七氟醚麻醉在冠心病胃癌患者內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)中的應(yīng)用效果及對心功能的影響

趙 琰 郭 旋 胡 晶

七氟醚麻醉在冠心病胃癌患者內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)中的應(yīng)用效果及對心功能的影響

趙 琰 郭 旋 胡 晶

目的 探討七氟醚麻醉應(yīng)用于冠心病胃癌患者內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)的有效性及對心功能指標(biāo)的影響。方法 選取冠心病胃癌患者66例，依據(jù)麻醉方法平均分為對照組和觀察組。對照組應(yīng)用芬太尼和維庫溴銨麻醉，觀察組在對照組基礎(chǔ)上靜脈持續(xù)性吸入七氟醚。2組均行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)治療。比較2組手術(shù)時間、術(shù)中失血量、中心靜脈壓(CVP)、血氧飽和度(SpO2)、心率(HR)及術(shù)后6 d鎮(zhèn)靜和疼痛評分。檢測2組血清白細(xì)胞介素6(IL-6)、IL-8、腫瘤壞死因子(TNF-α)水平以及心功能指標(biāo)舒張早期/舒張晚期最大血流速度(E/A)值和左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。結(jié)果 觀察組患者的手術(shù)時間、術(shù)中失血量、CVP、SpO2、HR以及術(shù)后6 d的Ransay和VAS評分與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1 d，觀察組患者血清IL-6、IL-8和TNF-α水平分別低于對照組，而LVEF和E/A明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論 冠心病胃癌患者內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)中應(yīng)用七氟醚麻醉效果良好，且發(fā)揮了較好心功能保護(hù)作用。

七氟醚；冠心病胃癌；內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)；心功能

(ThePracticalJournalofCancer,2017,32:631～634)

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)為臨床治療胃癌常用內(nèi)鏡微創(chuàng)術(shù)，可一次性剝除較大病變和切除潰瘍性病灶，且能夠較好地控制切除部位的大小、形狀[1-2]。既往研究表明，在胃癌患者行ESD過程中給予不同麻醉方法對其預(yù)后會產(chǎn)生不同的影響[3]。手術(shù)等應(yīng)激對腫瘤患者行非心臟手術(shù)時對心肌損傷可有不同程度副作用[4]，因此對冠心病胃癌患者行ESD時術(shù)中選擇何時麻醉藥具有重要臨床價值。本研究對冠心病胃癌患者在ESD中應(yīng)用七氟醚麻醉取得較好效果，且對其心功能起到保護(hù)作用，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年2月至2016年2月我院收治冠心病胃癌患者66例。胃癌診斷標(biāo)準(zhǔn)以胃鏡及組織病理檢查確診，胃癌的臨床TNM分期、分化程度及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均參照2002年國際抗癌聯(lián)盟(UICC)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[5]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合胃癌相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)及黏膜內(nèi)癌者。②首次確診為胃癌及行手術(shù)治療者。③年齡45～65歲。④病灶直徑≤20 mm。⑤患者知情，且簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前診斷為類癌者。②合并凝血障礙者。③合并其他類型腫瘤及心、肝、腎等臟器障礙者。④治療過程中不配合醫(yī)師隨訪者。參照患者的麻醉方法不同平均分為對照組和觀察組。對照組：男性20例，女性13例；年齡45～64歲，平均(52.05±7.85)歲；病灶直徑：1.77～6.90 cm，平均(3.63±0.65)cm；癌灶部位：胃角部5例，賁門部5例，胃竇部23例。觀察組：男性19例，女性14例；年齡46～65歲，平均(52.11±7.49)歲；病灶直徑：1.75～6.87 cm，平均(3.66±0.71)cm；癌灶部位：胃角部4例，賁門部4例，胃竇部25例。2組患者的性別、年齡、病灶直徑及部位基本情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者或家屬知情并簽署同意書。

1.2 方法

麻醉方法：對照組應(yīng)用芬太尼(3 μg/kg)和維庫溴銨(0.1 mg/kg)。觀察組：在對照組基礎(chǔ)上靜脈持續(xù)性吸入七氟醚直到手術(shù)結(jié)束。

ESD措施：術(shù)前所有患者行血常規(guī)、生化全套以及查體及心電監(jiān)護(hù)。采取靛胭脂染色對腫瘤的范圍進(jìn)行標(biāo)識，0%甘油、5%果糖、1靛朋脂、腎上腺素及生理鹽水混合液予黏膜下注射，病灶充分抬舉后用針狀刀預(yù)切開，以Flex刀將周圍黏膜與病變部位切開，從切開邊緣剝離病變黏膜(對較大病灶范圍，在切除已剝離黏膜后間斷行黏膜下注射以保持病灶黏膜的抬舉狀態(tài)，直至完整剝離病灶)。剝離過程中，黏膜創(chuàng)面出血點用氬離子及金屬夾等處理，送檢剝離標(biāo)本?；颊咴谛g(shù)后24 h內(nèi)禁飲食，補(bǔ)充水和相應(yīng)能量，心電監(jiān)護(hù)，胸腹部X線檢查，予抑酸、止血及胃黏膜保護(hù)等干預(yù)，術(shù)后第2天行糞便常規(guī)檢查，患者出院前對創(chuàng)面愈合情況行內(nèi)鏡檢查，出院后給予胃黏膜保護(hù)劑和質(zhì)子泵抑制劑。

1.3 觀察指標(biāo)

①檢測2組手術(shù)時間、術(shù)中失血量、中心靜脈壓(CVP)、血氧飽和度(SpO2)及心率(HR)。②2組患者術(shù)后6 d鎮(zhèn)靜和疼痛評分。鎮(zhèn)靜評分依據(jù)Ransay評分[6]：焦慮、煩躁(1分)，安靜、合作(2分)，僅對指令存在反應(yīng)(3分)，入睡狀態(tài)、但對刺激反應(yīng)敏捷(4分)，入睡狀態(tài)、對刺激反應(yīng)較緩慢(5分)，不能被喚醒(6分)。疼痛根據(jù)視覺模擬疼痛評分(VAS)[7]，分值范圍0～10分，得分越高，提示疼痛越嚴(yán)重。③2組血清白細(xì)胞介素6(IL-6)、IL-8和腫瘤壞死因子(TNF-α)水平。于術(shù)前和術(shù)后1 d用酶聯(lián)免疫法(Elisa)法測定。④2組心功能評價：采用彩色超聲多普勒診斷系統(tǒng)(ASU-3000 Plus)于術(shù)前和術(shù)后1 d測定患者的舒張早期/舒張晚期最大血流速度(E/A)值和左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)情況比較

觀察組患者的手術(shù)時間、術(shù)中失血量、CVP、SpO2及HR與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組手術(shù)情況比較±s)

2.2 2組術(shù)后6 h患者的Ransay和VAS評分比較

術(shù)后6 d，觀察組的Ransay和VAS評分與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.3 2組血清炎性因子水平比較

術(shù)后1 d，2組血清IL-6、IL-8和TNF-α水平均明顯提高(P<0.01)。觀察組術(shù)后1 d患血清IL-6、IL-8和TNF-α水平分別低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表2 2組術(shù)后6 d患者的Ransay和VAS評分比較，分)

表3 2組血清炎性因子水平比較

注：a為與本組術(shù)前比較，P<0.01；b為與對照組術(shù)后1 d比較，P<0.01。

2.4 2組患者LVEF和E/A比較

2組術(shù)后1 d患者的LVEF和E/A顯著降低(P<0.01)。觀察組術(shù)后1 d患者的LVEF和E/A明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表4。

表4 2組LVEF和E/A比較

注：a為與本組術(shù)前比較，P<0.01；b為與對照組術(shù)后1 d比較，P<0.01。

3 討論

ESD是臨床治療腫瘤的一種新型術(shù)式，運用高頻電原理可一次性徹底剝離腫瘤病灶黏膜。既往研究表明，應(yīng)用ESD治療胃癌能夠顯著提高術(shù)后患者的生存質(zhì)量，降低并發(fā)癥的發(fā)生率[8]。研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)應(yīng)激會引發(fā)心肌損傷且可延續(xù)至手術(shù)后，尤其是已存在心肌或心功能損害者，胃癌手術(shù)可加重心肌損傷，引起心功能異常，嚴(yán)重者將導(dǎo)致心肌梗死[9]。文獻(xiàn)報道稱胃癌手術(shù)時選擇心肌保護(hù)麻醉藥物可降低患者在圍術(shù)期及術(shù)后的心肌損害，對保護(hù)心功能具有重要作用[10-11]。目前，對胃癌根治術(shù)患者運用七氟醚麻醉可起到明顯的心肌保護(hù)作用[4,11]，然而ESD術(shù)中采取七氟醚麻醉是否利于心功能保護(hù)尚未見報道。

本研究在胃癌行ESD過程中在常規(guī)麻醉基礎(chǔ)上應(yīng)用七氟醚持續(xù)吸入取得了較好效果。首先我們觀察了術(shù)中一般情況變化，結(jié)果顯示：加用七氟醚麻醉在手術(shù)時間、術(shù)中失血量、CVP、SpO2、HR以及術(shù)后6 d患者的Ransay和VAS評分與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，顯示七氟醚的應(yīng)用在麻醉和肌松效果方面均較好，并且七氟醚吸入麻醉可降低麻醉引起的咽部不適，減少呼吸道分泌物等不良反應(yīng)[12]。

七氟醚對心肌和心功能具有明確的保護(hù)效果[13]。我們觀察了2組術(shù)后心功能變化，結(jié)果顯示：2組術(shù)后1 d患者的LVEF和E/A顯著降低，加用七氟醚持續(xù)吸入性麻醉可明顯提高患者LVEF和E/A，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。上述結(jié)果初步提示了在胃癌患者的ESD中應(yīng)用七氟醚麻醉發(fā)揮了較好的心功能保護(hù)效果。

研究表明，癌癥患者在術(shù)中機(jī)體常伴有應(yīng)激反應(yīng)，如內(nèi)分泌、疼痛等反應(yīng)，同時麻醉藥物的使用對體內(nèi)細(xì)胞因子的分泌也會產(chǎn)生一定影響，因此，選擇防止炎性因子反應(yīng)較少的麻醉藥物是改善癌癥患者術(shù)后機(jī)體功能的關(guān)鍵步驟[14]。本研究檢測了2組術(shù)后炎性因子的變化，結(jié)果顯示：術(shù)后1 d，2組血清IL-6、IL-8和TNF-α水平均明顯提高，加用七氟醚持續(xù)吸入性麻醉在術(shù)后1 d較常規(guī)麻醉可明顯降低患者血清IL-6、IL-8和TNF-α水平，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。研究證實，IL-6可誘導(dǎo)肝細(xì)胞產(chǎn)生纖維蛋白原，促進(jìn)中性粒細(xì)胞釋放氧自由基，直接對心肌細(xì)胞產(chǎn)生毒性效應(yīng)，誘導(dǎo)心肌細(xì)胞凋亡[15]。TNF-α主要由單核巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，參與了慢性的心肌細(xì)胞炎癥反應(yīng)[16]。IL-8是免疫細(xì)胞生長刺激因子，可趨化中性粒細(xì)胞進(jìn)入炎癥區(qū)域，釋放有毒物質(zhì)，也能夠延長和增強(qiáng)中性粒細(xì)胞的炎癥效應(yīng)，其水平或濃度與心肌細(xì)胞的損傷程度成正相關(guān)，是導(dǎo)致心肌收縮功能異常及早期心肌重塑的重要因素[17]。因此，本研究認(rèn)為七氟醚麻醉在胃癌患者ESD中發(fā)揮心功能保護(hù)效應(yīng)可能與其抑制患者血清IL-6、IL-8和TNF-α水平有關(guān)。

綜上所述，七氟醚麻醉對胃癌ESD患者具有較好的干預(yù)效果，且發(fā)揮了心功能保護(hù)作用，抑制機(jī)體的炎性因子IL-6、IL-8和TNF-α水平可能是其作用機(jī)制之一。

[1] 郝晉雍,黃曉俊,王 祥,等.內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)對早期胃癌及癌前病變治療價值的臨床研究〔J〕.中國內(nèi)鏡雜志,2012,18(12):1245-1250.

[2] 吳學(xué)隊,沈靜俠,王東江,等.內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療早期胃癌的可行性研究〔J〕.實用癌癥雜志,2015,30(3):398-400.

[3] 郭媛媛,孫 琳.兩種麻醉方法對老年胃癌切除術(shù)患者肝腎功能的影響〔J〕.重慶醫(yī)學(xué),2014,43(20):2584-2586.

[4] 叢 麗,孫立新,鄔怡萍,等.七氟醚對老年冠心病患者胃癌根治術(shù)的心肌保護(hù)作用〔J〕.臨床麻醉學(xué)雜志,2012,28(5):451-453.

[5] Van Cutsem E,de Haas S,Kang YK,et al.Bevacizumab in combination with chemotherapy as first-line therapy in advanced gastric cancer:a biomarker evaluation from the AVAGAST randomized phase Ⅲ trial〔J〕.J Clin Oncol,2012,30(17):2119-2217.

[6] 李彥新.右美托咪定和丙泊酚在婦科手術(shù)中的應(yīng)用比較〔J〕.河南外科學(xué)雜志,2013,19(4):69-70.

[7] 赫雙林,田寶斌,王 鈴,等.VAS測痛法的臨床初步評估〔J〕.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報,1994,16(5):397-399.

[8] 馮 倩,戈之錚.內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)在早期胃癌治療中的應(yīng)用進(jìn)展〔J〕.世界華人消化雜志,2011,19(19):2031-2035.

[9] 楊洪寶.七氟醚與丙泊酚對老年全麻患者血流動力學(xué)的影響比較〔J〕.中國實用醫(yī)藥,2012,7(26):15-16.

[10] 王 玲,畢燕琳,從 麗,等.七氟醚預(yù)處理對老年冠心病患者非心臟手術(shù)心肌保護(hù)的臨床研究〔J〕.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2013,23(21):93-96.

[11] 尤 華,謝燦果.老年冠心病患者胃癌根治術(shù)中七氟醚和丙泊酚麻醉的心肌保護(hù)作用對比〔J〕.國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報,2015,21(8):1060-1062.

[12] Shen Z,Kauttu T,Cao J,et al.Macmphage coculture enhanced invasion of gastric cancer cells via TGB-β and BMP pathways〔I〕.Scald J Gastroenterol,2013,48(4):466-472.

[13] 李健玲,朱小青,李學(xué)敏,等.七氟醚預(yù)處理對LPS誘導(dǎo)的小鼠心功能障礙的影響〔J〕.中國病理生理雜志,2012,28(8):1410-1414.

[14] 董文理,汪 濤,王 偉.七氟醚吸入麻醉對胃癌手術(shù)病人圍術(shù)期血漿細(xì)胞因子的作用分析〔J〕.海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2013,19(10):1471-1473.

[15] 喬魯軍,蓋 鑫.米力農(nóng)對慢性心力衰竭患者血清IL-6和胱抑素C水平的影響及其與心功能的相關(guān)性〔J〕.中國老年學(xué)雜志,2015,35(13):3601-3603.

[16] 鄭俊華,唐浩然,景麗英,等.芪參益氣滴丸聯(lián)合阿托伐他汀對慢性心力衰竭患者心功能和BNP、TNF-α 和IL-6 的影響〔J〕.中華臨床醫(yī)師雜志(電子版),2014,8(16):2972-2975.

[17] 趙曉蓉,魏繼承,陳 楓.葛根素預(yù)處理對心瓣膜置換術(shù)患者血中性粒細(xì)胞抑制NF-KB及IL-6、IL-8表達(dá)的影響〔J〕.重慶醫(yī)學(xué),2012,41(2):124-126.

(編輯：甘 艷)

Effect of Sevoflurane Anesthesia in Endoscopic Submucosal Dissection for Gastric Cancer and Its Influence on Heart Function

ZHAOYan,GUOXuan,HUJing.

ShanghaiYangpuHospitalAffiliatedtoTongjiUniversity,Shanghai,200082

Objective To investigate the effect of sevoflurane anesthesia for patients with gastric cancer in endoscopic submucosal dissection and influence on heart function.Methods 66 patients with gastric cancer were averagely divided into the control group and the observation group by different anesthesia methods.The control group was carried out a general anaesthetic of vecuronium bromide and fentanyl anesthesia.Based on the control group,the observation group was with continuity suction of sevoflurane.The 2 groups was treated with endoscopic submucosal dissection.Time of operation,intraoperative blood loss,CVP,SpO2,HR,and scores of Ransay and VAS were observed in the 2 groups.Serum levels of IL-6,IL-8,TNF-α,and E/A and LVEF were detected in both groups.Results Comparison time of operation,intraoperative blood loss,CVP,SpO2,HR,and scores of Ransay and VAS were no statistical significance between the 2 groups.Serum level of IL-6,IL-8,and TNF-α in the observation group was lower,while LVEF and E/A were higher,than the control group after 1d operation(P<0.01).Conclusion Effect of sevoflurane anesthesia in endoscopic submucosal dissection for gastric cancer is well,and protect heart function.

Sevoflurane；Gastric cancer；Endoscopic submucosal dissection；Heart function

200082 上海市同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院(趙 琰，郭 旋)；200127 上海市交通大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院(胡 晶)

郭 旋

10.3969/j.issn.1001-5930.2017.04.032

R735.2

A

1001-5930(2017)04-0631-04

2016-07-08

2016-12-08)