脾切除術(shù)治療嚴(yán)重脾動(dòng)脈部分栓塞綜合征1例及文獻(xiàn)回顧

陳 碩,單 濤,李軍輝,楊文斌,曹 罡(西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院普外科，西安 710004;共同第一作者;通訊作者,E-mail:shantao820304@163.com)

脾切除術(shù)治療嚴(yán)重脾動(dòng)脈部分栓塞綜合征1例及文獻(xiàn)回顧

陳 碩,單 濤#,李軍輝,楊文斌*,曹 罡
(西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院普外科，西安 710004;#共同第一作者;*通訊作者,E-mail:shantao820304@163.com)

脾動(dòng)脈栓塞； 栓塞綜合征； 脾切除術(shù)

部分脾動(dòng)脈栓塞術(shù)(partial splenic embolizaton,PSE)治療脾功能亢進(jìn)療效肯定，由于創(chuàng)傷小，有取代外科手術(shù)的趨勢(shì)[1]。脾動(dòng)脈栓塞后產(chǎn)生并發(fā)癥主要有栓塞綜合征(splenic embolization syndrome,SES)，另外還有疼痛、發(fā)燒、呃逆、左側(cè)胸腔積液等；感染、脾膿腫形成、肝功能衰竭等[2,3]。由于醫(yī)療條件的進(jìn)步，術(shù)后并發(fā)癥已經(jīng)比較少見，而SES 發(fā)生率仍非常高，表現(xiàn)或輕或重，處理是否得當(dāng)直接影響到患者預(yù)后。目前有關(guān)文章多論及臨床療效及并發(fā)癥，鮮有關(guān)于嚴(yán)重SES處理的詳細(xì)報(bào)道，筆者報(bào)道1例脾切除術(shù)治療脾動(dòng)脈部分栓塞后綜合征，并通過文獻(xiàn)復(fù)習(xí)SES 產(chǎn)生的原因及機(jī)制，為治療SES提供經(jīng)驗(yàn)。

1 病例介紹

1.1 基本資料

患者，男，37歲，農(nóng)民，身高165 cm，體質(zhì)量60 kg，以“發(fā)現(xiàn)脾大20年，伴進(jìn)食后惡心1月”于2016年12月13日入院，現(xiàn)病史：患者20年前體檢發(fā)現(xiàn)脾大，無皮膚無黃染，無惡心、嘔吐，無腹痛、黑便等不適。1月前患者自覺飯后腹脹明顯，偶有惡心、嘔吐，伴食欲減退，遂入院就診，查體:體溫36.5 ℃，脈搏69次/min，呼吸18次/min，血壓128/70 mmHg。全身皮膚黏膜無黃染。腹部查體：脾臟巨大(肋下Ⅰ線12 cm，Ⅱ線 20 cm，Ⅲ線4 cm)，質(zhì)韌，表面光滑，觸痛陽性。術(shù)前CT顯示脾臟腫大(見圖1A)。既往史：既往體健，否認(rèn)肝炎病史，無輸血史，否認(rèn)藥物及食物過敏史，無手術(shù)史。

1.2 部分脾動(dòng)脈栓塞治療

患者完善相關(guān)檢查后，與2016年12月16日采用Seldinger技術(shù)行脾動(dòng)脈栓塞術(shù)，局麻下經(jīng)皮穿刺股動(dòng)脈，送入導(dǎo)管選擇至腹腔干動(dòng)脈行數(shù)字減影血管造影(DSA)，再根據(jù)DSA 及路徑圖提示進(jìn)入脾動(dòng)脈(見圖1B)。將導(dǎo)管放置脾動(dòng)脈主干或脾門部，導(dǎo)管頭端向前避開供應(yīng)胰腺的分支動(dòng)脈后，首先將慶大霉素8 萬U緩慢經(jīng)導(dǎo)管注入脾內(nèi)，然后將明膠海綿顆粒(直徑約1 mm × 1 mm × 1 mm)或PVA 顆粒(直徑500-700 μm)與造影劑、慶大霉素8 萬U的混合液在X線監(jiān)視下緩慢注入脾動(dòng)脈，栓子便順血流隨機(jī)阻塞相應(yīng)口徑的脾動(dòng)脈分支。

1.3 栓塞術(shù)后病情發(fā)展

患者術(shù)后2 d逐漸出現(xiàn)不適癥狀：腹痛、腹脹、發(fā)熱、黃疸，給予對(duì)癥處理效果不佳，術(shù)后第5天腹痛腹脹明顯加劇，查體：體溫37.5 ℃，脈搏120次/min，呼吸30次/min，血壓100/61 mmHg。脾臟巨大(肋下Ⅰ線16 cm，Ⅱ線 24 cm，Ⅲ線8 cm)，質(zhì)韌，表面光滑，觸痛陽性。B超引導(dǎo)腹腔穿刺見暗黑色血性腹水，給予留置腹腔引流管，當(dāng)天可引出暗黑色血性腹水400 ml。術(shù)后第7天，腹痛腹脹無緩解趨勢(shì)，疼痛難忍，腹脹明顯影響心肺功能，脈搏140 次/min，呼吸40次/min，血壓97/65 mmHg。腹部高度膨隆。引流管仍每天引出暗黑色血性腹水200-600 ml。腹部CT見脾臟大面積壞死(見圖1C)。白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.5×109/L，總膽紅素177 μmol/L。腹痛、腹脹、發(fā)熱、黃疸不能緩解，進(jìn)行性加重?？紤]PSE術(shù)后綜合征，行脾切除術(shù)。

A.PSE術(shù)前CT顯示腫大脾臟；B.PSE術(shù)中顯示脾動(dòng)脈及分支；C.PSE術(shù)后CT顯示脾臟梗死及液化壞死區(qū)域圖1 患者病程中影像檢查結(jié)果

1.4 脾切除

于2016年12月29日急診行剖腹探查，脾切除術(shù)。術(shù)中見：腹腔內(nèi)可見較多血性腹水，脾臟巨大，70 cm×50 cm×40 cm，填塞整個(gè)腹腔，脾臟表面可見多處裂口，質(zhì)地較脆，按壓呈壞死樣改變，無明顯出血，與周圍組織粘連，逐段結(jié)扎并切斷脾結(jié)腸韌帶、脾胃韌帶及脾腎韌帶后，將脾臟游離出腹。解剖脾門，鉗夾并切斷脾動(dòng)、靜脈，7號(hào)線雙重結(jié)扎，切除脾臟。殘端脾蒂絲線結(jié)扎并縫扎止血。 繼續(xù)探查腹腔其他臟器，肝臟呈淤膽改變，體積明顯增大，約正常3倍，肝葉無小結(jié)節(jié)狀硬化改變，橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸呈蒼白色，部分腸系膜淤血樣改變，術(shù)中觸診腹主動(dòng)脈、肝動(dòng)脈，腸系膜血管搏動(dòng)可。

1.5 脾切除術(shù)后病情變化

患者術(shù)后1 d病情相對(duì)平穩(wěn)，神志清、精神好，禁食狀態(tài)，未通氣，鼻導(dǎo)管吸氧，監(jiān)測(cè)血氧飽和度98%-100%，脈搏85-95次/min，呼吸20次/min，血壓103/70 mmHg。腹腔引流淡紅色液體約60 ml。術(shù)后3 d通氣，進(jìn)流質(zhì)飲食未出現(xiàn)不適。術(shù)后5 d血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.97×109/L；血小板計(jì)數(shù)PLT 858×109/L。總膽紅素23 μmol/L。術(shù)后8 d拆線出院，復(fù)查CT：正常脾切除術(shù)后改變。術(shù)后第9天痊愈出院。目前一般情況良好，復(fù)查未見明顯異常。

2 討論

2.1 自發(fā)性門靜脈高壓脾亢

門靜脈高壓是一組由門靜脈壓力持久增高引起的癥候群。大多數(shù)由肝硬化引起，自發(fā)性門靜脈高壓不存在肝硬化或者其他已知病因而出現(xiàn)的門靜脈高壓及其引發(fā)的一系列臨床疾患。表現(xiàn)為門-體靜脈間交通支開放，大量門靜脈血在未進(jìn)入肝臟前就直接經(jīng)交通支進(jìn)入體循環(huán)，從而出現(xiàn)腹壁和食管靜脈擴(kuò)張、脾臟腫大和脾功能亢進(jìn)、肝功能失代償和腹水等。充血性脾大是本病的主要臨床表現(xiàn)之一，也是臨床最早發(fā)現(xiàn)的體征。脾大伴脾功能亢進(jìn)時(shí)患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少、增生性貧血和血小板減低。易并發(fā)貧血、發(fā)熱、感染及出血傾向。

2.2 部分脾栓塞術(shù)(partial splenic embolization，PSE)

Spigo等[4]最早于1979年報(bào)道了導(dǎo)管部分脾動(dòng)脈栓塞的技術(shù)，部分性脾栓塞術(shù)(PSE)不僅可糾正門靜脈高壓征患者的脾功能亢進(jìn)，而且可不同程度地降低患者的門靜脈高壓，進(jìn)而減少患者上消化道出血機(jī)會(huì)。PSE和脾切除術(shù)可用于治療脾功能亢進(jìn)(脾亢)。PSE 創(chuàng)傷小、適應(yīng)證廣，在治療脾亢、降低門靜脈壓力、改善肝功能的同時(shí)保留了脾臟免疫和過濾功能，相對(duì)于脾臟切除術(shù)具有一定優(yōu)勢(shì)[1]。

PSE 術(shù)后并發(fā)癥包括：脾栓術(shù)后綜合征；腹膜炎或腹腔感染、難治性腹水或胸腔積液、肺炎、脾膿腫、門靜脈血栓形成、腎功能衰竭、肝功能衰竭等[2]。脾動(dòng)脈栓塞術(shù)后綜合征是PSE術(shù)后常見并發(fā)癥，其發(fā)生率約在30%左右，一般為一過性癥狀[5]，包括：間歇熱發(fā)熱，腹痛、腹脹，惡心、嘔吐[6]。SES 的發(fā)生原因是栓塞脾組織缺血壞死，引起脾臟腫脹增大，緊張、牽拉包膜，前列腺素E2、白細(xì)胞介素、腫瘤壞死因子等炎癥介質(zhì)及內(nèi)生致熱原釋放，膈肌或是膈神經(jīng)引起膈肌陣發(fā)性痙攣[7]。殘余脾臟體積與脾功能亢進(jìn)復(fù)發(fā)有密切聯(lián)系，而術(shù)中脾臟栓塞體積及術(shù)前肝功能Child-Pugh評(píng)分與PSE術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生有密切聯(lián)系[8]。脾栓塞范圍小于50%的病例并發(fā)癥出現(xiàn)的幾率顯著小于脾栓塞范圍大于70%的病例，所以在PSE中推薦脾臟壞死的范圍不要超過70%[9-11]。巨脾、合并肝纖維化的病例栓塞術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也相應(yīng)升高。Ozturk等[12]報(bào)道11例PSE治療自發(fā)性門靜脈高壓巨脾的病例，全部出現(xiàn)了脾栓術(shù)后綜合征，并經(jīng)過保守治愈。Amin等[13]報(bào)道20合并肝纖維化的脾亢病例，在PSE術(shù)后全部出現(xiàn)脾栓術(shù)后綜合征，其中1例合并脾臟膿腫，保守治療效果不佳，行脾切除術(shù)治愈。

巨脾的患者栓塞術(shù)后脾臟壞死的面積更大，釋放炎癥因子及致熱源也相應(yīng)更多，另外由于脾臟栓塞術(shù)后水腫壓迫腹腔臟器，栓塞術(shù)后綜合征出現(xiàn)的概率更大，程度更加嚴(yán)重。本例自發(fā)性門靜脈高壓患者病史長，脾臟體積巨大，PSE術(shù)后出現(xiàn)了嚴(yán)重的脾栓術(shù)后綜合征。栓塞術(shù)后2周行脾切除術(shù)。腹腔內(nèi)可見較多血性腹水，脾臟巨大，70 cm×50 cm×40 cm，按壓呈壞死樣改變，無明顯出血，填塞整個(gè)腹腔，主動(dòng)脈，肝動(dòng)脈，腸系膜觸及搏動(dòng)可，腹腔臟器受壓明顯，肝臟膽汁及腸管血運(yùn)嚴(yán)重障礙?；颊叱霈F(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀則不足為奇，如不手術(shù)切除脾臟，實(shí)難以治愈。

以本例患者診治經(jīng)驗(yàn)，巨脾患者應(yīng)該在行脾動(dòng)脈栓塞時(shí)，合理控制栓塞面積，必要時(shí)應(yīng)該分多次栓塞。栓塞術(shù)后應(yīng)該密切觀察病情，如果出現(xiàn)嚴(yán)重栓塞后綜合征，應(yīng)該及時(shí)行脾切除術(shù)。

盡管PSE可用于治療原發(fā)性門靜脈高壓亢進(jìn)巨脾，但栓塞術(shù)后綜合征出現(xiàn)的概率大。及時(shí)的脾臟切除術(shù)可作為原發(fā)性門靜脈高壓亢進(jìn)巨脾栓塞術(shù)后綜合征安全治療措施。

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陳碩，男，1988-05生，博士，助理研究員，E-mail：chenatsmu@163.com

2017-02-06

R657.6

B

1007-6611(2017)05-0512-03

10.13753/j.issn.1007-6611.2017.05.025