跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的權(quán)衡與創(chuàng)新

■文／黃華波

跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的權(quán)衡與創(chuàng)新

■文／黃華波

去年兩會期間李克強總理在記者招待會上提出“推進醫(yī)保全國聯(lián)網(wǎng)與跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算”工作以來，相關(guān)政策文件與標準規(guī)范如期出臺、全國結(jié)算系統(tǒng)正式上線運行、不同省份之間一筆筆住院費用刷卡結(jié)算成功，標志著這項工作正在加快推進并取得階段性成果。然而，基于大規(guī)模異地就醫(yī)對醫(yī)保制度公平性、可持續(xù)性及衛(wèi)生資源配置影響的不確定性，基于國際社會普遍做法與經(jīng)驗教訓(xùn)，一直以來實踐和學(xué)術(shù)層面不同程度對方便異地就醫(yī)存在顧慮和擔(dān)憂，可以預(yù)計將來這種擔(dān)憂仍難以消除。如何既滿足群眾切身需求，又能管控和規(guī)避風(fēng)險，實現(xiàn)醫(yī)保制度促進（至少不損害）增強公平性、適應(yīng)流動性和保證可持續(xù)性，達到帕累托改善效果，對政策制定與實踐操作都是考驗。需要綜合權(quán)衡各利益主體、當(dāng)前與長遠、需求與可能等多方面關(guān)系，通過審慎制定政策、管理服務(wù)創(chuàng)新、基于實踐過程的反復(fù)調(diào)適，以中國式辦法和智慧解決中國跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算問題。作為這項事業(yè)的直接參與者，經(jīng)歷工作中的反復(fù)討論爭論、權(quán)衡比較、堅持與妥協(xié)，筆者體會到，必須權(quán)衡好三組重要關(guān)系。

權(quán)衡原則性與靈活性

目標確定與路徑選擇，需綜合考慮發(fā)展方向、基本規(guī)律、目標任務(wù)與歷史脈絡(luò)、現(xiàn)實基礎(chǔ)、實踐支撐的匹配關(guān)系與相互影響。

原則性主要體現(xiàn)在四個方面的堅持。一是堅持直接結(jié)算目標，保證群眾僅支付個人需承擔(dān)部分，醫(yī)保基金支付部分通過信息系統(tǒng)全國聯(lián)網(wǎng)，實行醫(yī)保后臺結(jié)算和清算。解決參保人員異地就醫(yī)醫(yī)療費用墊支壓力大和跑腿報銷難，是參保人員多年訴求，也是開展全國聯(lián)網(wǎng)和異地就醫(yī)直接結(jié)算的根本價值所在?；谶@一考慮，讓參保人員不同方式、不同期限墊支費用的方案和意見，不應(yīng)納入考慮范圍。

二是堅持醫(yī)保管理規(guī)律，核心是醫(yī)保團購談判與協(xié)議管理規(guī)律。醫(yī)保代表參保人利益開展集團購買，通過與醫(yī)藥機構(gòu)談判消除（至少緩解）信息不對稱及供方壟斷等問題，是醫(yī)保存在的合法性所在。在一些統(tǒng)籌地區(qū)，部分具有壟斷地位的醫(yī)療機構(gòu)推諉本地參保人員、偏向外來“自費”患者的現(xiàn)象時有發(fā)生；虛假發(fā)票問題也難以杜絕。反映出在非直接結(jié)算情況下，異地就醫(yī)游離于醫(yī)保團購談判與協(xié)議管理約束之外，就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)無權(quán)無責(zé)管理，參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)想管但鞭長莫及，異地就醫(yī)尤其是跨省異地就醫(yī)一定程度上成為醫(yī)保管理的真空地帶。基于這一考慮，利用現(xiàn)代互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)及支付手段，參保地經(jīng)辦機構(gòu)與就醫(yī)地醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算的方案與意見，雖然可以解決參保人員墊支與跑腿問題，但不能滿足醫(yī)保團購談判與協(xié)議管理的要求，也不應(yīng)作為政策選項。需要就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)將外來就醫(yī)人員納入統(tǒng)一管理，統(tǒng)一開展與定點醫(yī)療機構(gòu)的談判協(xié)商、總額控制、智能監(jiān)控、醫(yī)保醫(yī)生管理、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督等工作。

三是堅持低成本高效率?？缡‘惖鼐歪t(yī)直接結(jié)算工作涉及多個利益群體、多層經(jīng)辦主體。一方面必須減輕群眾經(jīng)濟和時間負擔(dān)，使合情合理的異地就醫(yī)費用不再成為群眾的痛點；另一方面，需充分考慮各級經(jīng)辦機構(gòu)及數(shù)萬家醫(yī)療機構(gòu)的運營成本，盡可能減輕各參與承辦方的事務(wù)性負擔(dān)。不能形成蹺蹺板，這邊減輕群眾負擔(dān)，那邊經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)不堪重負。按地方反饋意見，結(jié)合地方多年實踐探索，比較高效的模式是實現(xiàn)三個“一對一”的業(yè)務(wù)關(guān)系：一個醫(yī)療機構(gòu)只對應(yīng)一個醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)；一個統(tǒng)籌區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)只對應(yīng)一個省級經(jīng)辦機構(gòu)；省級經(jīng)辦機構(gòu)只對應(yīng)國家經(jīng)辦機構(gòu)。從而大幅精簡業(yè)務(wù)往來關(guān)系、節(jié)約運營成本、提高經(jīng)辦效率，且有利于實現(xiàn)標準統(tǒng)一與數(shù)據(jù)集中，開展全國統(tǒng)一的統(tǒng)計監(jiān)測與數(shù)據(jù)分析。

四是堅持與分級診療結(jié)合。我國醫(yī)療服務(wù)資源分配不均衡情況嚴重，優(yōu)質(zhì)資源集中于北上廣等大城市，且短期內(nèi)難以根本改善?？紤]到異地就醫(yī)費用遠高于平均水平，職工醫(yī)保高出60%，居民醫(yī)保高出一倍，聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算解決參保人員外出就醫(yī)墊支跑腿等最頭疼問題，尤其是今年覆蓋人群將擴大到轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院人員，跨省就醫(yī)直接結(jié)算人員必將明顯增加。需加快改善醫(yī)療資源分布不均衡狀況，并堅持與分級診療制度的建設(shè)與推進相結(jié)合，避免加劇看病難、看病貴等問題，真正把好事辦好，讓群眾受益。

靈活性體現(xiàn)為因時、因地、因勢采取的一些過渡性安排、措施和權(quán)限。主要體現(xiàn)在遞進式的目標安排和階梯式的工作安排。關(guān)于遞進式的目標安排，人社部和財政部通知明確了兩個時間結(jié)點三個階段的目標任務(wù)：2016年兩大任務(wù)，一是基本實現(xiàn)全國聯(lián)網(wǎng)，二是啟動跨省異地安置退休人員住院醫(yī)療費用直接結(jié)算工作；2017年及以后，一是開始逐步解決跨省異地安置退休人員住院醫(yī)療費用直接結(jié)算，二是年底擴大到符合轉(zhuǎn)診規(guī)定人員，三是逐步將擴大到異地長期居住人員和常駐異地工作人員。

階梯式的工作安排具體體現(xiàn)為五先五后：先省內(nèi)后跨省、先住院后門診、先異地安置后轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、先基本醫(yī)保后補充保險、先異地就醫(yī)集中地區(qū)后全面推進。在信息傳輸上，通知規(guī)定就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)通過國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)按照統(tǒng)一格式向參保地經(jīng)辦機構(gòu)傳輸大類費用信息，參保地據(jù)此計算醫(yī)?；鸷蛡€人現(xiàn)金應(yīng)支付的費用，跨省異地就醫(yī)人員醫(yī)療費用明細信息延后傳輸。待今后全國編碼統(tǒng)一、全國結(jié)算系統(tǒng)穩(wěn)定運行以后，就具備實時傳輸費用明細、按參保地目錄進行費用結(jié)算的條件。

權(quán)衡應(yīng)急性與前瞻性

跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作雖然群眾呼聲高，之前也有一定工作基礎(chǔ)，但考慮到這項工作的關(guān)系性、復(fù)雜性，在是否需全面推開、如何推開等問題上一直存在不同意見，因此缺乏一年聯(lián)網(wǎng)兩年完成的思想準備和工作準備。比如2016年年初沒有系統(tǒng)的工作計劃、沒有工作經(jīng)費預(yù)算、沒有相應(yīng)人力物力準備等。從推進工作本身看，存在一些可以預(yù)料的問題、困難和風(fēng)險，更多矛盾和困難將在具體經(jīng)辦過程中逐漸顯現(xiàn)出來。因此，有必要采取一些應(yīng)急性安排，把握好應(yīng)急性與前瞻性的權(quán)衡與統(tǒng)一。

應(yīng)急性體現(xiàn)為準確把握工作的關(guān)鍵環(huán)節(jié)與突破口，把握先后順序，把握工作節(jié)奏，抓住“急所”，帶動一般，循序漸進，并通過不斷深入的實踐來校驗、改正、完善工作思路和內(nèi)容。 從政策模式看，考慮到各地藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等目錄及其編碼不一致，籌資政策、支付政策等不一致，可行的模式是就醫(yī)地目錄及支付標準、參保地待遇政策的制度安排，以適應(yīng)現(xiàn)階段各地目錄、標準不一致的實際，避免就醫(yī)地醫(yī)務(wù)人員陷入數(shù)百個統(tǒng)籌地區(qū)目錄政策的困擾。

從業(yè)務(wù)模式看，實行省際間支付預(yù)付金的方式，可以有效解決參保人員、就醫(yī)地醫(yī)療機構(gòu)和就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)墊付，有效實現(xiàn)就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一團購談判和統(tǒng)一協(xié)議管理等兩個“急所”問題。

從信息傳輸看，適時傳大類、事后傳明細的應(yīng)急安排，可以適應(yīng)各地編碼不一致的現(xiàn)狀，也適應(yīng)工作初期系統(tǒng)穩(wěn)定性有待檢驗、減少系統(tǒng)運行負荷的現(xiàn)實考量。

從系統(tǒng)開發(fā)看，先上線最急需的結(jié)算子系統(tǒng)，隨之上線協(xié)同管理、公共服務(wù)、統(tǒng)計監(jiān)測、智能監(jiān)控等子系統(tǒng)。

所謂凡事預(yù)則立、不預(yù)則廢。前瞻性體現(xiàn)為對異地就醫(yī)結(jié)算這項工作長遠發(fā)展方向與建設(shè)目標的總體把握。一是人群范圍。異地就醫(yī)將先后覆蓋異地安置退休人員、常駐異地人員、異地工作人員、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院人員等四類人員。優(yōu)先覆蓋異地安置退休人員，主要是考慮到這部分人員數(shù)量、居住、就醫(yī)場所等都比較穩(wěn)定，迫切性更強，也適應(yīng)初期政策待完善、信息不成熟的現(xiàn)狀。二是費用范圍。目前異地就醫(yī)僅納入住院醫(yī)療費用直接結(jié)算范圍。但考慮到醫(yī)療服務(wù)的關(guān)聯(lián)性、醫(yī)保管理與服務(wù)的需要以及群眾切身需求，政策設(shè)計和信息系統(tǒng)建設(shè)上，長遠看需覆蓋住院、門診、檢查、藥店購藥等全口徑異地就醫(yī)行為。三是定點機構(gòu)范圍。部分地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平差距較小、醫(yī)保經(jīng)辦基礎(chǔ)較好，可以將全部定點醫(yī)療機構(gòu)同步納入跨省直接結(jié)算范圍。有些省份、尤其是偏遠地區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)受網(wǎng)絡(luò)環(huán)境等制約，短期內(nèi)很難滿足跨省直接結(jié)算的條件。在工作推進初期，可以集中將主要定點機構(gòu)納入跨省直接結(jié)算的服務(wù)范圍，隨著工作推進，再逐步擴大到所有定點醫(yī)藥機構(gòu)?？偠灾惖鼐歪t(yī)直接結(jié)算工作，在政策設(shè)計初期，既要考慮工作的迫切需要與現(xiàn)實條件，更應(yīng)慮及群眾根本需求與事業(yè)的長遠發(fā)展，將全人群、全費用、全主體納入考慮范圍，明確發(fā)展方向，政策預(yù)留空間，系統(tǒng)預(yù)留接口，把握好應(yīng)急性與前瞻性的平衡。

權(quán)衡統(tǒng)一性與分散性

統(tǒng)一性與分散性主要涉及中央和地方責(zé)權(quán)劃分，更好發(fā)揮央地兩個積極性，避免出現(xiàn)責(zé)任真空。需要平衡好中央管理統(tǒng)一性與地方責(zé)任分散性的關(guān)系。

統(tǒng)一性。全國聯(lián)網(wǎng)和跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算，顧名思義，國家必須承擔(dān)直接責(zé)任，有所作為，不能將責(zé)任全推給地方，如同修建跨省高速公路、全國鐵路運輸網(wǎng)、電網(wǎng)等，國家層面必須發(fā)揮統(tǒng)一規(guī)劃、綜合協(xié)調(diào)、組織實施等關(guān)鍵作用。具體到跨省直接結(jié)算這項工作，國家層面至少需要：一是統(tǒng)一決策規(guī)劃。包括統(tǒng)一全國的政策、流程、系統(tǒng)、標準、編碼等。如果政策措施標準規(guī)范不統(tǒng)一，則難以順利實現(xiàn)跨省信息的標化與互認，從而難以有效實現(xiàn)信息傳輸與直接結(jié)算。就如全國鐵路，不能各省軌道距離不一樣。二是統(tǒng)一數(shù)據(jù)資源。集中體現(xiàn)為建立全國統(tǒng)一的異地就醫(yī)數(shù)據(jù)庫，如全國統(tǒng)一的備案人員、藥品、耗材、診療項目、定點醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療服務(wù)利用等數(shù)據(jù)庫，以利于信息的暢通傳輸、統(tǒng)計監(jiān)測和智能監(jiān)控。三是統(tǒng)一監(jiān)控監(jiān)測。依托全國統(tǒng)一的標準規(guī)范及數(shù)據(jù)庫，國家平臺建立統(tǒng)一的智能監(jiān)控系統(tǒng)，統(tǒng)一開展智能監(jiān)控工作，可以極大提高智能監(jiān)控的效率和質(zhì)量，并通過國家平臺統(tǒng)一的智能監(jiān)控與就醫(yī)地統(tǒng)一協(xié)議管理的結(jié)合，極大加強醫(yī)保對異地就醫(yī)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管能力，真正解決異地就醫(yī)監(jiān)管難的問題。

分散性。強調(diào)國家層面的責(zé)任，不能削弱省級層面責(zé)任。相反，必須賦予省級和統(tǒng)籌地區(qū)層面更大的責(zé)任與權(quán)限，避免國家大包大攬。省級責(zé)任集中體現(xiàn)在省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)及跨市直接結(jié)算的決策與經(jīng)辦、縱向承上啟下、橫向財務(wù)對賬與支付等三個方面：一是省內(nèi)異地聯(lián)網(wǎng)與直接結(jié)算。這項工作，前些年各省推進較快，目前已基本實現(xiàn)。省級平臺的搭建和功能完善，為跨省直接結(jié)算奠定了基礎(chǔ)。與國家平臺相似，省域范圍內(nèi)的政策決策、標準規(guī)范的制定、網(wǎng)絡(luò)建設(shè)、數(shù)據(jù)庫建設(shè)與開發(fā)利用等，都需省級平臺承擔(dān)直接責(zé)任。二是與國家平臺的對接。目前的模式設(shè)計，國家平臺只需對應(yīng)省級平臺，通過省平臺與各統(tǒng)籌地區(qū)聯(lián)通，形成國家、省、統(tǒng)籌地區(qū)分工明確、相互支撐的三級架構(gòu)。三是根據(jù)國家平臺的指令，各省平臺之間直接劃撥預(yù)付金和清算資金。

各統(tǒng)籌地區(qū)承擔(dān)經(jīng)辦管理服務(wù)的直接責(zé)任，在跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算方面也需增加和承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，可從參保地和就醫(yī)地兩方面區(qū)別分析。作為參保地的統(tǒng)籌地區(qū)：一是需要制定跨省異地就醫(yī)的具體政策，包括納入人員具體范圍及明確的條件、納入直接結(jié)算的診療行為、費用范圍及詳細分類、具體的支付比例、明確的轉(zhuǎn)診條件及備案流程、其他個性化的特殊政策等等。二是承擔(dān)守門責(zé)任，宣傳推動參保人員備案，制發(fā)全國通用的社會保障卡，建立維護備案人員數(shù)據(jù)庫、動態(tài)維護并及時上傳。三是按省級要求，準確測算預(yù)付金規(guī)模，開展日對賬，按時足額支付預(yù)付金和清算資金，及時開展異地就醫(yī)費用風(fēng)險評估等。作為就醫(yī)地的統(tǒng)籌地區(qū)：一是將外地參保人員納入本地統(tǒng)一的醫(yī)保經(jīng)辦管理。二是從省平臺接收各地預(yù)付金，統(tǒng)一將外來參保人員納入本地統(tǒng)一的總額預(yù)算管理及支付方式改革等。

一般情況下，人員流動原因各不相同，各地既有本地參保人員外出就醫(yī)，也有外來參保人員到本地就醫(yī)，因此，省級和參保地區(qū)既是參保地又是就醫(yī)地，需承擔(dān)雙重責(zé)任?？傊?，推進異地就醫(yī)直接結(jié)算工作，將自發(fā)的異地就醫(yī)行為、分散的管理服務(wù)行為統(tǒng)一規(guī)范起來，通過權(quán)責(zé)分工與全國協(xié)同，可以充分發(fā)揮國家、省、統(tǒng)籌地區(qū)，就醫(yī)地、參保地三個層級兩個方面的管理服務(wù)優(yōu)勢，全國形成一盤棋，最大限度避免出現(xiàn)管理服務(wù)真空。■

作者單位：人社部社保中心