臨床路徑結(jié)合快速康復(fù)外科理念在甲狀腺良性腫瘤患者中的應(yīng)用

肖勇，柯丹純，葉小惠，黃素華，楊仲新

(深圳市寶安區(qū)松崗人民醫(yī)院外科1、手術(shù)室2，廣東深圳518105)

臨床路徑結(jié)合快速康復(fù)外科理念在甲狀腺良性腫瘤患者中的應(yīng)用

肖勇1，柯丹純2，葉小惠2，黃素華2，楊仲新2

(深圳市寶安區(qū)松崗人民醫(yī)院外科1、手術(shù)室2，廣東深圳518105)

目的探討臨床路徑(CNP)結(jié)合快速康復(fù)外科理念(FTS)應(yīng)用于甲狀腺良性腫瘤(TBT)患者的臨床效果。方法選擇我院2014年7月至2016年2月期間收治的214例TBT患者為研究對象，根據(jù)信封法分為觀察組和對照組，每組107例，對照組患者實行圍手術(shù)期常規(guī)管理，觀察組則應(yīng)用CNP結(jié)合FTS模式，比較兩組患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)以及胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)的變化。結(jié)果觀察組患者術(shù)前等候時間、術(shù)后HOMA-IR、術(shù)后住院時間、術(shù)后住院費用分別為(2.3±0.6)d、(1.2±0.5)、(3.3±1.2)d、(7.6±1.2)×103元，均低于對照組的(3.1±0.9)d、(2.0± 0.8)、(5.0±1.9)d、(8.3±1.3)×103元，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為0.93%，明顯低于對照組的5.61%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論臨床路徑結(jié)合快速康復(fù)外科理念應(yīng)用于甲狀腺良性腫瘤手術(shù)可以優(yōu)化圍術(shù)期臨床指標(biāo)，有效減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，減少手術(shù)并發(fā)癥，有利于術(shù)后的快速康復(fù)，并且可以減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

快速康復(fù)外科理念；臨床路徑；甲狀腺良性腫瘤；應(yīng)激反應(yīng)

甲狀腺良性腫瘤(TBT)是普外科常見疾病，約占甲狀腺疾病的2/3[1]。TBT以女性多見，主要包括結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤，早期癥狀可能不明顯，少數(shù)患者可捫及頸部包塊以及出現(xiàn)頸部疼痛不適、吞咽困難、壓迫癥狀等。本病存在一定的惡變風(fēng)險，手術(shù)切除是TBT最有效的治療方法?？焖倏祻?fù)外科理念(FTS)在外科領(lǐng)域是一種新型理念，通過在圍手術(shù)期對患者進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化管理措施，減少圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生率，從而使患者快速康復(fù)[2]。臨床路徑(CNP)是一種全面、系統(tǒng)的單病種質(zhì)量管理現(xiàn)代新模式，其在甲狀腺良性腫瘤手術(shù)中也已經(jīng)得到了廣泛應(yīng)用[3]，但是目前關(guān)于CNP結(jié)合FTS的研究尚不多見。因此本研究探討了CNP結(jié)合FTS在TBT患者圍手術(shù)期的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇我院2014年7月至2016年2月期間收治的214例TBT患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡34～45歲；②均行手術(shù)治療；③術(shù)前均經(jīng)B超、CT等檢查證實為TBT，術(shù)后病理學(xué)檢查確診；④經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核與批準(zhǔn)，同意納入本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他甲狀腺疾病、合并糖尿病、高血壓病、心臟病、及嚴(yán)重心肺肝腎等功能障礙者。根據(jù)信封法分為觀察組和對照組，每組107例。觀察組中男性46例，女性61例，年齡平均(36.9±4.6)歲；原發(fā)病包括結(jié)節(jié)性甲狀腺腫62例，甲狀腺腺瘤45例；病程平均(1.0±0.6)年。對照組中男性48例，女性59例，年齡平均(37.3±4.5)歲；原發(fā)病包括結(jié)節(jié)性甲狀腺腫64例，甲狀腺腺瘤43例；病程平均(1.1±0.5)年。兩組患者的臨床資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 觀察組該組患者應(yīng)用FTS指導(dǎo)建立CNP，首先由科主任、主治醫(yī)師等人員組成臨床路徑小組，進(jìn)行FTS理論知識學(xué)習(xí)，在查閱文獻(xiàn)、既往臨床資料的基礎(chǔ)上共同討論并制定TBT臨床路徑內(nèi)容。路徑表的內(nèi)容與FTS-CNP護(hù)理模式相結(jié)合，包括患者化驗、檢查、病情評估、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)及術(shù)后康復(fù)、出院計劃等項目都有相應(yīng)的每日標(biāo)準(zhǔn)，患者入院就進(jìn)入該模式臨床路徑，術(shù)前住院準(zhǔn)備及手術(shù)時間嚴(yán)格按照路徑規(guī)定，優(yōu)先和合理安排患者就診和手術(shù)。具體內(nèi)容如下：對患者及家屬進(jìn)行溝通宣教，使患者了解手術(shù)過程及疾病預(yù)后，并疏導(dǎo)患者的焦慮、恐懼心理；優(yōu)化術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容，如：無需常規(guī)備皮、留置尿管等，囑患者術(shù)前禁食6 h、禁飲2 h，術(shù)前晚睡前飲5%GNS 800 mL，術(shù)前2～3 h飲5%GNS 400 mL，術(shù)中限液體入量；麻醉方法選擇氣管插管靜脈復(fù)合麻醉；術(shù)中盡量選擇使用微創(chuàng)技術(shù)，如小切口、使用超聲刀及可吸收線，頸部肌群不離斷，術(shù)中徹底止血，不留置引流管等；術(shù)后評估患者疼痛程度，必要時口服止痛藥，減少輸液量或停止輸液；抬高床頭30o～45°，飲5%GNS 200 mL，可進(jìn)食溫涼流質(zhì)或半流質(zhì)食物，并且可以下床活動及開始頸部康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后恢復(fù)按計劃進(jìn)行。術(shù)后3～5 d出院，出院標(biāo)準(zhǔn)為患者生命體征平穩(wěn)、傷口無滲液及腫脹、無并發(fā)癥、患者可以自由活動；該模式路徑中如果有變異者應(yīng)及時記錄并進(jìn)行分析。

1.2.2 對照組該組患者則予常規(guī)管理方法，術(shù)前住院等待時間沒有具體規(guī)定，術(shù)前禁食12 h、禁飲6 h；麻醉選擇局麻、頸叢麻醉或全麻，全麻患者術(shù)前留置尿管1～2 d，普通較大切口，術(shù)中使用普通電刀和絲線，必要時進(jìn)行橫斷肌群，切口內(nèi)留置引流管2～3 d；患者在術(shù)后次日晨開始進(jìn)食流質(zhì)食物，術(shù)后下床活動及頸部康復(fù)訓(xùn)練未做具體要求；出院標(biāo)準(zhǔn)為無外科情況及并發(fā)癥，術(shù)后6～7 d傷口拆線。

1.3 觀察指標(biāo)與評價方法①圍手術(shù)期指標(biāo)：觀察兩組患者術(shù)前等候時間、手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、住院費用。手術(shù)并發(fā)癥主要包括手足抽搐、飲水嗆咳、出血窒息、甲狀腺功能減退、聲音嘶啞等；②應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)：兩組患者均于術(shù)前、術(shù)后1 d的7:00采集患者空腹靜脈血3 mL，檢測空腹血糖(FPG)、空腹胰島素(FINS)水平，計算胰島素抵抗指數(shù)[HOMA-IR=FINS(mU/L)×FPG(mmol/L)/22.5]。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的圍手術(shù)期指標(biāo)比較兩組患者的手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者的術(shù)前等候時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后住院費用均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者的圍手術(shù)期指標(biāo)比較

表1 兩組患者的圍手術(shù)期指標(biāo)比較

例數(shù)術(shù)前等候手術(shù)時間術(shù)后住院住院組別觀察組對照組t/χ2值P值107 107時間(d) 2.3±0.6 3.1±0.9 7.651 <0.05 (min) 76.4±30.6 79.3±34.8 0.785 >0.05時間(d) 3.3±1.2 5.0±1.9 6.895 <0.05費用(×103元) 7.6±1.2 8.3±1.3 4.093 <0.05

2.2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后HOMA-IR水平比較血糖及血胰島素采樣及檢測準(zhǔn)確率為100%，兩組患者術(shù)前HOMA-IR比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)；對照組患者術(shù)后HOMA-IR顯著高于術(shù)前，且明顯高于觀察組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組術(shù)后HOMA-IR與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后HOMA-IR水平比較

表2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后HOMA-IR水平比較

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)107 107術(shù)前1.1±0.4 1.3±0.3 1.521 >0.05術(shù)后1.2±0.5 2.0±0.8 10.727＜0.05 t值1.616 8.475 P值>0.05 <0.05

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較觀察組患者手術(shù)并發(fā)癥甲狀腺功能減退1例，并發(fā)癥發(fā)生率為0.93%；對照組發(fā)生手足抽搐2例，甲狀腺功能減退2例，聲音嘶啞2例，并發(fā)癥發(fā)生率為5.61%，觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.987，P<0.05)。

3 討論

甲狀腺良性腫瘤的發(fā)病率達(dá)4%，且近年來有逐年增高的趨勢[4]。本病的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，可能與內(nèi)分泌功能紊亂及放射線治療等因素有關(guān)，部分患者有可能發(fā)生惡變，因此早期予以手術(shù)切除治療具有重要的臨床意義。手術(shù)患者術(shù)后的康復(fù)過程不僅僅取決于疾病及手術(shù)本身，有效控制圍手術(shù)期各種應(yīng)激反應(yīng)、減少術(shù)后并發(fā)癥在這一過程中也具有重要意義[5]。FTS于2001年由丹麥外科醫(yī)生Wilmore和Kehlet首先提出，指根據(jù)患者圍手術(shù)期的病理、生理學(xué)變化而制定出的有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的一系列臨床干預(yù)措施，其目的在于減輕患者圍手術(shù)期的生理和心理應(yīng)激反應(yīng)、抑制炎性反應(yīng)、減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，以促進(jìn)術(shù)后患者康復(fù)、縮短住院時間、降低醫(yī)療負(fù)擔(dān)[6]。FTS在我國起步較晚，目前主要應(yīng)用于消化道腫瘤、肝膽外科、泌尿外科及骨科等疾病的手術(shù)治療及康復(fù)過程[7]。近年來，F(xiàn)TS在甲狀腺疾病的手術(shù)治療中也取得了較好的臨床效果，如葉奎等[8]將FTS應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)，證明其是安全有效的，并且能夠積極促進(jìn)患者術(shù)后的快速康復(fù)。臨床路徑最早開展的目的在于控制醫(yī)療費用和保證醫(yī)療服務(wù)，最適合應(yīng)用于診療明確、處理方式較單一的疾病，目前已經(jīng)在臨床上廣泛應(yīng)用，具有高效率、低費用的特點。CNP的實施則可保證患者從入院開始就接受完整、全面的治療計劃，避免了無效住院日，從而有效縮短住院時間、降低了醫(yī)療成本[9]。

目前，國內(nèi)外對CNP、FTS單項研究已成為熱點，但將CNP結(jié)合FTS的研究報道尚少。本研究充分運用FTS來指導(dǎo)CNP模式的建立，在CNP的基礎(chǔ)上充分體現(xiàn)FTS的內(nèi)涵，用該模式規(guī)范TBT圍術(shù)期的診療及護(hù)理行為，使各項臨床恢復(fù)指標(biāo)得到優(yōu)化，從而加快患者康復(fù)進(jìn)程。TBT手術(shù)過程均可導(dǎo)致機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的出現(xiàn)，主要是由于手術(shù)造成機(jī)體組織損傷與刺激進(jìn)而引起神經(jīng)分泌代謝發(fā)生變化，影響血流動力學(xué)的穩(wěn)定并且增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，對于手術(shù)的預(yù)后更是產(chǎn)生不良影響。故手術(shù)盡量采用微創(chuàng)技術(shù)或創(chuàng)傷最小的方式，以減輕應(yīng)激反應(yīng)。應(yīng)激反應(yīng)可以表現(xiàn)為HOMA-IR等指標(biāo)水平發(fā)生變化，并且其濃度反應(yīng)機(jī)體受到的創(chuàng)傷大小及應(yīng)激反應(yīng)程度[10]。麻醉方法選擇氣管插管靜脈復(fù)合麻醉及半衰期短的藥物；最大限度縮短患者麻醉清醒時間，為患者早期活動提供支持。本研究發(fā)現(xiàn)對觀察組患者在快速康復(fù)外科理念指導(dǎo)下建立臨床路徑，結(jié)果觀察組患者術(shù)前等候時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后住院費用均低于對照組，而術(shù)后觀察組患者血清HOMA-IR水平明顯低于對照組，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率也明顯低于對照組，說明了CNP結(jié)合FTS應(yīng)用于TBT患者的手術(shù)治療，可以有效減少患者的術(shù)前等候時間、術(shù)后恢復(fù)時間、降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生率，進(jìn)而縮短住院時間、降低住院費用。

綜上所述，臨床路徑結(jié)合快速康復(fù)外科理念應(yīng)用于甲狀腺良性腫瘤手術(shù)是一種先進(jìn)的醫(yī)療及護(hù)理的新模式，可以優(yōu)化TBT患者圍手術(shù)期各項臨床恢復(fù)指標(biāo)，有利于患者術(shù)后的快速康復(fù)，并且可以減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，值得臨床推廣。

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Effect of clinical pathway combined with fast track surgery in patients with benign thyroid tumor.

XIAO Yong1,KE Dan-chun2,YE Xiao-hui2,HUANG Su-hua2,YANG Zhong-xin2.Operation Room1,Department of Surgery2, Songgang People's Hospital of Baoan District of Shenzhen,Shenzhen 518105,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo investigate the clinical effect of clinical pathway(CNP)combined with fast track surgery(FTS)in patients with benign thyroid tumor(TBT).MethodsFrom July 2014 to February 2016,214 TBT patients in our hospital were selected and randomly divided into the observation group and the control group according to the Envelope method,each group with 107 cases.The control group carried out routine perioperative management,and the observation group applied CNP combined with FTS mode.Clinical index and HOMA-IR change were compared between the two groups.ResultsThe preoperative waiting time,postoperative HOMA-IR,postoperative hospitalization time, postoperative hospitalization costs in the observation group were(2.3±0.6)d,(1.2±0.5),(3.3±1.2)d,(7.6±1.2)×103yuan, which were significantly lower than(3.1±0.9)d,(2.0±0.8),(5.0±1.9)d,(8.3±1.3)×103yuan in the control group(P< 0.05).The incidence of complications was 0.93%in the observation group,which was significantly lower than 5.61%inthe control group(P<0.05).ConclusionThe clinical pathway combined with FTS in benign thyroid tumor surgery can effectively reduce the perioperative stress response,which was conducive to the rapid recovery after surgery and can reduce the economic burden.

Fast track surgery;Clinical pathway;Benign thyroid tumor;Stress response

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.10.011

R736.1

A

1003—6350（2017）10—1581—03

2017-03-18)

廣東省深圳市科技創(chuàng)新項目(編號：JCYJ20140414214831049)

肖勇。E-mail：1368052455@qq.com