疥瘡相關(guān)性腎小球腎炎臨床特點(diǎn)及病因分析*

高正蘭，蘭運(yùn)彤，甘 華，夏運(yùn)風(fēng)△

(1.重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院腎內(nèi)科 401420；2.重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院消化科 4014203.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科 400016)

論著·臨床研究

疥瘡相關(guān)性腎小球腎炎臨床特點(diǎn)及病因分析*

高正蘭1，蘭運(yùn)彤2，甘 華3，夏運(yùn)風(fēng)3△

(1.重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院腎內(nèi)科 401420；2.重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院消化科 4014203.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科 400016)

目的 了解疥瘡相關(guān)性腎小球腎炎的發(fā)病率、臨床特點(diǎn)，探討其發(fā)病機(jī)制。方法 收集綦江區(qū)人民醫(yī)院疥瘡患者并隨訪，通過腎臟專科檢查明確是否有疥瘡相關(guān)性腎小球腎炎,并將患者分為單純疥瘡組(A組)和腎小球腎炎組(B組)，檢測并比較兩組患者發(fā)病初期一般臨床指標(biāo)和血清C反應(yīng)蛋白、補(bǔ)體C3及C4、免疫球蛋白、TNF-α、IL-6、IL-1β及IL-18的差異，同時收集并比較疥瘡相關(guān)性腎小球腎炎患者臨床痊愈前后上述指標(biāo)的差異。結(jié)果 376例疥瘡患者中有16例發(fā)生疥瘡相關(guān)性腎小球腎炎，患者主要表現(xiàn)為腎小球源性血尿和(或)輕、中度蛋白尿，經(jīng)積極治療疥瘡后有12例患者在疥瘡治愈2～6個月后腎損傷表現(xiàn)完全消失。B組患者較A組血清CRP、IgG、TNF-α、IL-6和IL-18顯著升高，血清C3水平顯著降低，其差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。12例臨床治愈的疥瘡相關(guān)性腎小球腎炎患者在病情治愈后血清IgG、hs-CRP、TNF-α、IL-6和IL-18顯著降低，血清C3明顯升高，與發(fā)病初期相比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 疥瘡相關(guān)性腎炎大多預(yù)后良好，其發(fā)生與疥螨感染誘發(fā)的免疫和炎癥反應(yīng)密切相關(guān)。

疥瘡；急性腎小球腎炎；預(yù)后；發(fā)病機(jī)制；細(xì)胞因子

疥瘡是由疥螨引起的傳染性皮膚病，臨床上主要表現(xiàn)為皮膚瘙癢、丘疹、丘皰疹或局部繼發(fā)性感染等，但臨床上由疥瘡誘發(fā)腎小球腎炎的病例并不罕見。本研究旨在了解疥瘡相關(guān)性腎小球腎炎的發(fā)病率、其臨床特點(diǎn)、轉(zhuǎn)歸及發(fā)生機(jī)制，希望為該病的防治提供科學(xué)的理論指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院2012年6月至2014年9月接診的疥瘡患者376例，其中男321例，女55例，平均年齡(23.4±4.5)歲。所有患者均經(jīng)疥螨實驗確診，在疥瘡發(fā)病前均無腎臟疾病或腎臟損害的病史，并排除可能導(dǎo)致急性腎臟損傷的其他疾病?；颊呷脒x后簽署知情同意書，根據(jù)尿常規(guī)和腎功能情況分為單純疥瘡組(A組，360例)和腎小球腎炎組(B組，16例)，在門診接受長期治療和隨訪，該研究得到綦江區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)并監(jiān)督。

1.2 方法

1.2.1 一般臨床資料收集 收集患者年齡、性別、疥瘡發(fā)病時間、血壓、首次就診前4周內(nèi)有無發(fā)熱、咽痛、咳嗽等前驅(qū)感染病史等。

1.2.2 治療及隨訪 患者確診后均給予10%硫磺軟膏外用治療疥螨，局部并發(fā)感染或血常規(guī)檢查白細(xì)胞計數(shù)異常升高者給予抗生素治療，同時根據(jù)不同患者的具體情況給予利尿、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體阻滯劑(ARB)控制血壓或蛋白尿、抗凝等治療，所有患者均在門診定期隨訪，隨訪終點(diǎn)為：A組患者連續(xù)3次隨訪患者由疥瘡所致皮損均完全愈合，瘙癢等自覺癥狀完全消失，達(dá)到臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)；B組患者連續(xù)3次隨訪疥瘡和腎臟損害均達(dá)到臨床治愈，其腎臟損害表現(xiàn)如血尿、蛋白尿、水腫完全消失，有腎功能下降者經(jīng)治療腎功能已恢復(fù)。

1.2.3 實驗室檢查 收集患者發(fā)病初期各項實驗室檢查指標(biāo)，如血常規(guī)、尿常規(guī)、血肌酐、尿素氮、血清清蛋白、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、自身抗體、血清補(bǔ)體C3及C4、血清免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白G(IgG)和免疫球蛋白M(IgM)。所有患者均接受抗“O”試驗，并抽取患者外周血分離血清，應(yīng)用ELISA法檢測血清腫瘤壞死因子(TNF)-α(R&D Systems，美國)、白細(xì)胞介素(IL)6(R&D Systems，美國)、IL-1β(R&D Systems，美國)和IL-18(R&D Systems，美國)。B組患者達(dá)到隨訪終點(diǎn)后復(fù)查血、尿常規(guī)、血肌酐、尿素氮、hs-CRP、血清C3、C4、IgA、IgG、IgM、血清TNF-α、IL-6、IL-1β和IL-18。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較 376例疥瘡患者多為在校住宿的學(xué)生或外地打工者，經(jīng)臨床及實驗室檢查共有16例患者合并腎臟損害，臨床主要表現(xiàn)為腎小球源性血尿和(或)蛋白尿，患者蛋白尿水平大多為輕、中度，僅1例達(dá)到腎病綜合征標(biāo)準(zhǔn)，1例伴高血壓，4例伴顏面水腫，1例出現(xiàn)雙下肢水腫，1例為全身水腫，5例伴輕度腰痛不適癥狀，7例無明顯自覺癥狀，無合并腎功能明顯損害的患者。兩組患者一般臨床資料比較，B組患者年齡小于A組，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但兩組患者在性別比例、疥瘡發(fā)病時間、血壓和前驅(qū)感染發(fā)生率方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組疥瘡患者之間一般臨床資料的比較

2.2 實驗室指標(biāo)的比較 B組患者血清hs-CRP、IgG、 TNF-α、 IL-6和IL-18水平顯著高于A組，血清C3水平顯著低于A組，其差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者間實驗室指標(biāo)的比較

續(xù)表2 兩組患者間實驗室指標(biāo)的比較

a:P<0.05,與A組比較。

2.3 治療轉(zhuǎn)歸 360例A組患者經(jīng)積極治療351例病情痊愈，5例因反復(fù)感染遷延不愈，4例失訪。16例B組患者經(jīng)積極治療疥瘡痊愈，其中12例患者在疥瘡治愈2～6個月后腎臟損害也達(dá)到臨床痊愈并結(jié)束隨訪。其余4例患者目前仍存在不同程度的血尿和(或)蛋白尿，但均拒絕接受腎活檢檢查，繼續(xù)門診給予ACEI或ARB類藥物治療，1例達(dá)到腎病綜合征標(biāo)準(zhǔn)的患者經(jīng)潑尼松龍1 mg·kg-1·d-1聯(lián)合纈沙坦和氯吡格雷等藥物治療，目前病情已明顯緩解。

2.4 疥瘡相關(guān)性腎小球腎炎患者臨床治愈前后實驗室指標(biāo)的比較 12例已完成隨訪的B組患者在腎小球腎炎臨床治愈后患者血清IgG、hs-CRP、TNF-α、IL-6和IL-18均顯著降低，血清C3明顯升高，與發(fā)病初期相比其差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 B組患者發(fā)病初及臨床治愈后實驗室指標(biāo)比較

a:P<0.05,與就診時比較。

3 討 論

疥瘡好發(fā)于農(nóng)村及偏遠(yuǎn)地區(qū)、學(xué)生和城市打工人群[1-2]，疥瘡相關(guān)性腎小球腎炎診斷標(biāo)準(zhǔn)包括疥螨感染史、疥螨感染后出現(xiàn)急性腎小球腎炎的臨床表現(xiàn)，同時排除其他因素所導(dǎo)致的腎小球損害[3-5]。疥瘡相關(guān)性的腎小球腎炎屬于感染后腎小球腎炎，在臨床上常見報道，但其臨床特點(diǎn)和發(fā)病機(jī)制目前并不清楚。

本研究發(fā)現(xiàn)疥瘡相關(guān)性腎小球腎炎主要表現(xiàn)為腎小球源性血尿和(或)蛋白尿，其蛋白尿水平大多為輕、中度蛋白尿，僅個別患者達(dá)到腎病綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)，但大部分患者預(yù)后良好，在疥瘡治愈后腎臟損傷逐漸恢復(fù)。

本研究中疥瘡相關(guān)性腎炎組患者其年齡顯著低于較單純疥瘡組患者，提示年齡較小可能是疥瘡相關(guān)性腎炎的易患因素。除此之外本研究還發(fā)現(xiàn)，疥瘡相關(guān)性腎炎患者h(yuǎn)s-CRP、IgG、TNF-α、IL-6、IL-18等較單純疥瘡患者顯著升高，患者補(bǔ)體C3較單純疥瘡患者顯著降低，提示疥瘡相關(guān)性腎炎的發(fā)生與免疫反應(yīng)和炎癥反應(yīng)密切相關(guān)。有研究報道疥螨感染可通過刺激皮膚真皮微血管上皮細(xì)胞產(chǎn)生多種炎癥介質(zhì)，如IL-1、IL-6、IL-8和TNF-α等，調(diào)節(jié)機(jī)體炎癥反應(yīng)和免疫反應(yīng)[6-7]。IL-1和TNF-α雖然在結(jié)構(gòu)上有很大差異，但功能上有很大重疊。它們都能誘導(dǎo)、活化T細(xì)胞、激活中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，促進(jìn)很多炎癥因子和炎癥介質(zhì)的表達(dá)[8]。IL-6和IL-18是另兩種與腎臟損傷密切相關(guān)的促炎因子。有研究報道在鏈球菌感染后腎小球腎炎中，血液循環(huán)中IL-6的水平明顯升高，其血清高水平對急性腎小球腎炎的發(fā)生和病情維持有重要作用[9]。還有研究顯示，疥螨活蟲或死蟲的提取物均可誘導(dǎo)宿主發(fā)生炎癥或免疫反應(yīng)，致使血液循環(huán)或局部組織中炎癥細(xì)胞的數(shù)目增加[10-11]。一項來自澳大利亞的回顧性研究報道，疥瘡患者比正常對照者血清IgG水平高2倍[12]。還有研究報道疥瘡患者血清IgG和IgE水平均升高[13]，所以由疥瘡感染觸發(fā)的機(jī)體免疫反應(yīng)可能是疥瘡相關(guān)性腎小球腎炎的主要發(fā)病機(jī)制。本課題組猜想，在疥瘡感染后腎小球腎炎的發(fā)生過程中，特異性IgG通過與相應(yīng)IgG Fc結(jié)合蛋白結(jié)合激活補(bǔ)體，啟動對腎臟的損傷過程。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在疥瘡相關(guān)性腎炎發(fā)病時炎癥指標(biāo)及免疫球蛋白都升高，但在疾病達(dá)到臨床緩解時，患者血清炎癥指標(biāo)及免疫球蛋白均明顯下降。說明炎癥反應(yīng)和免疫反應(yīng)參與了疥瘡相關(guān)性腎炎的發(fā)病并影響病情的轉(zhuǎn)歸過程，也進(jìn)一步支持了筆者的假設(shè)。既往有研究表明，疥螨感染可導(dǎo)致C3在皮膚局部沉積，引起強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng)[14]，這是否與疾病初期血清C3水平降低有關(guān)還有待進(jìn)一步探討。

綜上所述，疥瘡相關(guān)性腎小球腎炎臨床表現(xiàn)相對較輕，預(yù)后大多良好，其發(fā)病機(jī)制與疥螨自身的各種抗原刺激機(jī)體引起免疫和炎癥反應(yīng)密切相關(guān)。但鑒于本研究的病例數(shù)目較少，并缺少患者腎臟病理資料，其結(jié)果還有待更大樣本的研究進(jìn)一步驗證。

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Clinical characteristics and etiologic analysis of scabies-associated glomerulonephritis*

GaoZhenglan1,LanYuntong2，GanHua3,XiaYunfeng3△

(1.DepartmentofNephrology;2.DepartmentofGastroenterology,QijiangDistrictPeople′sHospital,Chongqing401420,China;3.DepartmentofNephrology,FirstAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400016,China)

Objective To understand the incidence and clinical characteristics of scabies-associated glomerulonephritis and to investigate its pathogenesis.Methods The patients with scabies from Qijiang District People′s Hospital were collected from the outpatient department and divided into the simple scabies group (A) and glomerulonephritis group (B) according to whether complicating glomerulonephritis.The general clinical indicators and serum C-reactive protein(CRP),complement components C3 and C4,immunoglobulin,TNF-α,IL-6,IL-1β and IL-18 in the early stage of the disease were determined and compared between the two groups.The differences of above indicators were collected and compared between before and after clinical cure in the patients with scabies-associated glomerulonephritis.Results Among 376 cases of scabies,16 cases developed glomerulonephritis.The clinical manifestations included glomerular hematuria and/or mild-moderate proteinuria.The kidney injury manifestations in 12 cases were completely disappeared at 2-6 months after scabies cure.The levels of serum CRP,IgG,TNF-α,IL-6,and IL-18 in the group B were significantly increased and the serum C3 level was significantly decreased compared with the group A,the differences were statistically significant(P<0.05).The levels of serum IgG,hs-CRP,TNF-α,IL-6 and IL-18 after cure in 12 cases of clinically cured scabies-associated glomerulonephritis were significantly decreased and the serum C3 level was significantly increased,and the difference was statistically significant compared with the early onset stage(P<0.05).Conclusion The majority of prognosis in scabies-associated glomerulonephritis is good.Its occurrence is closely correlated with immune and inflammatory reactions induced by sarcoptes mites infection.

scabies;glomerulonephritis;prognosis;pathogenesis;cytokines

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.10.010

重慶市衛(wèi)生局醫(yī)學(xué)科研項目(2012-2-393)；重慶市綦江區(qū)科技計劃項目(2013.221)。作者簡介：高正蘭(1978-)，副主任醫(yī)師，本科，主要從事慢性腎臟病的研究?！?/p>

，E-mail：xyf0920@126.com。

R692.3+1

A

1671-8348(2017)10-1330-03

2016-12-04

2017-01-15)