“以收定支”與“以支定收”

■文／何文炯

“以收定支”與“以支定收”

■文／何文炯

何文炯

數(shù)學(xué)博士、經(jīng)濟(jì)學(xué)教授，現(xiàn)為浙江大學(xué)公共管理學(xué)院教授，浙江大學(xué)社會(huì)保障研究中心主任、風(fēng)險(xiǎn)管理與勞動(dòng)保障研究所所長(zhǎng)。中國(guó)社會(huì)保障學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)。

一般認(rèn)為，“以收定支”是我國(guó)現(xiàn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金管理的主要原則。仔細(xì)推敲，這條原則只是基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付管理的原則，而不是基金管理全過(guò)程的原則，更不是基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資的原則。

所謂“以收定支”，是指依據(jù)所籌集資金之多寡，確定支出的量，即“量入為出”。在基本醫(yī)療保險(xiǎn)中，就是根據(jù)所籌集的保險(xiǎn)費(fèi)，確定保障待遇水平。現(xiàn)行制度與此相關(guān)的有三個(gè)要點(diǎn)：一是參保者及其用人單位的繳費(fèi)規(guī)則；二是中央制定國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)及相應(yīng)的管理辦法，各省制定本地區(qū)相應(yīng)的實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)和辦法；三是結(jié)算規(guī)則即起付線、封頂線和共付段中的個(gè)人負(fù)擔(dān)比率等，由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)以收定支、收支平衡的原則確定。這里，關(guān)于“支”的規(guī)則，體現(xiàn)的是保障待遇水平。據(jù)此，統(tǒng)籌地區(qū)有兩項(xiàng)自主權(quán)：一是參保單位的繳費(fèi)比率，二是結(jié)算規(guī)則。制度建立和運(yùn)行過(guò)程中，各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)實(shí)際情況確定這兩項(xiàng)事務(wù)，為此，需要考慮多種因素：參保單位及其繳費(fèi)能力，參保人數(shù)及其年齡、性別結(jié)構(gòu)，本地區(qū)疾病發(fā)生率和醫(yī)療費(fèi)用規(guī)律，保障待遇水平，參保者個(gè)人的醫(yī)藥費(fèi)用承擔(dān)能力，還有與周邊統(tǒng)籌地區(qū)的比較等。無(wú)疑，這些因素需要綜合考慮，即在定“收”之時(shí)，要考慮“支”的量；在定“支”之時(shí)，需要考慮“收”的可能性，即籌資能力。但事實(shí)上，這里有一個(gè)邏輯關(guān)系：先定報(bào)銷規(guī)則還是參保單位繳費(fèi)比率？如果先定參保單位繳費(fèi)比率，再定報(bào)銷規(guī)則，則叫“以收定支”；反之，如果先定報(bào)銷規(guī)則，再定參保單位繳費(fèi)比率，則就是“以支定收”。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)是一項(xiàng)基本人權(quán)，其責(zé)任范圍和保障水平通過(guò)法定程序確定，不能隨意改變。從這個(gè)意義上說(shuō)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資原則應(yīng)當(dāng)是“以支定收”，即根據(jù)制度設(shè)定的責(zé)任范圍和保障待遇水平，估計(jì)所需要的資金量，再設(shè)法籌集與之等量的資金，以實(shí)現(xiàn)制度目標(biāo)。當(dāng)然，在立法之前需要評(píng)估籌資能力，即可行性論證，但這不屬于制度執(zhí)行的環(huán)節(jié)，而是制度確定之前的基礎(chǔ)工作。所以，“以支定收”應(yīng)當(dāng)是基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的原則之一。

遺憾的是，現(xiàn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)制度設(shè)計(jì)時(shí)，都沒(méi)有意識(shí)到“以支定收”這項(xiàng)原則的重要性。從前些年的實(shí)踐看，由于基金收支平衡之后有較多結(jié)余，按照“以收定支”的原則，各地普遍陸續(xù)提高保障待遇水平，而且給高層領(lǐng)導(dǎo)留下深刻印象——職工醫(yī)?；鸾Y(jié)余很多，要設(shè)法增加基金支出以降低基金結(jié)余。根據(jù)這一思路，許多地區(qū)在提高保障待遇的同時(shí)，還出臺(tái)各種旨在降低基金結(jié)余的政策，甚至改變基本醫(yī)療保險(xiǎn)部分基金的用途，提出將結(jié)余基金用于保健按摩之類。這就使得基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的專項(xiàng)性和嚴(yán)肅性受到踐踏。事實(shí)上，作為現(xiàn)收現(xiàn)付制的基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金，如果能夠貫徹“以支定收”的籌資原則，則基金每年收支平衡沒(méi)有結(jié)余或者只有少量結(jié)余，也就不會(huì)有前述那么多事情，還可以減輕參保者的繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。

需要指出的是，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行過(guò)程中，保障待遇確定之后，籌資也就確定了。但是，醫(yī)療保險(xiǎn)系通過(guò)提供醫(yī)藥服務(wù)恢復(fù)參保病人健康才能實(shí)現(xiàn)其制度目標(biāo)，因而其基金管理涉及參保人和醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)等眾多主體，具有相當(dāng)?shù)膹?fù)雜性。為了保障參保人的利益并保持基金的平衡，必須制定并嚴(yán)格執(zhí)行基金支付的具體細(xì)則，使得支出盡量不突破基金預(yù)算，這就需要“以收定支”，其本質(zhì)是加強(qiáng)支付管理。因此，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行中“收”和“支”兩個(gè)環(huán)節(jié)的管理都不可偏廢，既要貫徹“以收定支”原則，也要通過(guò)“以支定收”的原則充分保障參保人員的權(quán)益，實(shí)現(xiàn)制度的持續(xù)健康運(yùn)行。■