早期手術(shù)階梯治療急性膽源性胰腺炎的臨床效果

黃睿++賀軻++向國安++王漢寧++蕭金豐++陳開運(yùn)++段小鵬++何吉文

[摘要]目的 探討急性膽源性胰腺炎的外科手術(shù)治療時(shí)機(jī)。方法 回顧性分析2010年1月～2016年12月本院收治的158例急性膽源性胰腺炎患者的臨床資料。觀察患者入院時(shí)、內(nèi)鏡治療后第1天、LC術(shù)后第3天的肝功能、淀粉酶、脂肪酶、白細(xì)胞及CRP水平等，評(píng)估患者病情及術(shù)后恢復(fù)情況。結(jié)果 經(jīng)早期手術(shù)治療后，術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，恢復(fù)時(shí)間明顯縮短，所研究的肝功能等各指標(biāo)在ERCP解除膽道梗阻后均明顯下降（P<0.05）。結(jié)論 早期手術(shù)階梯治療急性膽源性胰腺炎的臨床效果顯著，是一種安全、有效的治療方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]急性膽源性胰腺炎；早期手術(shù)；階梯治療

[中圖分類號(hào)] R576 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）04（c）-0023-03

[Abstract]Objective To investigate the operation treatment opportunity of acute biliary pancreatitis （ABP）.Methods Clinical data of 158 cases with ABP hospitalized in our hospital from January 2010 to December 2016 was analyzed retrospectively.The liver function，amylase，lipase，white blood cell and CRP level and so on were observed on admission，on the first day after endoscopic treatment and the third day after LC treatment.The patient′s disease condition and postoperative recovery were evaluated.Results After early surgical treatment，there was no serious postoperative complications occurred，the recovery time was significantly shorter.The indexes of liver function and so on were significantly decreased after ERCP was removed （P<0.05）.Conclusion The clinical efficacy of early surgical stepped care to acute biliary is significant，and it is a safe and effective treatment method.It is worthy of clinical promotion and application.

[Key words]Acute biliary pancreatitis；Early surgery；Stepped treatment

急性胰腺炎中最常見的是膽源性胰腺炎，占我國急性胰腺炎發(fā)病率的50%～70%[1]。其發(fā)病機(jī)制和處理原則均具有獨(dú)特性，是由膽道疾病引起的急性胰腺炎，它是由于膽道結(jié)石嵌頓于Vater壺腹部或小結(jié)石不斷通過壺腹部所致Oddis括約肌痙攣水腫，造成膽汁淤積，形成高壓逆流至胰管所引起的一系列反應(yīng)[2]。通常該病情較兇險(xiǎn)，病死率較高。臨床上一旦診斷為急性膽源性胰腺炎（acute biliary pancreatitis，ABP），大多需手術(shù)治療，但到目前為止，對(duì)于ABP手術(shù)方式的選擇存在一定的不同意見，手術(shù)時(shí)機(jī)仍存在一定爭論。本研究回顧性分析廣東省第二人民醫(yī)院收治的158例ABP患者的臨床資料，研究早期手術(shù)階梯治療ABP的臨床效果，以期探討有效的治療方法和手術(shù)時(shí)機(jī)。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院于2010年1月～2016年12月收治的ABP先行經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopan creatography，ERCP）等系列內(nèi)鏡治療解除膽道梗阻后再行腹腔鏡膽囊切除階梯性手術(shù)治療的患者共158例，其中男性72例，女性86例，年齡18～81歲。納入標(biāo)準(zhǔn)以ABP的診斷標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，參照2014年中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的《急性胰腺炎診治指南》：①具有典型的急性胰腺炎臨床表現(xiàn)以及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，包括血清淀粉酶（AMY）和（或）脂肪酶（LIPA）≥正常值上限的3倍；②急性胰腺炎的特征性CT表現(xiàn)，同時(shí)B超和CT證實(shí)有膽囊結(jié)石和（或）膽總管下段結(jié)石；③排除高脂血癥、酒精、創(chuàng)傷等其他原因所致的急性胰腺炎。但對(duì)于合并局部并發(fā)癥（如胰腺壞死、假性囊腫、胰腺膿腫）、器官衰竭、Ranson評(píng)分≥3分、APACHE Ⅱ評(píng)分≥8分不納入本組研究。

所有患者均有上腹部疼痛，血清AMY升高到406～1018 U/L（正常值40～180 U/L），干化學(xué)LIPA 1142～1449 U/L（正常值23～300 U/L），白細(xì)胞（WBC）3.5～9.5×109/L（正常值3.5～9.5×109/L）。89例患者出現(xiàn)黃疸、血膽紅素增高，總膽紅素（TBil）71.5～135 μmoL/L（正常值2～19 μmol/L）、結(jié)合膽紅素31.8～86.4 μmol/L（正常值0～6 μmoL/L）。147例肝功能異常，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）146～246 U/L（正常值9～50 U/L）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）49～135 U/L（正常值15～40 U/L）。134例血WBC升高（11.79～12.87）×109/L。均行B超或CT檢查，提示膽囊結(jié)石，膽總管下端結(jié)石，膽總管直徑0.8～1.4 cm，35例膽總管直徑>0.8 cm；57例考慮膽總管多發(fā)結(jié)石。

1.2治療方法

所有ABP患者，入院后完善相關(guān)檢查的同時(shí)均予以胃腸減壓、抗感染、抑酸等保守治療。入院后36 h內(nèi)行ERCP+內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）治療，其中，115例患者加作內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開（endoscopic sphincterotomy，EST）術(shù)，行膽道ENBD引流后48 h內(nèi)行全麻下腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC），102例放置腹腔引流管，3～5 d后拔除。通過對(duì)患者入院時(shí)、內(nèi)鏡治療后第1天、LC術(shù)后第3天的肝功能、AMY、LIPA、WBC、CRP等檢測，評(píng)估患者病情及術(shù)后恢復(fù)情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用單因素方差分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)。通過對(duì)入院時(shí)、ERCP+EST+ENBD術(shù)后第1天、LC術(shù)后第3天TBil、WBC、AMY、LIPA、ALT、CRP等值進(jìn)行比較，從表1可以看出，各指標(biāo)在ERCP解除膽道梗阻后均出現(xiàn)明顯下降（P<0.05），在LC術(shù)后第3天基本恢復(fù)正常或接近正常。其中有8例因多發(fā)膽總管結(jié)石，經(jīng)鼻膽管膽道造影后見有結(jié)石殘留，行2次ERCP取石，在術(shù)后鼻膽管造影確認(rèn)膽道無結(jié)石殘留后再行LC術(shù)。其中3例因粘連嚴(yán)重，膽囊三角分離困難，中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。所有患者平均住院時(shí)間為（8.6±1.5）d。

3討論

在我國，由膽道結(jié)石引起的膽源性胰腺炎是急性胰腺炎的最常見類型[3]。國內(nèi)外眾多學(xué)者通過研究，目前普遍認(rèn)為，引起ABP主要是因?yàn)槟懩覂?nèi)的微小結(jié)石（<3 mm）掉落至膽總管后，嵌頓于膽總管末端造成膽道梗阻，膽道壓力升高，而且約有85%的膽管與胰管存在共同通道口，使得胰液排出受阻，膽汁反流，激活胰酶，誘發(fā)急性胰腺炎[4]。另外一個(gè)原因是因?yàn)榻Y(jié)石在通過十二指腸乳頭括約肌過程中易損傷壺腹部的黏膜，而導(dǎo)致乳頭水腫甚至胰管或膽總管的梗阻，膽汁反流進(jìn)入胰管激活胰酶，誘發(fā)急性胰腺炎。通常該疾病病情較兇險(xiǎn)，病死率較高。臨床上一旦診斷為ABP，大多需要手術(shù)治療，目的為解除膽道梗阻[5]。但對(duì)于采用何種手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)機(jī)以及是一次手術(shù)治療，還是分次階梯治療仍存在分歧，有不同的觀點(diǎn)。趙玉沛[6]認(rèn)為，對(duì)于ABP的治療，首先要確定是否存在膽道梗阻。若診斷存在膽道梗阻，則應(yīng)急診行ERCP和EST取石及膽汁引流治療。無條件行內(nèi)鏡治療時(shí)，應(yīng)予開腹手術(shù)治療，包括膽囊切除、膽總管切開取石、T管引流，根據(jù)術(shù)中情況決定，是否加做小網(wǎng)膜囊胰腺區(qū)的引流。而無膽道梗阻者，則應(yīng)采取保守治療，密切觀察病情變化，監(jiān)測肝功能，若體溫>39℃，血清ALT>125 U/L，血清膽紅素>3 mg/dl的患者，均應(yīng)及時(shí)行ERCP及EST減壓引流。而為了防止ABP的復(fù)發(fā)，應(yīng)在急性炎癥消退后，早期行膽囊切除。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)[5]2014年制定的《急性胰腺炎診治指南》，對(duì)于ABP的治療方案中，僅提出凡存在膽道梗阻者，均需及時(shí)解除梗阻，其治療方式包括經(jīng)內(nèi)鏡或手術(shù)治療。對(duì)于合并膽囊結(jié)石的輕癥型急性胰腺炎患者，則在病情控制后應(yīng)盡早行膽囊切除。急診手術(shù)雖然增加了膽總管探查率，手術(shù)也可能加重全身炎癥反應(yīng)[7-9]。但若不能及時(shí)解除膽道梗阻或炎癥，在此過程中，則極有可能使病情再次發(fā)生或加重膽管炎、梗阻性黃疸、胰腺炎等，使簡單的治療復(fù)雜化，加大了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，使預(yù)后不良[10-11]。

外科微創(chuàng)化是目前外科發(fā)展的必然趨勢，隨著微創(chuàng)治療理念和內(nèi)鏡、腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡、膽道鏡、十二指腸鏡兩鏡或三鏡聯(lián)合治療膽源性胰腺炎的應(yīng)用越來越多，也取礙了較好的臨床效果[12]。

目前早期內(nèi)鏡治療ABP已得到廣泛認(rèn)同，急診（發(fā)病后24～72 h）行ERCP+EST或ENBD已成為首選方案，該方法能迅速清除膽道結(jié)石，解除膽道梗阻而減少膽胰反流，使ABP病情迅速改善并減少復(fù)發(fā)[13]。

通常在患者發(fā)病后48 h內(nèi)急診先行ERCP+EST+ENBD，可行膽道引流，取出膽管內(nèi)結(jié)石，緩解膽道梗阻及膽管炎、胰腺炎，為二次手術(shù)創(chuàng)造較好的機(jī)會(huì)和患者的身體狀況準(zhǔn)備。再根據(jù)病情輕重，在ERCP術(shù)后24～48 h內(nèi)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，必要時(shí)同時(shí)行胰腺被膜切開減壓引流術(shù)。在理論上講，EST+LC是較為理想的術(shù)式，對(duì)機(jī)體影響小[14]。Alper等[15]學(xué)者的前瞻性研究顯示，ABP的患者在入院48 h內(nèi)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)不僅可以在較大程度上縮短住院的時(shí)間和降低住院費(fèi)用，對(duì)手術(shù)的中轉(zhuǎn)率和并發(fā)癥率亦無明顯差別。Li等[16]的研究也表明，ABP患者早期行膽囊切除術(shù)，在明顯減少住院天數(shù)和費(fèi)用的同時(shí)還降低了再次入院率；他同時(shí)也認(rèn)為，對(duì)于合并有膽總管結(jié)石或泥沙樣結(jié)石的患者，可先予ERCP術(shù)解除膽道梗阻，再于48 h內(nèi)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)仍可明顯縮短住院時(shí)間，因此，通過ERCP術(shù)首先解除膽道梗阻，在緩解了膽道壓力的同時(shí)，也減輕了炎癥反應(yīng)，再將膽囊切除，則消除了引起胰腺炎的常見發(fā)作誘因，而降低了胰腺炎再發(fā)率，明顯縮短了總住院時(shí)間，降低了病情加重的風(fēng)險(xiǎn)。

急性炎癥1周左右，腹腔內(nèi)雖存在炎癥、充血、水腫嚴(yán)重、有粘連，但粘連較疏松，可以分離。較少出現(xiàn)致密成團(tuán)、難以分離的粘連。有手術(shù)時(shí)機(jī)和條件。尤其炎癥反應(yīng)3～4 d時(shí)，組織水腫、充血明顯，雖較常規(guī)手術(shù)易于出血，但反而更利于組織分離[17]。另外，有鼻膽管在膽總管內(nèi)，在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中可在一定程度上幫助辨別膽囊管、膽總管，降低誤傷率。通過仔細(xì)、精準(zhǔn)的解剖操作，均可達(dá)到較滿意的手術(shù)效果，并不增加并發(fā)癥和副損傷。

綜上所述，本研究證實(shí)ABP經(jīng)早期手術(shù)階梯治療可以使WBC、血AMY、轉(zhuǎn)氨酶、腹痛的恢復(fù)正常時(shí)間以及住院時(shí)間均明顯縮短，并發(fā)癥發(fā)生率也大大降低。早期手術(shù)并未增加手術(shù)難度、手術(shù)時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，相反還可明顯縮短住院時(shí)間和降低再入院率，減輕患者的痛苦[7，18-19]，因此，早期ERCP+EST+ENBD聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除治療ABP的效果確切，病死率較低，具有安全、微創(chuàng)、恢復(fù)快及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，該治療方案對(duì)機(jī)體及臟器功能的影響亦較小，特別適合一般情況較差，難以耐受開腹手術(shù)及高齡的患者，是ABP一種重要而非常有效的治療手段。

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（收稿日期：2017-03-23 本文編輯：許俊琴）