糖尿病患者應(yīng)用糖皮質(zhì)激素后24 h血糖波動(dòng)監(jiān)測的意義

史麗，谷君，許崢嶸，任衛(wèi)東，張志英，董運(yùn)成，袁小飛，楊金良，陳雷剛，張麗茜

(河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科1、血液科2、風(fēng)濕免疫科3、皮膚科4，河北張家口075000)

糖尿病患者應(yīng)用糖皮質(zhì)激素后24 h血糖波動(dòng)監(jiān)測的意義

史麗1，谷君1，許崢嶸1，任衛(wèi)東1，張志英1，董運(yùn)成1，袁小飛2，楊金良3，陳雷剛4，張麗茜1

(河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科1、血液科2、風(fēng)濕免疫科3、皮膚科4，河北張家口075000)

目的觀察2型糖尿病患者實(shí)施不同類型糖皮質(zhì)激素治療后的24 h血糖波動(dòng)特點(diǎn)，為2型糖尿病患者出現(xiàn)的高血糖進(jìn)行早期監(jiān)測和進(jìn)一步治療提供依據(jù)。方法選取2014年3月至2016年3月來我院皮膚科、內(nèi)分泌科、風(fēng)濕免疫科、血液病科就診的糖尿病患者共60例，所有入選患者均接受糖皮質(zhì)激素治療，按治療方式的不同分為三組，每組各20例。其中DM1組靜滴甲強(qiáng)龍40 mg，DM2組靜滴地塞米松10 mg，DM3組一次口服強(qiáng)的松30 mg；所有患者均連續(xù)治療6 d。對(duì)三組患者分別行3 d動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測，比較其日間血糖平均絕對(duì)差(MODD)、日內(nèi)平均血糖波動(dòng)幅度(MAGE)、全天血糖標(biāo)準(zhǔn)差(SDBG)、平均餐后血糖波動(dòng)幅度(MPPGE)等動(dòng)態(tài)血糖參數(shù)的變化。同時(shí)在患者行3 d動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測的第2天清晨采集患者空腹靜脈血，監(jiān)測其血清中糖化血紅蛋白(HbA1c)。同時(shí)，比較三組患者的血糖漂移情況，包括低血糖時(shí)間比率、高血糖時(shí)間比率、血糖波動(dòng)系數(shù)。結(jié)果DM2組患者的HbA1c、MAGE、SDBG、MPPGE水平均高于DM3組和DM1組，而DM3組的HbA1c、MAGE、SDBG、MPPGE水平均高于DM1組，差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，但三組患者的MODD水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；DM1組患者的高血糖時(shí)間比率為(17.35±4.27)%，血糖波動(dòng)系數(shù)為(2.52±1.22)；DM2組患者的高血糖時(shí)間比率為(26.30±6.30)%，血糖波動(dòng)系數(shù)為(3.98±1.57)；DM3組患者的高血糖時(shí)間比率(20.29±4.03)%、血糖波動(dòng)系數(shù)(3.31±1.17)；由此可知DM2組患者的高血糖時(shí)間比率、血糖波動(dòng)系數(shù)顯著高于DM1組及DM3組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。DM1組、DM2組、DM3組三組患者的低血糖時(shí)間比率分別為(2.60±1.42)%、(6.61±2.07)%、(3.87±1.92)%，故低血糖時(shí)間比率由低到高依次為DM1組、DM3組、DM2組，其中DM2組患者的低血糖時(shí)間比率最高，各組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療糖尿病患者除全程常規(guī)監(jiān)測HbA1c外，還應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測血糖，以便制定個(gè)體化治療方案。

糖尿病；糖皮質(zhì)激素；血糖；監(jiān)測；波動(dòng)

近年來，2型糖尿病(T2DM)的患患者數(shù)逐年增加。流行病學(xué)調(diào)查顯示，T2DM的患患者數(shù)占所有糖尿患者群的90%～95%，且約有90%的T2DM患者發(fā)生在35～40歲之間[1]。如果血糖未得到較好的控制，會(huì)對(duì)患者的腎功能產(chǎn)生影響，嚴(yán)重者還可引發(fā)腎功能衰竭，引起乳酸性酸中毒、導(dǎo)致糖尿病合并感染等并發(fā)癥的發(fā)生。糖皮質(zhì)激素屬于甾體類激素，因其具有抗炎、抗過敏、抗毒素及免疫抑制等多種作用而廣泛的用于治療各個(gè)系統(tǒng)疾病。此藥雖有著良好的治療效果，但也易引起多種不良反應(yīng)，其中之一就是應(yīng)用過量時(shí)可導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生糖代謝紊亂，嚴(yán)重者還可發(fā)展成類固醇性糖尿病[2-3]，因此對(duì)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療的患者進(jìn)行血糖監(jiān)測越來越受到重視和關(guān)注。本研究通過對(duì)2型糖尿病患者實(shí)施不同類型糖皮質(zhì)激素治療，分析其24 h血糖波動(dòng)特點(diǎn)，為2型糖尿病患者出現(xiàn)的高血糖進(jìn)行早期監(jiān)測和進(jìn)一步治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料所入選的60例均為2014年3月至2016年3月期間就診于我院皮膚科、內(nèi)分泌科、風(fēng)濕免疫科、血液病科的糖尿病患者，所有患者均接受糖皮質(zhì)激素治療。按治療方式的不同分為三組，每組各20例。三組患者的臨床資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 三組患者的臨床資料比較

1.2 治療方法入選患者在入院后根據(jù)其自身情況給予相應(yīng)的對(duì)癥治療，即降壓、抗感染、調(diào)脂、糾正電解質(zhì)紊亂、擴(kuò)張血管、營養(yǎng)神經(jīng)等，待血糖維持在一個(gè)穩(wěn)定水平(空腹血糖：4.4～7 mmol/L，餐后血糖：4～10 mmol/L)，且無其他突發(fā)情況發(fā)生時(shí)可開始治療。所有糖尿病患者均采用雷蘭動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)(DGMS，圣美迪諾公司)進(jìn)行連續(xù)血糖監(jiān)測，第2天上午8：00開始給藥，DM1組患者給予40 mg甲強(qiáng)龍，靜脈滴注；DM2組患者給予10 mg地塞米松，靜脈滴注；DM3組給予強(qiáng)的松，口服，30 mg/次，1次/d；所有患者均連續(xù)治療6 d。所有患者均連續(xù)監(jiān)測3 d的動(dòng)態(tài)血糖，監(jiān)測結(jié)束后拔下探頭下載血糖波動(dòng)圖譜，而后重新佩戴上動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)繼續(xù)監(jiān)測3 d的動(dòng)態(tài)血糖，根據(jù)患者的血糖波動(dòng)圖譜調(diào)整胰島素的給藥方案，患者在動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測期間，每天的進(jìn)餐時(shí)間應(yīng)固定，一般進(jìn)餐時(shí)間為7 h、12 h、17 h，且每餐的熱量供給應(yīng)相對(duì)固定。

1.3 觀察指標(biāo)①對(duì)所有入選患者進(jìn)行連續(xù)3 d的動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測，根據(jù)其血糖波動(dòng)圖譜比較三組患者的血糖波動(dòng)情況，包括糖化血紅蛋白(HbA1c)、日間血糖平均絕對(duì)差(MODD)、日內(nèi)平均血糖波動(dòng)幅度(MAGE)、全天血糖標(biāo)準(zhǔn)差(SDBG)、平均餐后血糖波動(dòng)幅度(MPPGE)。于行3 d動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測的第2天清晨采集患者空腹靜脈血，監(jiān)測其血清中糖化血紅蛋白(HbA1c)；②比較三組患者的血糖漂移情況，包括低血糖時(shí)間比率、高血糖時(shí)間比率、血糖波動(dòng)系數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 三組患者的血糖波動(dòng)情況比較DM2組患者的HbA1c、MAGE、SDBG、MPPGE水平均高于DM3組、DM1組，而DM3組的HbA1c、MAGE、SDBG、MPPGE水平均高于DM1組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.01)，但三組患者的MODD水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 三組患者的血糖波動(dòng)情況比較

表2 三組患者的血糖波動(dòng)情況比較

注：與DM1組比較，aP<0.01；與DM3組比較，bP<0.05；與DM1組比較，cP<0.05。

組別DM1組DM2組DM3組F值P值例數(shù)20 20 20 HbA1c(%) 6.39±1.02 8.60±2.31ab7.29±1.69c8.026 <0.01 MODD(mmol/L) 1.43±0.20 1.61±0.42 1.52±0.27 1.68 >0.05 MAGE(mmol/L) 3.32±0.70 9.22±0.64ab6.05±0.68c384.081 <0.05 SDBG(mmol/L) 1.12±0.44 2.43±0.31ab1.72±0.35c62.596 <0.01 MPPGE(mmol/L) 2.20±0.47 3.90±0.53ab2.86±0.64c48.356 <0.01

2.2 三組患者的血糖漂移情況比較DM2組患者的高血糖時(shí)間比率、血糖波動(dòng)系數(shù)顯著高于DM1組及DM3組；低血糖時(shí)間比率由低到高依次為DM1組、DM3組、DM2組，其中DM2組患者的低血糖時(shí)間比率最高，各組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 三組患者的血糖漂移情況比較

表3 三組患者的血糖漂移情況比較

注：與DM1組比較，aP<0.01；與DM3組比較，bP<0.05；與DM1組比較，cP<0.05。

組別例數(shù)血糖波動(dòng)系數(shù)DM1組DM2組DM3組F值P值20 20 20低血糖時(shí)間比率(%)/(<3.9 mol/L) 2.60±1.42 6.61±2.07ab3.87±1.92c25.232 <0.01高血糖時(shí)間比率(%)/(>7.8 mol/L) 17.35±4.27 26.30±6.30ab20.29±4.03c16.837 <0.01 2.52±1.22 3.98±1.57ab3.31±1.17c6.021 0.004

3 討論

糖尿病是因胰島素缺乏和(或)胰島素生物作用障礙所引起的以慢性高血糖為主要特征的一組代謝性癥候群[4]。除可導(dǎo)致糖代謝紊亂外，還可導(dǎo)致脂肪、蛋白質(zhì)代謝異常，病程日久則可引起多系統(tǒng)損害，導(dǎo)致眼、血管、心臟、腎以及神經(jīng)等組織的慢性進(jìn)行性病變，引起系統(tǒng)功能缺陷及衰竭，若病情加重則可引起急性代謝紊亂，如高滲性昏迷、酮癥酸中毒等[5-6]。糖皮質(zhì)激素對(duì)糖代謝有著非常重要的影響，其導(dǎo)致血糖升高的主要機(jī)制是不僅能夠抑制胰島素與其受體結(jié)合，還可通過破壞外周組織受體后葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)而抑制外周組織攝取和利用葡萄糖，從而增強(qiáng)糖異生作用，其對(duì)胰升糖素、生長激素、腎上腺素等激素的升糖效應(yīng)發(fā)揮“允許”和“協(xié)同”作用[7]。服用糖皮質(zhì)激素者的血糖可升高10%～20%[8-9]，其中服用大劑量糖皮質(zhì)激素的患者中約有2%的人會(huì)出現(xiàn)類固醇性糖尿病，因此糖尿病患者在服用糖皮質(zhì)激素時(shí)往往顧慮重。

糖皮質(zhì)激素是經(jīng)典的胰島素反調(diào)節(jié)激素，其通過拮抗胰島素的降糖效果從而干擾糖代謝，糖尿病患者服用糖皮質(zhì)激素后可加重胰島素的抵抗效應(yīng)，導(dǎo)致高血糖狀態(tài)。糖尿病患者發(fā)生血糖代謝紊亂主要表現(xiàn)在餐后血糖升高、FBG升高以及血糖波動(dòng)[10]。其中血糖波動(dòng)是在血糖均值的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的上行、下行雙向的急性波動(dòng)[11-12]，包括餐后高血糖以及多種因素造成的低血糖。臨床上用來反映血糖波動(dòng)的有效指標(biāo)有MAGE、SDBG，其中SDBG可反映所有血糖值的離散程度[13]，但對(duì)細(xì)微的和主要的血糖波動(dòng)無法做出區(qū)分；MAGE表示日內(nèi)平均血糖波動(dòng)幅度，多用來反映24 h內(nèi)血糖波動(dòng)幅度大于1倍SDBG的有效波動(dòng)幅度平均值，計(jì)算方向是第一個(gè)有效波動(dòng)方向。這種“濾波”作用已將影響血糖波動(dòng)的其他干擾因素去除，且不依賴整體血糖水平變化[14-15]，因此MAGE是目前客觀反映血糖波動(dòng)特征的首選指標(biāo)。

本研究結(jié)果顯示，DM1組患者的整體血糖波動(dòng)幅度小，波幅低，SDBG?。籇M2組患者的血糖波動(dòng)幅度最大，MAGE顯著增高，同時(shí)DM2組患者的高血糖時(shí)間比率、血糖波動(dòng)系數(shù)最高，說明地塞米松對(duì)糖尿病患者的血糖影響最大；這可能與地塞米松增加葡萄糖來源，抑制葡萄糖的利用度，從而引起血糖升高有關(guān)。T2DM患者的血糖調(diào)節(jié)能力減弱，血糖日內(nèi)波動(dòng)幅度增大，SDBG水平升高。HbA1c值與糖尿病患者的血糖波動(dòng)系數(shù)呈正相關(guān)，HbA1c值越高，血糖波動(dòng)幅度則越大，這主要體現(xiàn)在日內(nèi)平均血糖波動(dòng)幅度與平均餐后血糖波動(dòng)幅度，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

總之，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療的糖尿病患者除全程常規(guī)監(jiān)測HbA1c外，還應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測血糖，以便制定個(gè)體化治療方案。

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Monitoring significance of 24 h blood glucose fluctuations in diabetic patients after the application of glucocorticoid.

SHI Li1,GU Jun1,XU Zheng-rong1,REN Wei-dong1,ZHANG Zhi-ying1,DONG Yun-cheng1,YUAN Xiao-fei2,YANG Jin-liang3,CHEN Lei-gang4,ZHANG Li-qian1.Department of Endocrinology1,Department of Hematology2,Department of Immunology3,Department of Dermatology4,First Affiliated Hospital of Hebei North University, Zhangjiakou 075000,Hubei,CHINA

ObjectiveTo observe the characteristics of 24 h blood glucose fluctuation in patients with type 2 diabetes mellitus after undergoing different types of glucocorticoid therapy,so as to provide basis for early detection and further treatment of high blood glucose in patients with type 2 diabetes.MethodsA total of 60 diabetic patients treated with glucocorticoid in Department of Dermatology,Endocrinology,Rheumatology and Hematology in First Affiliated Hospital of Hebei North University from March 2014 to March 2016 were divided into three groups,20 cases in each group,according to the different treatment methods.The patients in the DM1 group was given methylprednisolone 40 mg, dexamethasone 10 mg in DM2 group,and prednisone 30 mg in DM3 group.All the patients were continuously treated for 6 days.The 3 d continuous glucose monitoring were performed respectively in the three groups to detect the glucose parameters，such as absolute means of daily difference(MODD),mean amplitude of glycemic excursions(MAGE),standard deviation of blood glucose(SDBG)of one day,and mean postprandial glucose excursion(MPPGE).Glycosylated hemoglobin(HbA1c)was detected on the second day of the 3 d continuous glucose monitoring.And blood sugar drift including hypoglycemia time ratio,high blood sugar ratio and blood sugar fluctuation coefficient in the patients among three groups were compared.ResultsThe HbA1c,MAGE,SDBG,and MPPGE levels of the patients in DM2 group were higher than those in DM3 group and DM1 group,and HbA1c,MAGE,SDBG,MPPGE levels of patients in the DM3 group were higher than those in DM1 group,demonstrating statistically significant differences(P<0.01).No significant difference in the MODD levels among the three groups was found(P>0.05).The time ratio of high blood sugar ofpatients in the DM1 group was(17.35±4.27)%,and blood glucose fluctuation coefficient was(2.52±1.22),which were (26.30±6.30)%and(3.98±1.57)in DM2 group,(20.29±4.03)%and(3.31±1.17)in DM3 group.Therefore,time ratio of high blood sugar and fluctuation coefficient of blood sugar of patients in DM2 group were significantly higher than those in DM1 group and DM3 group(P<0.05).Time ratio of low blood glucose in DM1 group,DM2 group and DM3 group were(2.60±1.42)%,(6.61±2.07)%and(3.87±1.92)%,which was the highest in DM2 group,with statistically significant differences among the three groups(P<0.05).ConclusionDynamic monitoring of blood glucose as well as the routine monitoring of HbA1c should be conducted in diabetic patients with glucocorticoid treatment in order to develop individualized treatment.

Diabetes;Glucocorticoids;Blood glucose;Monitoring;Fluctuations

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.10.007

R587.1

A

1003—6350（2017）10—1569—04

2016-12-06)

河北省衛(wèi)計(jì)委課題（編號(hào)：20150465）

史麗。E-mail：653647347@qq.com