全視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)治療糖尿病視網(wǎng)膜病變后視網(wǎng)膜及視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度的變化

楊俊　陸華文　張嘉健

【摘要】 目的：探討全視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)治療糖尿病視網(wǎng)膜病變后視網(wǎng)膜及視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度的變化。方法：選取2012年9月-2015年8月于筆者所在科室診斷糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR），并實(shí)施全視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)（panretinal photocoagulation，PRP）治療的患者18例（36眼），應(yīng)用光學(xué)相干斷層掃描（OCT）檢測(cè)PRP治療前后DR患者黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度、黃斑中心凹容積、視乳頭旁視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維（RNFL）厚度，將治療前后數(shù)據(jù)進(jìn)行比較。另選取筆者所在醫(yī)院診斷DR而未行PRP治療的患者11例（22眼），對(duì)患者黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度、黃斑中心凹容積、視乳頭旁RNFL進(jìn)行檢查，觀察隨訪后其變化情況。結(jié)果：PRP治療前治療組及對(duì)照組患者黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度、黃斑中心凹容積、視乳頭旁RNFL厚度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而治療組患者行PRP治療后，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜平均厚度、黃斑中心凹容積增加，視乳頭旁RNFL厚度變薄，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），對(duì)照組患者隨訪后黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度、黃斑中心凹容積、視乳頭旁RNFL厚度無(wú)明顯變化，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：DR患者在接受PRP治療半年后，可使RNFL變薄，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度、黃斑中心凹容積增加。

【關(guān)鍵詞】 糖尿病視網(wǎng)膜病變； 體層攝影術(shù)/光學(xué)相干； 視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維； 全視網(wǎng)膜激光光凝

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.12.002 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805（2017）12-0003-03

【Abstract】 Objective：To detected the change of retina and retinal nerve fiber layer thickness of diabetic retinopathy after pan retinal photocoagulation.Method：A total of 18 patients（36 eyes） diagnosed diabetic retinopathy（DR） in our department and treated with pan retinal photocoagulation（PRP） from September 2012 to August 2015 were selected to observe the change of macular retinal thickness macular center concave volume and peripapillary retinal nerve fiber layer（RNFL） thickness before and after PRP treatment by using optical coherence tomography（OCT）.Furthermore，a total of 11 patients（22 eyes） diagnosed DR in our department but not treated with PRP were selected for the detection of macular retinal thickness macular center concave volume and peripapillary RNFL thickness to observe the change before and after follow-up.Result：The macular retinal thickness，macular center concave volume and peripapillary RNFL thickness were not statistically significant difference compared with those of the control group before treatment（P>0.05）.And after PRP treatment，the average macular retinal thickness and macular center concave volume in the DR of the treatment group increased and the thickness of the peripapillary RNFL thickness decreased，with statistically significant differences（P<0.05）.The macular retinal thickness，macular center concave volume and peripapillary RNFL thickness of the control group were not change with statistically significant difference before and after follow-up（P>0.05）.Conclusion：The PRP treatment can decrease the peripapillary RNFL thickness and increase the macular retinal thickness and macular center concave volume in the DR.

【Key words】 Diabetic retinopathy； Tomography/optical coherence； Retinal nerve fiber layer； Pan retinal photocoagulation

First-authors address：The Seventh Affiliated Hospital of Guangxi Medical University，Wuzhou 543000，China

全視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)（panretinal photocoagulation，PRP）是治療糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）的金標(biāo)準(zhǔn)，可以降低50%糖尿病視網(wǎng)膜病變患者視力嚴(yán)重喪失的可能，但視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)不但可以引起視網(wǎng)膜外層細(xì)胞的損傷，當(dāng)視網(wǎng)膜激光強(qiáng)度過(guò)大，則可能損傷整個(gè)視網(wǎng)膜，引起節(jié)細(xì)胞的損傷從而導(dǎo)致視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層（retinal nerve fiberlayer，RNFL）變薄。RNFL厚度是定量反映視細(xì)胞和視覺傳導(dǎo)功能變化的重要指標(biāo)，RNFL層的變薄會(huì)引起視力的損害。因此，測(cè)量DR患者PRP前后RNFL厚度變化有著重要意義。本文對(duì)實(shí)行RPR患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行眼部光學(xué)相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）檢查，了解患者黃斑區(qū)視網(wǎng)膜及視乳頭旁RNFL厚度的變化情況，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

治療組：回顧分析2012年9月-2015年8月于筆者所在科室診斷DR，并實(shí)施PRP治療的中、重度非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變（non proliferation of diabetic retinopathy，NPDR）患者資料，共18例36眼，其中男10例，女8例，年齡43～71歲，平均（52.1±7.3）歲；糖尿病病程為3～15年，平均（7.3±5.4）年；中、重度NPDR包括散瞳后間接檢眼鏡下所見：至少有1個(gè)象限出血斑>10個(gè)，多個(gè)棉絮斑，有視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常（intraretinal microvascular abnormalities，IRMA）及靜脈串珠（vein bead，VB），無(wú)增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變的體征。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）眼底造影檢查診斷中度或重度非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變并接受PRP治療的患者。（2）無(wú)眼部外傷及手術(shù)史。（3）無(wú)青光眼、視神經(jīng)疾病、老年黃斑變性等其他視網(wǎng)膜病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）大于6D的屈光不正。（2）屈光間質(zhì)欠清，OCT檢查圖像欠清晰。（3）OCT檢查提示彌散性黃斑水腫及黃斑囊樣水腫。（4）在隨診過(guò)程中出現(xiàn)玻璃體出血、黃斑囊樣水腫、白內(nèi)障明顯加重影響行OCT檢查的患者。

對(duì)照組：眼底造影檢查診斷中、重度非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變而暫時(shí)未接受PRP治療患者11例，22眼，其中男6例，女5例，年齡43～75歲，平均（51.4±7.0）歲，糖尿病病史3～13年，平均（7.1±3.2）年。納入標(biāo)準(zhǔn)：除未接受PRP治療外，其余標(biāo)準(zhǔn)同治療組。

兩組患者性別、年齡、矯正視力、眼壓、糖尿病史等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，視力及眼壓見表1。

1.2 方法

1.2.1 激光治療方法 治療組患者患眼0.5%復(fù)方托品酰胺滴眼液點(diǎn)眼散大瞳孔，0.5%鹽酸奧布卡因滴眼液表面麻醉后置于裂隙燈前，調(diào)整位置，放置全視網(wǎng)膜鏡或三面鏡。使用美國(guó)科醫(yī)人氬離子激光機(jī)，激光波長(zhǎng)532 nm，能量200～400 mW，近黃斑血管弓的后極部光斑直徑200 μm，中周邊部200～500 μm，曝光時(shí)間0.2 s，形成Ⅲ級(jí)光斑。每位患者PRP分3～4次完成，每次光凝間隔1周，依次給予下方及上方、鼻側(cè)、顳側(cè)視網(wǎng)膜激光光凝，每次光凝點(diǎn)數(shù)350～450點(diǎn)，2個(gè)光斑間隔為

1個(gè)光斑直徑，鼻側(cè)距離視乳頭≥500 μm，顳側(cè)距離黃斑中心≥3000 μm，上/下均不超過(guò)顳側(cè)血管弓1～3個(gè)光斑直徑，由血管弓開始至赤道部，共光凝約1600～1800個(gè)點(diǎn)，患者接受PRP術(shù)后6個(gè)月隨訪裸眼，最佳矯正視力、眼壓、眼底及眼部OCT檢查，PRP術(shù)均由一位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師完成。對(duì)照組患者未接受PRP治療，于6個(gè)月后隨訪裸眼，最佳矯正視力、眼壓、眼底及眼部OCT檢查。

1.2.2 OCT檢查 治療組和對(duì)照組均由同一技術(shù)人員進(jìn)行檢查，采用topcon 3D OCT-2000（日本Topcon）內(nèi)置后極部黃斑3D掃描模式和視乳頭3D掃描模式進(jìn)行掃描。兩組患者均接受非接觸眼壓檢測(cè)，將眼壓情況記錄，并給予復(fù)方托吡卡胺散大瞳孔檢查。視乳頭模式自動(dòng)定義視乳頭中心并以1.73 mm為半徑測(cè)量視乳頭周邊視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維（RNFL）層厚度，自動(dòng)測(cè)量視乳頭旁RNFL。黃斑區(qū)使用3D掃描模式，檢測(cè)黃斑6 mm范圍內(nèi)的視網(wǎng)膜平均厚度、黃斑區(qū)神經(jīng)上皮的容積，均由設(shè)備自帶軟件自動(dòng)分層、檢測(cè)，并由技術(shù)人員檢查自動(dòng)分層情況，進(jìn)行必要的調(diào)整后，由軟件自動(dòng)測(cè)量數(shù)據(jù)，并將數(shù)據(jù)進(jìn)行記錄。治療組患者在接受PRP手術(shù)治療前及治療后6個(gè)月行眼部OCT檢查，對(duì)照組患者散瞳后給予雙眼行眼部OCT檢查，隨診6個(gè)月后再次行眼部OCT檢查，并將數(shù)據(jù)記錄。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0對(duì)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隨診6個(gè)月后視力變化情況

以視力提高兩行為視力提高，視力下降兩行為視力下降。治療組患者PRP治療后，6眼（16.7%）視力提高，26眼（72.2%）視力無(wú)改變，4眼（11.1%）視力下降；對(duì)照組患者中，1眼（4.5%）視力提高，12眼（54.5%）視力無(wú)改變，9眼（40.9%）視力下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.2 治療前及治療后6個(gè)月黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度、中心凹容積、視乳頭旁RNFL厚度比較

治療組患者治療前與對(duì)照組患者比較，黃斑部視網(wǎng)膜平均厚度、黃斑中心凹容積、視乳頭旁RNFL層平均厚度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-0.189、-1.074、-0.022，P=0.851、0.287、0.982）。治療組激光治療術(shù)后6個(gè)月DR患者黃斑區(qū)平均視網(wǎng)膜厚度較治療前增厚，黃斑中心凹容積增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療組患者視乳頭旁RNFL層的平均厚度治療后較治療前變薄，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。對(duì)照組患者隨訪半年后黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度及黃斑中心凹容積、視乳頭旁RNFL厚度未見明顯變化，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

3 討論

視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)治療糖尿病視網(wǎng)膜病變，主要機(jī)制是將激光的光能轉(zhuǎn)化為熱能，破壞高耗氧的視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞及光感受器復(fù)合體，使其瘢痕化，減少視網(wǎng)膜的耗氧量，改善視網(wǎng)膜的缺氧狀態(tài)，并可減少血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的產(chǎn)生，抑制視網(wǎng)膜新生血管的形成并促使已形成的視網(wǎng)膜新生血管的消退，減少PDR的并發(fā)癥如虹膜紅變、牽拉性視網(wǎng)膜脫離等，并引起視網(wǎng)膜小動(dòng)脈自主調(diào)節(jié)性收縮，小靜脈擴(kuò)張緩解，滲透壓促使水分反流回血管，組織水腫減輕，阻止病變的發(fā)展[1-2]。但激光光凝在有效阻止視網(wǎng)膜血管病變進(jìn)展的同時(shí)，也是一種損傷性治療，有著一系列的并發(fā)癥和副反應(yīng)，治療過(guò)程中應(yīng)考慮其對(duì)視網(wǎng)膜及RNFL的損害。

常規(guī)的PRP光凝，是治療糖尿病視網(wǎng)膜病變的一個(gè)選擇，能減緩糖尿病視網(wǎng)膜病變的進(jìn)展。本文研究發(fā)現(xiàn)，治療組在接受PRP光凝治療后，有6眼（16.7%）視力有提高，26眼（72.2%）視力無(wú)改變，4眼（11.1%）治療后視力下降，而未接受PRP治療的中重度非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變患者，則有9眼（40.9%）出現(xiàn)視力下降，12眼（54.5%）視力無(wú)改變，僅有1眼（4.5%）患眼視力有提高，提示中、重度非增殖期DR患者，及早接受PRP治療，能夠減少視力下降的風(fēng)險(xiǎn)。但無(wú)論中、重度非增殖期DR患者是否接受PRP治療，均有可能出現(xiàn)視力下降，糖尿病視網(wǎng)膜病變繼續(xù)發(fā)展的可能，均需定期復(fù)查，了解DR病情的發(fā)展情況。

既往對(duì)DR患者PRP治療前后視網(wǎng)膜及RNFL厚度變化的研究，可能是受到研究的人群、病變程度、追蹤時(shí)間長(zhǎng)短、使用的OCT設(shè)備不同等因素影響，不同的研究研究結(jié)果不盡相同。Muqit等[3]研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病視網(wǎng)膜病變患者在給予氬離子激光光凝術(shù)治療后，術(shù)后10周時(shí)間，其RNFL層是增厚的，但隨訪至術(shù)后6個(gè)月后，RNFL層的厚度較術(shù)前是變薄的。Kim等[4]對(duì)46例68眼糖尿病視網(wǎng)膜病變患者進(jìn)行PRP治療，并跟蹤隨診至術(shù)后2年，發(fā)現(xiàn)，PRP術(shù)后RNFL層厚度在治療術(shù)后先是增厚的，其在治療后3個(gè)月時(shí)間后隨著時(shí)間延長(zhǎng)逐漸變薄，Kim及Lee等[5-6]的研究發(fā)現(xiàn)，DR患者PRP術(shù)后其RNFL層的厚度與術(shù)前比較，其差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究發(fā)現(xiàn)，中、重度非增殖DR行PRP治療半年后視乳頭旁平均RNFL層厚度較PRP治療前變薄，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。而中、重度非增殖期DR患者，未行PRP治療的隨訪半年時(shí)間內(nèi)，其視乳頭旁平均RNFL層厚度是未見有明顯變化的，中、重度非增殖DR患者平均RNFL層的變化考慮是由于激光光凝引起的。PRP后RNFL層厚度的變化可能因?yàn)榧す馄茐娜珜右暰W(wǎng)膜，包括節(jié)細(xì)胞層，甚至是節(jié)細(xì)胞的軸索及視乳頭旁的RNFL，從而導(dǎo)致RNFL層的變薄。

Oshitari等[7]的研究認(rèn)為，隨著糖尿病視網(wǎng)膜病變的進(jìn)展，視網(wǎng)膜血管通透性的增加，從而使糖尿病視網(wǎng)膜病變患者黃斑部的厚度隨著病情的發(fā)展增加，治療組患者隨訪半年后，其平均視網(wǎng)膜厚度較術(shù)前增加，而其中心凹容積亦較術(shù)前增加，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示DR患者在行PRP治療半年后，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度較治療前增加，與Lee等[6]及Kim等[4]的研究相符，他們的研究表明，糖尿病視網(wǎng)膜病變患者在接受視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)治療后的2年時(shí)間多個(gè)時(shí)間段對(duì)黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度進(jìn)行檢查，其黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度均較激光治療前增厚，其可能是因?yàn)榧す庖鸬难装Y反應(yīng)，血管通透性增加引起視網(wǎng)膜增厚有關(guān)。

本研究存在一定的局限性，視網(wǎng)膜RNFL層厚度隨著年齡的增加，其會(huì)逐漸變薄，且隨著糖尿病視網(wǎng)膜病變的進(jìn)展，其RNFL是有變薄的趨勢(shì)的[8-9]。因?yàn)橹?、重度非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變患者如不及時(shí)行PRP治療，其可能發(fā)展為增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變，引發(fā)玻璃體積血，視網(wǎng)膜脫離等嚴(yán)重并發(fā)癥，本文選用的對(duì)照組是暫不愿意接受視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)治療的中、重度非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變患者，觀察其于隨訪的半年時(shí)間中，視網(wǎng)膜厚度、RNFL層是否有改變。因糖尿病視網(wǎng)膜病變?nèi)绮荒芗皶r(shí)治療，將嚴(yán)重影響患者視力恢復(fù)，所有未接受PRP治療的中重度DR患者，如患者在隨訪時(shí)出現(xiàn)明顯的視力下降、新生血管、網(wǎng)膜增殖、玻璃體積血等情況，均不納入對(duì)照組研究。對(duì)照組的研究表明，在隨訪的半年時(shí)間中，其視網(wǎng)膜厚度、黃中心凹容積及RNFL層厚度改變無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但對(duì)照組患者數(shù)量較少，可能對(duì)研究結(jié)果存在一定的影響，仍需進(jìn)一步深入研究及探討。

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（收稿日期：2016-12-06）