氟比洛芬酯和帕瑞昔布鈉不同給藥時(shí)機(jī)對(duì)老年婦科子宮全切術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛及認(rèn)知功能的影響

康凱，王玥，卓亞，劉野，李杉，黃海凝

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院麻醉科，北京100026)

氟比洛芬酯和帕瑞昔布鈉不同給藥時(shí)機(jī)對(duì)老年婦科子宮全切術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛及認(rèn)知功能的影響

康凱，王玥，卓亞，劉野，李杉，黃海凝

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院麻醉科，北京100026)

目的比較不同時(shí)機(jī)給予氟比洛芬酯和帕瑞昔布鈉對(duì)老年婦科子宮全切手術(shù)后鎮(zhèn)痛及認(rèn)知功能的影響。方法選取2015年3月至2016年3月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院全麻下行擇期子宮全切術(shù)的老年女性患者80例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為四組，其中全麻插管后給予氟比洛芬酯(50 mg)為F1組、術(shù)畢前30 min給予氟比洛芬酯(50 mg)為F2組、全麻插管后給予帕瑞昔布鈉(40 mg)為P1組、術(shù)畢前30 min給予帕瑞昔布鈉(40 mg)為P2組，每組各20例。記錄誘導(dǎo)前(T0)、氣管插管后10 min(T1)、手術(shù)30 min(T2)、術(shù)畢(T3)、拔管(T4)、拔管后10 min(T5)的心率(HR)及平均動(dòng)脈壓(MAP)，記錄術(shù)后6 h、12 h及24 h的VAS疼痛評(píng)分以及各組T5時(shí)點(diǎn)的Ramsay鎮(zhèn)靜及Riker-SAS躁動(dòng)評(píng)分，采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查表(MMSE)評(píng)價(jià)術(shù)前、術(shù)后24 h、72 h的認(rèn)知功能障礙情況。結(jié)果T2、T3時(shí)點(diǎn)F1組患者的MAP和HR明顯低于P1組，T5時(shí)點(diǎn)P1組患者的MAP和HR低于F1組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；四組患者在T5時(shí)點(diǎn)的鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與術(shù)前24 h比較，四組患者術(shù)后24 h的MMSE評(píng)分均下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與F2和P2組比較，F(xiàn)1和P1組24 h時(shí)MMSE評(píng)分升高，術(shù)后72 h內(nèi)認(rèn)知功能障礙發(fā)生率較低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論兩種非甾體類鎮(zhèn)痛藥均可以降低認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率，在插管后給予帕瑞昔布鈉用于術(shù)后鎮(zhèn)痛優(yōu)勢(shì)更加明顯。

非甾體鎮(zhèn)痛藥；子宮全切術(shù)；術(shù)后鎮(zhèn)痛；認(rèn)知障礙

術(shù)后認(rèn)知功能障礙(postoperation cognitive dysfunction，POCD)是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，常見于老年術(shù)后患者，其機(jī)理至今仍不十分明確。目前普遍認(rèn)為，POCD是在中樞神經(jīng)系統(tǒng)退化的基礎(chǔ)上，由多種因素造成中樞膽堿能系統(tǒng)功能減退，神經(jīng)遞質(zhì)或受體異常以及炎癥免疫反應(yīng)增強(qiáng)而引起的系統(tǒng)的急性波動(dòng)性精神紊亂綜合征，涉及中樞神經(jīng)、免疫和內(nèi)分泌系統(tǒng)等。除此之外，也可能與術(shù)中使用的藥物有關(guān)[1]，研究表明椎管內(nèi)麻醉比全麻更能降低術(shù)后POCD的發(fā)生率[2]，而在全麻下不同的鎮(zhèn)痛藥物之間對(duì)POCD發(fā)生率的比較未見報(bào)道。氟比洛芬酯和帕瑞昔布鈉是近年來(lái)廣泛應(yīng)用于臨床的兩種非甾體類鎮(zhèn)痛藥，本研究擬評(píng)價(jià)通過(guò)在圍術(shù)期不同時(shí)機(jī)應(yīng)用此兩種藥物，從術(shù)后鎮(zhèn)痛及早期認(rèn)知功能兩方面考慮，找出最佳給藥時(shí)機(jī)，從而更好地指導(dǎo)臨床。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2015年3月至2016年3月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院全麻下開腹全子宮切除術(shù)的老年女性患者80例，ASAⅠ或Ⅱ級(jí)，小學(xué)以上文化程度，年齡≥65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)非甾體類抗炎藥(NSAIDs)過(guò)敏者；嚴(yán)重心血管疾患、有消化性潰瘍或腎臟、內(nèi)分泌或血液異常情況者；一周內(nèi)接受過(guò)NSAIDs治療者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為四組：F1組：全麻插管后給予氟比洛芬酯50 mg；F2組：術(shù)畢前30 min給予氟比洛芬酯50 mg；P1組：全麻插管后給予帕瑞昔布鈉40 mg；P2組：術(shù)畢前30 min給予帕瑞昔布鈉40 mg，每組20例。

1.2 麻醉方法入室后常規(guī)心電監(jiān)測(cè)，開放上肢靜脈通路。所有患者均采用全憑靜脈快誘導(dǎo)氣管插管，誘導(dǎo)如下：咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg入壺，采用靶控靜脈輸注丙泊酚(血漿濃度設(shè)為4～5 μg/mL)及靶控輸注瑞芬太尼(血漿濃度設(shè)為4～5 ng/mL)全麻誘導(dǎo),意識(shí)消失后予羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg后行氣管插管。術(shù)中輸注丙泊酚及瑞芬太尼，根據(jù)各項(xiàng)生命體征變化調(diào)整二者各自速度，使BIS維持在40～60之間，術(shù)中視情況可追加羅庫(kù)溴銨。全麻插管后及術(shù)畢前30 min按藥物分組情況采用靜脈緩慢推注，術(shù)畢連接相同配方的靜脈鎮(zhèn)痛泵，帶管轉(zhuǎn)入麻醉恢復(fù)室。

1.3 觀察指標(biāo)記錄患者誘導(dǎo)前(T0)、氣管插管后10 min(T1)、手術(shù)30 min(T2)、術(shù)畢(T3)、拔管(T4)、拔管后10 min(T5)的心率(HR)及平均動(dòng)脈壓(MAP)，記錄術(shù)后6 h、12 h及24 h的VAS疼痛評(píng)分以及各組T5時(shí)點(diǎn)的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分和Riker-SAS躁動(dòng)評(píng)分，記錄術(shù)前、術(shù)后24 h、72 h的認(rèn)知功能障礙情況。

1.4 判定標(biāo)準(zhǔn)(1)VAS疼痛評(píng)分：無(wú)疼痛為0分；無(wú)法忍受的劇痛為10分；(2)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分：焦慮、躁動(dòng)不安為1分；安靜、合作、有定向力為2分；對(duì)指令有反應(yīng)為3分；嗜睡，對(duì)輕叩眉和呼喚反應(yīng)敏捷為4分；嗜睡，對(duì)輕叩眉和呼喚反應(yīng)遲鈍為5分；嗜睡,無(wú)任何反應(yīng)為6分；(3)Riker-SAS躁動(dòng)評(píng)分：異常躁動(dòng)為7分；非常躁動(dòng)為6分；躁動(dòng)為5分；安靜合作為4分；鎮(zhèn)靜為3分；非常鎮(zhèn)靜為2分；不能喚醒為1分；(4)簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查表(MMSE)評(píng)分：包括定向力、即刻記憶力、注意力和計(jì)算力以及語(yǔ)言四部分，總分共30分。MMSE術(shù)后與術(shù)前基礎(chǔ)值比較，評(píng)分低于術(shù)前基礎(chǔ)值2分，認(rèn)為有認(rèn)知功能障礙[3]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，多組間計(jì)量資料比較采用單因素方差分析，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組患者一般情況比較80例患者中，F(xiàn)2組和P1組各有1例因拒絕隨訪而退出本研究，共78例患者納入本研究。四組患者的年齡、身高、體質(zhì)量、ASA分級(jí)、手術(shù)時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見表1。

表1 四組患者一般情況比較

表1 四組患者一般情況比較

組別F1組F2組P1組P2組F值P值例數(shù)20 19 19 20年齡(歲) 65±2.1 65±2.6 65±1.9 65±2.7 0.000 1.000身高(cm) 161±5.1 159±6.2 162±4.9 160±5.3 1.095 0.357體質(zhì)量(kg) 60±8.1 61±8.5 59±8.9 62±7.9 0.466 0.707 ASAⅠ級(jí)(例) 16 14 13 15 2.235 0.451 ASAⅡ級(jí)(例) 4 5 6 5 1.152 0.258手術(shù)時(shí)間(min) 115±13 117±15 113±17 114±16 0.238 0.870

2.2 四組患者各時(shí)點(diǎn)的MAP和HR比較T2、T3時(shí)點(diǎn)F1組的MAP和HR明顯低于P1組，T5時(shí)點(diǎn)P1組的MAP和HR低于F1組，T4、T5時(shí)點(diǎn)F2組的MAP和HR明顯低于F1組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3 四組患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分及鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)評(píng)分比較術(shù)后6 h的VAS評(píng)分F2和P2組明顯低于F1和P1組(P<0.05)，P1和P2組的VAS評(píng)分在術(shù)后12 h低于F1和F2組，四組患者術(shù)后24 h的VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。四組患者在T5時(shí)點(diǎn)的鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.462，P= 0.717)，見表3。

2.4 四組患者不同時(shí)點(diǎn)MMSE評(píng)分及術(shù)后72 h POCD發(fā)生率比較與術(shù)前比較，四組患者術(shù)后24 h的MMSE評(píng)分均下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與F2和P2組比較，F(xiàn)1和P1組24 h時(shí)MMSE評(píng)分升高，術(shù)后72 h內(nèi)POCD發(fā)生率較低(χ2=5.728，P<0.05)，F(xiàn)1和P1組間各時(shí)點(diǎn)MMSE評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表2 四組患者各時(shí)點(diǎn)MAP和HR的比較

表2 四組患者各時(shí)點(diǎn)MAP和HR的比較

注：1 mmHg=0.133 kPa。

觀察指標(biāo)MAP(mmHg)組別F1組F2組P1組P2組F值P值F1組F2組P1組P2組F值P值例數(shù)20 19 19 20 HR(次/min)20 19 19 20 T0 85.6±7.2 87.8±6.7 86.9±6.6 87.5±7.2 0.390 0.761 75.5±3.7 74.1±3.2 75.2±3.6 74.5±3.0 0.694 0.559 T1 87.1±6.8 90.2±7.3 88.1±7.1 87.1±7.6 0.795 0.500 79.4±3.1 78.5±3.2 79.4±3.1 79.6±2.9 0.493 0.688 T2 86.5±7.4 88.2±7.0 90.7±7.2 88.2±7.1 1.127 0.044 76.1±3.2 76.2±3.3 83.3±3.5 78.0±3.6 18.900 0.000 T3 84.3±6.6 86.9±7.5 89.8±7.3 87.5±7.3 1.937 0.011 75.8±3.0 76.1±3.4 83.1±3.1 77.5±3.9 19.470 0.000 T4 85.7±7.0 83.1±7.5 89.6±7.4 86.7±6.7 2.686 0.033 78.1±3.4 73.7±3.2 77.6±3.5 78.1±3.3 7.758 0.000 T5 88.6±7.2 83.8±7.1 84.1±7.6 85.5±7.3 1.777 0.159 81.6±3.6 74.5±3.5 77.1±3.1 78.2±3.6 41.04 0.000

表3 四組患者各時(shí)點(diǎn)的VAS評(píng)分比較

表3 四組患者各時(shí)點(diǎn)的VAS評(píng)分比較

注：術(shù)后6 h與F2、P2組比較，aP<0.05；術(shù)后12 h與P1、P2組比較，bP<0.05。

組別例數(shù)術(shù)后6 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h F1組F2組P1組P2組F值P值20 19 19 20 3.3±1.3a2.2±0.7 3.6±0.9a2.3±1.1 1.727 0.035 3.6±1.2b3.8±1.5b2.9±0.8 3.0±1.6 0.985 0.049 3.0±1.1 3.1±0.9 3.2±1.2 3.0±1.4 1.852 0.328

表4 四組患者不同時(shí)點(diǎn)MMSE評(píng)分比較

表4 四組患者不同時(shí)點(diǎn)MMSE評(píng)分比較

注：不同時(shí)點(diǎn)MMSE評(píng)分與術(shù)前24 h比較，aP<0.05；與F2、P2組比較，bP<0.05。

組別例數(shù)MMSE評(píng)分F1組F2組P1組P2組F值P值20 19 19 20術(shù)前28.3±1.2 28.5±1.1 28.2±1.4 28.6±1.0 0.465 0.706術(shù)后24 h 25.2±2.3ab22.6±1.6a24.9±2.5ab22.5±1.8a9.489 0.000術(shù)后72 h 27.6±1.8b25.2±1.3a27.8±1.2b25.6±1.7a14.900 0.000術(shù)后72 h內(nèi)POCD發(fā)生率(%) 6.3 15.1 7.4 14.2

3 討論

POCD是指麻醉手術(shù)后患者持續(xù)存在的記憶力、抽象思維、定向力障礙，同時(shí)伴有社會(huì)活動(dòng)能力的減退，即術(shù)后人格、社交及認(rèn)知能力和技巧的變化[4]。手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致神經(jīng)元功能障礙的過(guò)程涉及中樞神經(jīng)、免疫和內(nèi)分泌三大系統(tǒng)，通過(guò)一系列級(jí)聯(lián)放大，產(chǎn)生神經(jīng)毒性的物質(zhì)，使神經(jīng)元細(xì)胞凋亡，抑制神經(jīng)元再生，進(jìn)而可導(dǎo)致POCD[5-6]。老年患者POCD發(fā)展為癡呆的風(fēng)險(xiǎn)為正常老年人的10倍[7]。中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)是雌激素的主要靶器官之一，大量雌激素受體存在于海馬等與學(xué)習(xí)記憶相關(guān)的區(qū)域。雌激素可保護(hù)認(rèn)知功能，婦女絕經(jīng)后雌激素水平降低影響膽堿能神經(jīng)元的生長(zhǎng)及存活率，因此老年婦女更易發(fā)POCD；同時(shí)婦科手術(shù)患者對(duì)術(shù)后疼痛的耐受性本來(lái)就不高，表現(xiàn)為煩躁不安、抑郁、心律失常、心肌缺血等，也容易誘發(fā)POCD。因此從生理和心理兩方面因素分析考慮，針對(duì)老年患者良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛至關(guān)重要。近年來(lái)廣泛應(yīng)用于臨床的非甾體類鎮(zhèn)痛藥氟比洛芬酯與帕瑞昔布鈉通過(guò)各自的藥理作用來(lái)抑制炎癥反應(yīng)，從而降低POCD發(fā)生率的研究[8-9]，在此不再贅述。研究表明，椎管內(nèi)麻醉相比全麻更能降低POCD的發(fā)生率，因此本項(xiàng)研究采用氟比洛芬酯50 mg與帕瑞昔布鈉40 mg的最大鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)[10]，作者之前的研究顯示兩者結(jié)合小劑量舒芬太尼(5 μg)可安全用于婦科開腹手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛銜接[11]。在此基礎(chǔ)上開展本項(xiàng)研究，結(jié)果顯示，基于氟比洛芬酯起效迅速，而帕瑞昔布鈉維持鎮(zhèn)痛的時(shí)間長(zhǎng)的藥理特點(diǎn)，術(shù)后6 h的VAS評(píng)分F2和P2組明顯低于F1和P1組，P1和P2組的VAS評(píng)分在術(shù)后12 h低于F1和F2組，而隨著時(shí)間的推移藥物代謝完全，四組患者術(shù)后24 h的VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；四組患者術(shù)后24 h的MMSE評(píng)分均下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與F2和P2組比較，F(xiàn)1和P1組24 h時(shí)MMSE評(píng)分升高，術(shù)后72 h內(nèi)POCD發(fā)生率較低，說(shuō)明給藥時(shí)機(jī)的提前對(duì)降低POCD的發(fā)生率有積極作用，而F1和P1組間各時(shí)點(diǎn)比較MMSE評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)鑒于老年人疼痛閾值高的特點(diǎn)，在插管后給予鎮(zhèn)痛時(shí)效長(zhǎng)的帕瑞昔布鈉用于術(shù)后鎮(zhèn)痛更趨于合理。目前對(duì)于POCD尚沒(méi)有一種確切有效的防治方法，根據(jù)最新人口調(diào)查結(jié)果預(yù)測(cè)，到2050年我國(guó)大于65歲的老年人將占總?cè)丝诘?1%，隨著老齡化的進(jìn)展，POCD的發(fā)生率勢(shì)必呈上升趨勢(shì)，應(yīng)引起全社會(huì)足夠重視。對(duì)于麻醉醫(yī)生來(lái)說(shuō)，應(yīng)以血漿靶控循序漸進(jìn)的緩慢誘導(dǎo)加以術(shù)中選用短效、代謝快的全麻藥物，盡可能維持圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，術(shù)中務(wù)必做到減少出血，預(yù)防低血壓及低氧血癥的發(fā)生的時(shí)長(zhǎng)、及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并處理，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，降低圍術(shù)期炎癥應(yīng)激水平至關(guān)重要。為針對(duì)POCD研發(fā)出有效的防治判斷方法以更好的指導(dǎo)臨床，在今后應(yīng)多開展相關(guān)的基礎(chǔ)研究，同時(shí)加強(qiáng)全社會(huì)POCD的健康宣教，實(shí)現(xiàn)及早發(fā)現(xiàn)，及早治療，從而最大限度地保證老年患者的術(shù)后身心健康。

綜上所述，兩種非甾體類鎮(zhèn)痛藥均可降低全麻患者術(shù)后POCD發(fā)生率，帕瑞昔布鈉在全麻插管后用于術(shù)后鎮(zhèn)痛優(yōu)勢(shì)更加明顯。

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Comparison of the effects of different dosing time of flurbiprofen ester and parecoxib sodium on analgesia and cognitive function in elderly women after laparoscopic surgery.

KANG Kai,WANG Yue,ZHUO Ya,LIU Ye,LI Shan, HUANG Hai-ning.Department of Anesthesiology,Beijing Obstetrics and Gynecology Hospital,Capital Medical University, Beijing 100026,CHINA

ObjectiveTo compare the different timing for flurbiprofen ester and parecoxib sodium analgesia for total hysterectomy in the elderly and the influence of cognitive function.MethodsA total of 80 cases of elderly women scheduled for total hysterectomy under general anesthesia in our hospital from Mar.2015 to Mar.2016 were randomly divided into four groups:F1 group(giving flurbiprofen ester 50 mg after general anesthesia intubation;F2 group (giving flurbiprofen ester 50 mg 30 min before operation);P1 group(giving parecoxib sodium 40 mg after general anesthesia intubation);P2 group(giving parecoxib sodium 40 mg 30 min before operation);with 20 cases in each group.The heart rate(HR)and mean arterial pressure(MAP)of the patients were recorded before induction(T0),10 min after endotracheal intubation(T1),30 min before surgery(T2),after operation(T3),tube drawing(T4)and 10 min after tube drawing(T5).VAS pain scores were recorded at 6 h,12 h and 24 h postoperatively.Ramsay sedation score and Riker-SAS agitation score of each group at T5 were also recorded.The preoperative and postoperative cognitive dysfunction of 24 h and 72 h were recorded using MMSE.ResultsThe MAP and HR at T2 and T3 in F1 group was significantly lower than those in P1 group(P<0.05);the MAP and HR at T5 in P1 group was significantly lower than those in F1 group(P< 0.05).There was no significant difference in Ramsay sedation score and Riker-SAS agitation score between the four groups at T5(P>0.05).Compared with preoperative 24 h,the MMSE scores of the four groups were significantly decreased 24 h after operation(P<0.05).Compared with the F2 and P2 groups,the MMSE scores were significantly higher in the F1 and P1 groups 24 h after operation,and the incidences of postoperative cognitive dysfunction(POCD)were lower 72 h after operation(P<0.05).ConclusionThe two non-steroidal analgesics are both effective in reducing the incidence of POCD,but application of parecoxib sodium after intubation is more advantageous for postoperative analgesia.

Non-steroidal analgesics;Total hysterectomy;Postoperative analgesia;Cognitive dysfunction

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.10.010

R619

A

1003—6350（2017）10—1578—04

2016-12-06)

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院中青年學(xué)科骨干培養(yǎng)專項(xiàng)基金（編號(hào)：fcyy201426）

王玥。E-mail：geiwangyue@163.com