體膜聯(lián)合乳腺托架固定在乳腺癌保乳術(shù)后放療中的應(yīng)用

李俊禹 李廷廷 陳吉祥 楊敬賢 朱長生 胡凱文

體膜聯(lián)合乳腺托架固定在乳腺癌保乳術(shù)后放療中的應(yīng)用

李俊禹 李廷廷 陳吉祥 楊敬賢 朱長生 胡凱文

目的 比較體膜聯(lián)合乳腺托架與單純應(yīng)用乳腺托架兩種不同體位固定技術(shù)對乳腺癌保乳術(shù)后放療擺位誤差的影響。方法 選取40例乳腺癌保乳術(shù)后調(diào)強(qiáng)放療的患者，隨機(jī)分成體膜聯(lián)合乳腺托架組和乳腺托架組各20例，所有患者每周拍攝一次驗證片，獲取驗證片與數(shù)字重建圖像(DRR)之間的中心點(diǎn)偏差值。結(jié)果 體膜聯(lián)合乳腺托架組中心點(diǎn)偏差X(左右)為(1.52±0.41)mm，Y(頭腳)為(1.39±0.43)mm，Z(腹背)為(1.43±0.31)mm，乳腺托架組中心點(diǎn)偏差X(左右)為(2.21±1.39)mm，Y(頭腳)為(2.09±1.41)mm，Z(腹背)為(2.18±1.70)mm，P≤0.05，具有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 乳腺癌保乳術(shù)后放療使用體膜聯(lián)合乳腺托架的體位固定技術(shù)，能使誤差更低，提高擺位精度。

調(diào)強(qiáng)放療；乳腺托架；體膜；擺位誤差

(ThePracticalJournalofCancer,2017,32:556～558)

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一，在女性惡性腫瘤中的發(fā)病率僅次于宮頸癌[1-2]。當(dāng)前乳腺癌保乳術(shù)后應(yīng)進(jìn)行放療得到了廣泛應(yīng)用，三維適形放射治療(33DCRT)、調(diào)強(qiáng)適形放射治療(IMRT)提高了乳腺癌的療效和治療率[3-4]。由于乳腺形狀特殊，體位固定和重復(fù)性較差，器官活動度大，在分次治療間容易發(fā)生較明顯的器官內(nèi)移動與擺位誤差[5-6]。目前尚無某種固定技術(shù)獲得業(yè)內(nèi)統(tǒng)一認(rèn)可[7]。特別是很多乳腺癌患者單純使用乳腺托架的擺位誤差比較大，多種因素可使得患者在長時間的治療過程中難以保持體位不變，導(dǎo)致誤差發(fā)生[8]。本文探討了體膜聯(lián)合乳腺托架固定在乳腺癌保乳術(shù)后放療中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇北京腫瘤醫(yī)院放療科2015年4月至2016年2月治療的乳腺癌保乳術(shù)后采用調(diào)強(qiáng)放療的患者40例，納入標(biāo)準(zhǔn)：病理確診為乳腺癌；均為女性；意識清楚，擺位配合度好；知情同意本研究且得到醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)；上肢活動功能良好，能行乳腺托架固定和CT定位的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：無放療指征；不能配合CT掃描或治療。根據(jù)隨機(jī)配對抽簽原則分成體膜聯(lián)合乳腺托架組和乳腺托架組各20例。其中體膜聯(lián)合乳腺托架組中年齡23～48歲，平均年齡(41.14±3.19)歲；發(fā)病位置：左側(cè)12例，右側(cè)8例；臨床分期：Ⅰ期12例，Ⅱ期6例，Ⅲ期2例。乳腺托架組中年齡22～47歲，平均年齡(40.52±2.22)歲；發(fā)病位置：左側(cè)9例，右側(cè)11例；臨床分期：Ⅰ期11例，Ⅱ期6例，Ⅲ期3例。兩組患者的一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 體位固定與定位

1.2.1 體膜聯(lián)合乳腺托架組 囑患者仰臥于乳腺托架基板上，脫去上衣。使用orfit公司乳腺托架進(jìn)行定位，使患者在乳腺托架上坐正再躺下，根據(jù)患者的體型選擇合適的基板與底座的傾斜角度，使患者胸壁和治療床面基本平行，患者外褲松開，暴露下腹部，雙腿微曲，膝下墊膝墊，雙上肢上舉置于上臂托架上，手握頭頂固定手柄，根據(jù)患者體型在身體兩側(cè)加不同型號的泡沫墊，調(diào)整手柄、上臂托架、頭枕位置，使患者感覺舒適以利于重復(fù)擺位。囑患者不動，將乳腺專用熱塑料體膜浸泡于水溫60 ℃～65 ℃的水箱中，待體膜變透明時取出，用毛巾吸去體膜正反兩面水珠，快速置于患者腹部，體膜上界位于乳腺下緣下2 cm左右。技師從兩側(cè)同時牽拉熱塑膜，將體膜兩側(cè)邊框固定在托架基板上，保持8 min固定成型，固定成型后在患者體表標(biāo)記出體膜上下界。使用西門子大孔徑CT模擬機(jī)掃描， 在熱塑膜上激光燈三個“+”字處貼膠布并畫出定位線，在“+”字線中心以及患者手術(shù)刀口處分別貼上鉛點(diǎn)，記下乳腺托架各項參數(shù)后進(jìn)行掃描。

1.2.2 乳腺托架組 將乳腺托架放于模擬床上的適當(dāng)位置，使乳腺托架面板與底座形成一定角度，囑患者暴露上身仰臥于托架上,調(diào)節(jié)頭托位置讓患者躺舒服，根據(jù)患者身高調(diào)節(jié)臀靠位置,患者患側(cè)上肢上舉，上臂放置在臂托內(nèi)，根據(jù)實際情況調(diào)節(jié)臂托角度、長度、高度，患側(cè)手放于頭頂，使患者感到上肢自然舒適，并充分暴露腋窩，健側(cè)上肢自然放于身體同側(cè)，健側(cè)腿屈起，腳放于底座軟墊上。使用西門子大孔徑CT模擬機(jī)掃描，在患者體表上做好擺位標(biāo)記，在標(biāo)記線中心以及患者手術(shù)刀口處分別貼上鉛點(diǎn)，記下乳腺托架各項參數(shù)后進(jìn)行掃描。

1.3 治療及位置驗證

所有患者治療前均在模擬機(jī)進(jìn)行復(fù)位，在直線加速器上進(jìn)行調(diào)強(qiáng)放療。兩組患者治療時均對準(zhǔn)體表標(biāo)記線，以吸氣末為準(zhǔn)。兩組患者放療首次均采用Portal Vision技術(shù)在照射野方向拍攝體位驗證圖像，將驗證圖像與DRR圖像進(jìn)行對比，測量驗證圖像和DRR圖像等中心點(diǎn)之間的偏差。之后每周拍攝一次驗證圖像進(jìn)行對比驗證。其中X方向為床左右方向(左右)，Y方向為床進(jìn)出方向(頭腳)，Z方向為床升降方向(腹背)。

1.4 統(tǒng)計方法

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析數(shù)據(jù)，偏離值等計量數(shù)據(jù)對比采用獨(dú)立樣本t檢驗分析，而計數(shù)數(shù)據(jù)對比采用卡方分析，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療完成情況

兩組患者均按照計劃完成放射治療及擺位驗證，40例患者共進(jìn)行200次等中心驗證對比，體膜聯(lián)合乳腺托架組100次，乳腺托架組100次。

2.2 擺尾誤差對比

體膜聯(lián)合乳腺托架組中心點(diǎn)偏差X(左右)為(1.52±0.41)mm，Y(頭腳)為(1.39±0.43)mm，Z(腹背)為(1.43±0.31)mm，乳腺托架組中心點(diǎn)偏差X(左右)為(2.21±1.39)mm，Y(頭腳)為(2.09±1.41)mm，Z(腹背)為(2.18±1.70)mm，上述組間對比差異都有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩種乳腺癌保乳術(shù)后體位固定技術(shù) 中心點(diǎn)偏離值比較

3 討論

隨著生活水平的提高和生活方式的改變，乳腺癌的發(fā)病率逐年遞增。乳腺癌的治療首選手術(shù)，目前以乳腺癌改良根治術(shù)和乳腺保乳術(shù)為主[9]。近年來由于計算機(jī)技術(shù)和放療設(shè)備和技術(shù)的日益完善與成熟，乳腺癌保乳術(shù)的開展逐步被大家接受和推廣[10]。而通過輔助放療能提高患者的生活質(zhì)量，可以減少局部腫瘤的復(fù)發(fā)，達(dá)到理想的遠(yuǎn)期治療效果，是保乳術(shù)后的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[11]。特別是乳腺癌保乳術(shù)后進(jìn)行精確放療可在保證靶區(qū)劑量要求的同時，顯著降低放療副反應(yīng)[12]。

當(dāng)前放療已進(jìn)入精確放療的時代，對早期乳腺癌乳房保留手術(shù)后進(jìn)行放射治療已得到公認(rèn)[13]。而隨著目前臨床上精確放療的不斷推廣應(yīng)用，體位固定技術(shù)也可對放療效果產(chǎn)生直接影響[8]。體位誤差可能使得部分臨近正常器官受到高劑量照射，也會導(dǎo)致部分靶區(qū)得不到足夠劑量，降低腫瘤局部控制率，從而造成嚴(yán)重并發(fā)癥或后遺癥[14-15]。當(dāng)前在預(yù)防誤差中，乳腺托架的應(yīng)用比較多，其能使身體舒適，通過調(diào)整胸壁與床面的水平提高放療的精度。但單純使用乳腺托架固定不能使患者與基板充分接觸，無法固定乳房和限制胸部的呼吸運(yùn)動，在擺位及治療中容易左右旋轉(zhuǎn)移位；且術(shù)后瘢痕攣縮使上臂上舉、外展角度發(fā)生變化，均會造成一定的擺位誤差，導(dǎo)致體表標(biāo)記線發(fā)生移位，影響擺位重復(fù)性及放療精度[16]。本結(jié)果顯示體膜聯(lián)合乳腺托架組在X、Y和Z方向上的誤差明顯低于單純使用乳腺托架組，兩者相比，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，由此說明在乳腺癌保乳術(shù)后放療中應(yīng)用體膜聯(lián)合乳腺托架固定技術(shù)更具優(yōu)勢。主要在于使用體膜聯(lián)合乳腺托架固定可以限制由于胸部的呼吸運(yùn)動而產(chǎn)生的誤差；體膜放置于患者腹部可以避免在制膜和擺位時對乳腺擠壓導(dǎo)致乳腺組織變形，避免乳腺產(chǎn)生嚴(yán)重皮膚反應(yīng)；而治療時對準(zhǔn)體表“+”線可避免由于患者與體膜相對位置的變化而產(chǎn)生的誤差[17]。

總之，乳腺癌保乳術(shù)后放療利用體膜聯(lián)合乳腺托架固定技術(shù)可減少擺位和治療過程中的旋轉(zhuǎn)左右位移和進(jìn)出位移，提高了擺位的精度，有很好的臨床應(yīng)用價值。

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(編輯：吳小紅)

Application of Body Film Combined with Breast Bracket in Postoperative Radiotherapy for Breast Cancer Patients

LIJunyu,LITingting,CHENJixiang,etal.

KeyLaboratoryofCarcinogenesisandTranslationalResearch(MinistryofEducation),PekingUniversityCancerHospitalandInstitute，Beijing,100142

Objective To compare the effect of 2 kinds of different body positions on the body film combined with the breast bracket and the simple application of the breast bracket in the position error of radiotherapy after breast conserving surgery for breast cancer.Methods 40 cases of breast cancer who treated with intensity modulated radiotherapy after breast conserving surgery were randomly divided into membrane plus breast bracket group and breast bracket group,20 cases in each,all patients per week shooting a verification sheet,get verification films and digital image reconstruction (DRR) between the center deviation.Results Membrane plus breast bracket center deviation of a point x (left and right) was (1.52+0.41) mm,y (head to toe) is (1.39+0.43) mm,Z (ventral) (1.43+0.31) mm,breast bracket center deviation of a point x (left and right) (2.21+1.39) mm,(head to toe) y (2.09+1.41) mm,(ventral) Z (2.18+1.70) mm,P<0.05,with statistical significance.Conclusion Position fixing technique for breast cancer after breast conserving surgery combined with the breast bracket can make less error and improve the position precision.

Intensity modulated radiation therapy;Breast bracket;Body film;Position error

北京中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合治療腫瘤協(xié)同創(chuàng)新中心資助項目(編號：2013-XRCX-05)

100142 北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院暨北京市腫瘤防治研究所(李俊禹， 陳吉祥，楊敬賢，朱長生)；100039 解放軍第302醫(yī)院腫瘤放射治療中心(李廷廷)；100078 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院(胡凱文)

楊敬賢

10.3969/j.issn.1001-5930.2017.04.010

R737.9

A

1001-5930(2017)04-0556-03

2016-06-22

2017-02-24)