學(xué)生積極性，培養(yǎng)醫(yī)患溝通能力，有效規(guī)避醫(yī)學(xué)考試中涉及道德倫理等方面具有很大優(yōu)勢(shì)。但要將其推廣，還有很長(zhǎng)的路要走。在實(shí)踐過(guò)程中筆者發(fā)現(xiàn)，可以將在筆者所在科室住院，具有一定文化水平且依從性較好的患者經(jīng)過(guò)本人同意后，招募為SP。同時(shí)，也要明確SP僅是一種教學(xué)媒介，還應(yīng)與其他教學(xué)手段有機(jī)結(jié)合，相互補(bǔ)充。相信隨著SP教學(xué)方法在廣大醫(yī)學(xué)院校的大量嘗試，定會(huì)總結(jié)出一套適合在中國(guó)醫(yī)學(xué)院校運(yùn)用的SP管理及教學(xué)體系，到時(shí)候SP教學(xué)法必將發(fā)揮更大作用。

3 臨床路徑教學(xué)法

臨床路徑（clinical pathway，CP）首先被使用是在波士頓新英格蘭醫(yī)療中心，運(yùn)用于醫(yī)療管理。CP的使用顯著的降低患者的醫(yī)療費(fèi)用。CP開(kāi)始為人們所關(guān)注，筆者所在醫(yī)院也于2010年將包括普外科在內(nèi)的多個(gè)病種納入CP進(jìn)行管理。CP指醫(yī)務(wù)人員針對(duì)某一種疾病進(jìn)行專門(mén)地護(hù)理、檢測(cè)、治療和康復(fù)，共同制定的一個(gè)診療計(jì)劃，能夠?yàn)榕R床工作者提供科學(xué)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、完整的診斷與治療方式。Steven等首次將CP與教學(xué)計(jì)劃結(jié)合，形成以CP為平臺(tái)的CP教學(xué)法[12]。筆者所在科從2014年開(kāi)始，對(duì)CP教學(xué)法進(jìn)行了大膽嘗試。按現(xiàn)有的普外科常見(jiàn)病的CP，利用筆者所在科原有的帶教制，引入CP進(jìn)行見(jiàn)習(xí)帶教。由教師統(tǒng)一安排，按照CP對(duì)每個(gè)病種進(jìn)行規(guī)范化教學(xué)[13]。對(duì)普外科常見(jiàn)疾病，按照CP逐步規(guī)范化提出診療方案，進(jìn)行規(guī)范化操作處理。讓教師進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化帶教，讓學(xué)生進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)習(xí)[14-15]。筆者發(fā)現(xiàn)，CP教學(xué)法可以使學(xué)生完全、系統(tǒng)的了解和掌握某單一病種的診斷與治療。但在開(kāi)展的過(guò)程中，筆者也發(fā)現(xiàn)以下不足。（1）CP教學(xué)法易僵化學(xué)生思維。在臨床教學(xué)過(guò)程中，學(xué)生過(guò)分依賴現(xiàn)成CP，從而限制了學(xué)生創(chuàng)新能力的培養(yǎng)；（2）由于存在現(xiàn)成CP，學(xué)生主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、提出問(wèn)題及最后自行解決問(wèn)題的積極性受到影響。因此，筆者考慮在下一步的教學(xué)中，學(xué)生在接觸CP前可自行擬定CP，再與現(xiàn)行CP進(jìn)行比較性學(xué)習(xí)，發(fā)現(xiàn)自身知識(shí)體系的缺陷，并從兩者差異中發(fā)現(xiàn)和解決問(wèn)題。綜上所述，CP教學(xué)可以為學(xué)生提供標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)習(xí)流程，建立科學(xué)的臨床思維，提高學(xué)生臨床操作的安全性[16]。但在啟發(fā)學(xué)生創(chuàng)新能力等方面，CP教學(xué)法仍難以得到理想效果。隨著普外科CP教學(xué)法的不斷建立和發(fā)展，如何更好地引入CP教學(xué)模式需要進(jìn)一步探索。

4 以授課為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)教學(xué)法

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式即“以授課為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（lecture-based learning，LBL）”。LBL教學(xué)法是臨床教學(xué)中重要的教學(xué)方法，目前是醫(yī)學(xué)生掌握基本理論、基本知識(shí)的主要途徑[17-18]。通過(guò)對(duì)基礎(chǔ)理論知識(shí)的系統(tǒng)化、重難點(diǎn)講解，LBL教學(xué)法能夠?qū)蛐缘蒯槍?duì)學(xué)生所學(xué)的章節(jié)內(nèi)容進(jìn)行深度解析，使得每門(mén)課程都能兼具相當(dāng)?shù)纳疃取V度，極大地提高學(xué)生精準(zhǔn)接受知識(shí)的效率[19]。以往開(kāi)展LBL教學(xué)的經(jīng)驗(yàn)是結(jié)合教科書(shū)及教學(xué)大綱，采用多媒體課件，從疾病的概念、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷、治療等方面進(jìn)行系統(tǒng)講解。這種教學(xué)方式要求授課教員有較豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和一定的授課技巧，對(duì)知識(shí)點(diǎn)的講授主次分明，對(duì)課堂時(shí)間分配合理。在基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)階段，LBL教學(xué)法有高效全面的優(yōu)勢(shì)，利于學(xué)生快速掌握大量的基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)。而在臨床課程及見(jiàn)習(xí)階段，LBL亦有利于在較短時(shí)間內(nèi)集中學(xué)習(xí)，促進(jìn)知識(shí)獲取與實(shí)踐，擴(kuò)大知識(shí)面。然而，教師與學(xué)生之間缺乏高效的互動(dòng)交流，形成教師單方面灌輸、學(xué)生被動(dòng)接收的局面，極易導(dǎo)致學(xué)生學(xué)習(xí)以及思維惰性。針對(duì)一項(xiàng)醫(yī)學(xué)生的調(diào)查顯示，94.3%的學(xué)生認(rèn)為當(dāng)前醫(yī)學(xué)課堂教學(xué)方式主要是LBL教學(xué)法。但其中71.7%的學(xué)生認(rèn)為此教學(xué)方式效果一般[20]。伴隨著醫(yī)學(xué)知識(shí)的不斷豐富和醫(yī)學(xué)交叉學(xué)科的涌現(xiàn)，現(xiàn)行傳統(tǒng)LBL教學(xué)已不能滿足這種快速發(fā)展趨勢(shì)，也不斷暴露出諸多的不足和弱點(diǎn)，如不利于培養(yǎng)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的能力，不利于培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新思維和協(xié)作精神。這需要在掌握知識(shí)點(diǎn)和培養(yǎng)能力方面找到平衡點(diǎn)。筆者認(rèn)為可根據(jù)不同培養(yǎng)層次有所側(cè)重，如臨床醫(yī)學(xué)八年制教學(xué)，應(yīng)減少LBL教學(xué)法的使用，而盡量運(yùn)用PBL教學(xué)法等教學(xué)。

5 循證醫(yī)學(xué)教學(xué)

循證醫(yī)學(xué)（evidence-based medicine，EMB）又稱實(shí)證醫(yī)學(xué)。21世紀(jì)以來(lái)，EMB作為一門(mén)快速崛起的新興學(xué)科逐漸被臨床醫(yī)生所認(rèn)識(shí)和接受，作為反映新世紀(jì)世界醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢(shì)的新趨勢(shì)，將極大程度地改變當(dāng)今的臨床醫(yī)療模式，并進(jìn)一步影響臨床醫(yī)學(xué)的教育模式。EMB的教育一個(gè)重要方面就是訓(xùn)練學(xué)生如何提出問(wèn)題、分析并解決問(wèn)題。分析和解決問(wèn)題的途徑和手段之一，就是使用EMB對(duì)現(xiàn)有理論、方法和結(jié)果進(jìn)行提取、分析和判斷。因此，通過(guò)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，筆者將EMB教學(xué)引入普外科臨床教學(xué)的基本步驟總結(jié)如下：（1）根據(jù)臨床病例提出問(wèn)題；（2）根據(jù)提出的問(wèn)題查詢最可靠的臨床研究證據(jù)，尤其是多中心、大樣本、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的結(jié)果和結(jié)論；（3）對(duì)檢索結(jié)果進(jìn)行篩選評(píng)價(jià)，并研究證據(jù)的真實(shí)性、可靠性、對(duì)臨床實(shí)踐的重要性，結(jié)合實(shí)際情況和臨床專業(yè)知識(shí)，選擇最好的研究結(jié)果與證據(jù)，解決臨床問(wèn)題，如診斷、治療等。有研究顯示，接受EBM教育干預(yù)的醫(yī)學(xué)生在MEDLINE運(yùn)用、批判性評(píng)價(jià)、Meta分析等方面均優(yōu)于未接受EBM教育的學(xué)生[21-22]。同時(shí)，與對(duì)照組相比，接受EBM教學(xué)的學(xué)生在學(xué)科總成績(jī)上并無(wú)差異，但病案分析成績(jī)和病歷寫(xiě)作成績(jī)均明顯高于對(duì)照學(xué)生。但是，任何事物都需要辨證的看待。從目前我國(guó)醫(yī)學(xué)教學(xué)的現(xiàn)狀及政策看，要全面推廣EBM教學(xué)具有一定難度。首先，EBM需要具有一定的英語(yǔ)基礎(chǔ)和文獻(xiàn)檢索能力，這對(duì)于部分本科生來(lái)說(shuō)要求偏高，加上課業(yè)壓力大，很多學(xué)生參與EBM教學(xué)主動(dòng)性不強(qiáng)；其次，EMB教學(xué)對(duì)教師本身素質(zhì)要求較高。不僅需要指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，還應(yīng)指導(dǎo)學(xué)生如何按照EBM的具體原則對(duì)所獲得的證據(jù)進(jìn)行分析和評(píng)價(jià)。在選擇和分析檢索的資料同時(shí)，教師需要結(jié)合臨床提出合理的意見(jiàn)，并客觀地分析試驗(yàn)數(shù)據(jù)。然而，部分教員只是臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，對(duì)文獻(xiàn)檢索以及科研思維方面還有所欠缺。這也進(jìn)一步限制了該教學(xué)法的推廣。

由此可見(jiàn)，作為臨床醫(yī)學(xué)生教育中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，臨床見(jiàn)習(xí)課程是醫(yī)學(xué)理論向臨床實(shí)踐轉(zhuǎn)化的始發(fā)點(diǎn)；同時(shí)，醫(yī)學(xué)科技的高速發(fā)展不斷地影響、促進(jìn)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，高等醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)模式也必須以更嚴(yán)格、更高效的要求不斷提升和轉(zhuǎn)變，以更好地適應(yīng)時(shí)代發(fā)展的需求。通過(guò)結(jié)合多種創(chuàng)新教學(xué)模式，積極引導(dǎo)學(xué)生主動(dòng)參與教學(xué)過(guò)程，倡導(dǎo)大膽假設(shè)、小心求證、多提問(wèn)、多實(shí)踐，努力營(yíng)造開(kāi)放、多元化、嚴(yán)謹(jǐn)而不失活潑的教學(xué)氛圍，更好地敦促學(xué)生完成見(jiàn)習(xí)階段的學(xué)習(xí)，為其日后臨床工作奠定良好的基礎(chǔ)。時(shí)代發(fā)展不僅對(duì)教育革新提出了新的要求，對(duì)醫(yī)學(xué)教師也提出了更高的要求。作為醫(yī)學(xué)教師，除了具備扎實(shí)的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，更應(yīng)具備與時(shí)俱進(jìn)的教育學(xué)理論，二者的有機(jī)結(jié)合才能在教學(xué)實(shí)踐中發(fā)揮積極高效的效果。以上5種教學(xué)法能否提高學(xué)習(xí)和保持效果，取決于教師是否全面深入地了解學(xué)生能力和知識(shí)狀況，是否充分理解、掌握各種教學(xué)方法的精髓，是否合理、高效地組織教學(xué)進(jìn)程。同時(shí)，每種教學(xué)手段和方法并非孤立和完美的，通過(guò)借鑒、補(bǔ)充、交叉和并用實(shí)現(xiàn)彼此互補(bǔ)和完善，更好地應(yīng)用到教學(xué)實(shí)踐中。綜上所述，教學(xué)方法是隨時(shí)代和科技發(fā)展不斷革新的，正所謂教無(wú)定法，有參考、有借鑒，卻無(wú)標(biāo)準(zhǔn)答案。針對(duì)不同的教學(xué)內(nèi)容和學(xué)生，教師應(yīng)當(dāng)因地制宜，靈活選用適宜的教學(xué)方法，綜合考慮以達(dá)到最佳的授課效果。

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（收稿日期：2016-12-22）