早期經(jīng)口進(jìn)食對輕癥急性胰腺炎患者預(yù)后影響的Meta分析

趙茂晶，張詠梅，任娜娜，楊 莉，陳 飛，劉漢梅，宋凌霞

遵義醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，貴州 遵義 563003

早期經(jīng)口進(jìn)食對輕癥急性胰腺炎患者預(yù)后影響的Meta分析

趙茂晶，張詠梅，任娜娜，楊 莉，陳 飛，劉漢梅，宋凌霞

遵義醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，貴州 遵義 563003

目的 采用Meta分析評價早期經(jīng)口進(jìn)食對輕癥急性胰腺炎(MAP)患者預(yù)后的影響。方法 計算機(jī)檢索PubMed、The Cochrane Library、FMRS、萬方、CNKI、維普、CBM,檢索時間從建庫到2016年3月，按納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)篩選、資料提取和方法學(xué)質(zhì)量評價后，采用Revman 5.2軟件進(jìn)行分析。結(jié)果 納入6篇文獻(xiàn)，共569例AP患者，試驗組276例，對照組293例。入院至開始經(jīng)口進(jìn)食時間(MD=-1.29，95%CI：-1.63～-0.96，P<0.00001)、總住院時間(MD=-3.14，95%CI：-4.48～-1.79，P<0.00001)兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，腹痛復(fù)發(fā)率(OR=1.08，95%CI： 0.60～1.96，P=0.79)、進(jìn)食后的腹脹率(OR=1.24，95%CI： 0.68～2.27，P=0.48)兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 MAP患者早期經(jīng)口進(jìn)食與傳統(tǒng)營養(yǎng)策略相比具有一定的優(yōu)勢，可以在臨床實踐推廣，是安全、可行的。

輕癥急性胰腺炎；早期經(jīng)口進(jìn)食；預(yù)后；Meta分析

急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)是指胰酶被激活，引起胰腺局部炎癥反應(yīng)，伴或不伴有其他器官功能改變的疾病[1]。適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持是AP治療的一個基本元素[2]。Ragins 等[3]提出的胰腺休息理論成為近幾十年來AP治療的常規(guī)。然而隨著研究的深入，研究者發(fā)現(xiàn)胰腺休息使腸道動力減弱、促進(jìn)腸道細(xì)菌生長，而腸道細(xì)菌移位正是AP并發(fā)癥的誘因[4]，傳統(tǒng)的營養(yǎng)策略受到質(zhì)疑。近幾年，國內(nèi)外的一些學(xué)者開始了對輕癥AP(MAP)進(jìn)行早期經(jīng)口進(jìn)食的相關(guān)研究，取得了較好效果[5-10]。本文使用Meta分析方法評價兩種營養(yǎng)策略對MAP患者預(yù)后的影響，以期為臨床實踐提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：明確診斷MAP患者。診斷標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)急性腹痛伴有血清淀粉酶升高,至少高于參考范圍上限值(110 U)3倍；有超聲或CT證據(jù)[11]，出現(xiàn)上述三項中的兩項即診斷MAP。干預(yù)措施:試驗組：在患者自感饑餓、有腸鳴音或胃腸功能恢復(fù)后開始經(jīng)口進(jìn)食(early oral feeding, EORF)；對照組：傳統(tǒng)時間開始經(jīng)口進(jìn)食(traditional time to start eating through the mouth, RORF)，即在患者實驗室數(shù)據(jù)(即血清淀粉酶、血清脂肪酶)、臨床癥狀得到改善后開始經(jīng)口進(jìn)食。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有其他嚴(yán)重合并病者；(2)疾病等級為重癥AP患者；(3)相關(guān)數(shù)據(jù)不完整或無法使用的文獻(xiàn)；(4)重復(fù)文獻(xiàn)；(5)無法獲得全文的文獻(xiàn)。

1.2 結(jié)局指標(biāo) 基礎(chǔ)指標(biāo)：從入院至開始經(jīng)口進(jìn)食的時間、總住院時間；二級指標(biāo)：進(jìn)食后的腹脹率、進(jìn)食后的腹痛復(fù)發(fā)率。

1.3 檢索策略 計算機(jī)檢索PubMed、The Cochrane Library(DARE)、FMRS、萬方、CNKI、維普、CBM從建庫到2016年3月的相關(guān)文獻(xiàn)。英文檢索式：early and [(“mouth” or “oral”) and feeding] or [(“mouth” or “oral”) and intake] and pancreatitis；中文檢索式：早期 and (經(jīng)口進(jìn)食 or 口服進(jìn)食) and (胰腺炎 or 急性胰腺炎)，同時追蹤納入研究的參考文獻(xiàn)。

1.4 納入研究質(zhì)量評價 采用JADAD評分量表[12](修訂版)對納入的隨機(jī)對照試驗文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價；采用MINORS[13]條目對納入的臨床對照試驗進(jìn)行質(zhì)量評價。JADAD評價量表得分1～3分：低質(zhì)量文獻(xiàn)，4～7分：高質(zhì)量文獻(xiàn)；MINORS條目分為12項條目,最高分為24分，≥16分視為質(zhì)量好，可以納入，<16分視為不能納入分析。

1.5 資料提取 由2位研究者按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨立篩選文獻(xiàn)。提取的信息包括納入對象的基本特征、病因、結(jié)局指標(biāo)并逐一交叉核對。若研究報道的資料不全，則進(jìn)一步聯(lián)系該研究作者爭取獲得原始資料，若最終未獲得相關(guān)數(shù)據(jù)，則剔除該研究。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析 采用Revman 5.2軟件進(jìn)行分析。計數(shù)、計量資料分別采用OR值和95%CI、加權(quán)均數(shù)差(MD)和95%CI指標(biāo)進(jìn)行分析。采用χ2檢驗對納入數(shù)據(jù)的異質(zhì)性進(jìn)行檢驗，I2<50%認(rèn)為各數(shù)據(jù)間無異質(zhì)性，使用固定效應(yīng)模型；若I2≥50% 認(rèn)為各數(shù)據(jù)間存在異質(zhì)性，則選用隨機(jī)效應(yīng)模型。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義,采用倒漏斗圖(funnel plot)檢驗是否存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果及其質(zhì)量評價 文獻(xiàn)檢索流程及結(jié)果見圖1。經(jīng)2位研究者根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，最終共納入6篇文獻(xiàn)[5-10]，共569例MAP患者，試驗組276例，對照組293例。納入的5篇RCT研究評分均為4分以上，提示質(zhì)量較高；納入的1篇臨床對照研究在MINORS評分標(biāo)準(zhǔn)的12個條目中被評20分，提示質(zhì)量較高。納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。RCT文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評價見表2。

表1 納入研究的基本特征

Tab 1 The basic characteristics of included studies

納入研究年份例數(shù)(R/E)*年齡(R/E)*(歲)病因(R/E)*膽石性酒精性其他干預(yù)措施試驗組對照組結(jié)局指標(biāo)Li等[5]201374/7548(22～74)/49(21～72)37/4019/1918/16當(dāng)患者感到饑餓時開始恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食常規(guī)時間恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食a、b、c、d、eLari?o-Noia等[6]201435/3763(30～85)/58(24～85)20/207/98/8患者有腸鳴音后開始經(jīng)口進(jìn)食常規(guī)時間恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食a、b、c、d、惡心等

續(xù)表1

納入研究年份例數(shù)(R/E)*年齡(R/E)*(歲)病因(R/E)*膽石性酒精性其他干預(yù)措施試驗組對照組結(jié)局指標(biāo)Eckerwall等[7]200730/3052(38～60)/56(4～72)14/185/311/9入院后立刻開始經(jīng)口進(jìn)食常規(guī)時間恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食a、b、d、惡心、嘔吐等Teich等[8]201074/6946.7/45.424/1934/3016/20患者自感饑餓時開始經(jīng)口進(jìn)食血清脂肪酶水平規(guī)范化后開始經(jīng)口進(jìn)食a、脂肪酶、C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞計數(shù)吳同利等[9]201545/31(50.69±18.97)/(52.77±17.46)25/1611/99/6患者自感饑餓時開始經(jīng)口進(jìn)食常規(guī)時間恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食a、b、c吳偉鴻等[10]200935/3450(31～70)/48(29～61)17/143/615/14入院后立刻開始經(jīng)口進(jìn)食常規(guī)時間恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食a、d

注：R：常規(guī)時間開始經(jīng)口進(jìn)食組；E:早期恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食組；①：常規(guī)時間恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食：有腸鳴音、無腹痛、發(fā)燒，白細(xì)胞和胰酶減少；a:住院時間；b:入院至開始經(jīng)口進(jìn)食的時間；c:腹痛復(fù)發(fā)率；d:腹脹；e:血清淀粉酶。

表2 納入RCT文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評價

Tab 2 Methodological quality assessment in RCT literature

納入研究年份隨機(jī)序列的產(chǎn)生隨機(jī)化隱藏盲法退出與失訪得分Li等[5]2013恰當(dāng)只表明是隨機(jī)未用有4Lari?o-Noia等[6]2014恰當(dāng)只表明是隨機(jī)未用有4Eckerwall等[7]2007恰當(dāng)只表明是隨機(jī)未用有4Teich等[8]2010恰當(dāng)只表明是隨機(jī)未用有4吳偉鴻等[10]2009恰當(dāng)只表明是隨機(jī)未用有4

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 總住院時間：共6篇文獻(xiàn)[5-10]報道患者的總住院時間(d)。森林圖檢驗結(jié)果顯示：I2=86%，P<0.00001，使用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果提示：試驗組與對照組患者間總住院時間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(MD=-3.14,95%CI:-4.48～-1.79,P<0.00001)(見圖2)。

圖2 EORF與RORF對MAP患者總住院時間影響的Meta分析森林圖

2.2.2 入院至開始口服進(jìn)食的時間：共5篇文獻(xiàn)[5-9]報道了患者從入院到開始口服進(jìn)食的時間(d)。森林圖異質(zhì)性檢驗，I2=65%，P<0.00001，使用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果提示：試驗組患者入院至開始口服進(jìn)食的時間短于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(MD=-1.29,95%CI:-1.63～-0.96，P<0.00001)(見圖3)。

2.2.3 腹痛復(fù)發(fā)率：共4篇納入文獻(xiàn)[5-7,9]報道了患者恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食后的腹脹情況。森林圖異質(zhì)性檢驗，I2=0，P=0.79，使用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果提示：EORF對MAP患者的腹痛復(fù)發(fā)率低于RORF,但兩組比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(OR=1.08,95%CI: 0.60～1.96，P=0.79)(見圖4)。

圖3 EORF與RORF對MAP患者入院到開始口服進(jìn)食時間比較的Meta分析森林圖

圖4 EORF與RORF對MAP患者腹痛復(fù)發(fā)率影響的Meta分析森林圖

2.2.4 進(jìn)食后的腹脹率：共4篇納入文獻(xiàn)[5-7,10]報道患者恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食后的腹脹情況。森林圖異質(zhì)性檢驗，I2=36%，P=0.48,采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果提示：EORF對AP患者腹脹的影響與RORF比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(OR=1.24,95%CI:0.68～2.27，P=0.48，見圖5)。

圖5 EORF與RORF對MAP患者腹脹影響的Meta分析森林圖

2.2.5 發(fā)表偏倚評估：進(jìn)行漏斗圖分析發(fā)現(xiàn)，各項研究值的漏斗圖分布比較集中，基本對稱，推斷該Meta分析不存在明顯的發(fā)表偏倚。

3 討論

3.1 概論 傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，AP患者不要過早開始經(jīng)口進(jìn)食，隨著研究的深入，研究者發(fā)現(xiàn)：EORF不僅可以縮短患者住院時間，還可以促進(jìn)胃腸道功能的恢復(fù)，它同時符合快速康復(fù)外科的康復(fù)要求。所以，研究者在消化道腫瘤、AP等與營養(yǎng)密切相關(guān)的疾病上都開始EORF的應(yīng)用及研究[14-15]，取得了較好效果。但對重癥AP患者，多數(shù)學(xué)者仍持謹(jǐn)慎態(tài)度。本次檢索時也未能查找到足夠的有關(guān)重癥AP患者早期經(jīng)口進(jìn)食的相關(guān)數(shù)據(jù)。因此，本次研究主要是從安全性、可行性兩方面來評價EORF對MAP患者是否具有臨床推廣價值。

3.2 EORF對患者住院時間的影響 Meta分析結(jié)果顯示，EORF與RORF組的總住院時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，可以認(rèn)為，EORF縮短MAP患者的住院時間，在一定程度上緩解了患者的經(jīng)濟(jì)壓力,減少患者發(fā)生院內(nèi)感染的潛在危險。本次分析結(jié)果顯示，入院至開始恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食的時間與總住院時間存在較大的異質(zhì)性，分析原因可能是與各個醫(yī)院出院標(biāo)準(zhǔn)、胃腸功能判斷方法存在的差異有關(guān)。

3.3 并發(fā)癥的發(fā)生情況 本次分析結(jié)果顯示實驗組與對照組的腹痛復(fù)發(fā)率、腹脹率等并發(fā)癥的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可以認(rèn)為EORF沒有增加其他的并發(fā)癥，胰酶的正?；⒉皇腔謴?fù)經(jīng)口進(jìn)食的必備條件，提示急性MAP患者早期恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食是安全、可行的。

3.4 EORF對胃腸道的影響 合理的營養(yǎng)支持雖不能縮短患者的自然病程，但卻能提高其免疫功能，改善營養(yǎng)情況，促進(jìn)損傷后期組織修復(fù)，其已成為AP綜合治療的重要組成部分[16]。目前，針對入院到開始恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食的時間段的界定還不明確，大多是在患者自感饑餓或腸鳴音恢復(fù)后開始經(jīng)口進(jìn)食，對納入文獻(xiàn)進(jìn)行分析后，結(jié)果提示EORF的開始時間均在72 h內(nèi)，與RORF相比，EORF營養(yǎng)策略縮短了患者禁食、腸內(nèi)營養(yǎng)時間，為腸道黏膜提供營養(yǎng)，保護(hù)腸道的屏障功能，積極促進(jìn)患者胃腸道功能的恢復(fù)，避免了應(yīng)用鼻飼管所引起的肺不張或胃食管反流等并發(fā)癥，這與其他研究者報道的研究結(jié)果相一致[17-19]。

綜上所述，本研究結(jié)果提示MAP患者的EORF是安全、可行的，而且EORF對患者的胃腸道功能恢復(fù)有促進(jìn)作用，且不增加其他并發(fā)癥發(fā)生，縮短了患者住院和禁食及使用鼻胃管的時間，減少因禁食、使用鼻胃管所致的不良反應(yīng)，具有一定的臨床推廣價值。但在臨床應(yīng)用時仍需掌握其適應(yīng)證，根據(jù)文獻(xiàn)報道并結(jié)合臨床實際，以下患者在使用EORF時需慎重：(1)合并糖尿病患者；(2)合并其他嚴(yán)重消耗性疾病者；(3)疾病等級為重癥AP。由于本研究僅對電子期刊進(jìn)行了文獻(xiàn)檢索，難免有疏漏，且納入研究文獻(xiàn)質(zhì)量存在一定方法學(xué)上的不足，該研究結(jié)果仍需要開展設(shè)計完善的大樣本隨機(jī)對照試驗進(jìn)一步證實、驗證。此外，今后應(yīng)進(jìn)一步探討重癥AP患者早期經(jīng)口進(jìn)食的效果以及早期經(jīng)口進(jìn)食對患者預(yù)后生活質(zhì)量的影響。

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(責(zé)任編輯：李 健)

Effect of early oral feeding for prognosis in mild acute pancreatitis: a Meta-analysis

ZHAO Maojing, ZHANG Yongmei, REN Nana, YANG Li, CHEN Fei, LIU Hanmei, SONG Lingxia

Nursing College, Zunyi Medical College, Zunyi 563003, China

Objective To evaluate the safety and feasibility of early oral feeding for patients with mild acute pancreatitis(MAP).Methods PubMed, the Cochrane Library, FMRS, Wanfang, CNKI, VIP, CBM from the beginning of the database to Mar. 2016 were searched. Revman 5.2 software was used to analyze the data.Results Six articles were collected, including a total of 569 patients with AP. Meta-analysis showed that admission to oral feeding time (MD=-1.29, 95%CI:-1.63～-0.96,P<0.00001), total length of hospitalization (MD=-3.14, 95%CI:-4.48～-1.79,P<0.00001) had statistical significance between two groups (P<0.05); recurrent abdominal pain (OR=1.08, 95%CI： 0.60～1.96,P=0.79)， the rate of abdominal distention after eating (OR=1.24,95%CI: 0.68～2.27,P=0.48) had no significant difference between two groups (P>0.05).Conclusion Early oral feeding is safe, feasible for MAP patients, it has certain advantages and clinical popularization value.

Mild acute pancreatitis; Early oral feeding; Prognosis; Meta-analysis

10.3969/j.issn.1006-5709.2017.05.027

趙茂晶,在讀碩士研究生,研究方向：圍手術(shù)期護(hù)理。E-mail：1045370946@qq.com

張詠梅,教授，遵義醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院副院長，研究方向：圍手術(shù)期護(hù)理。E-mail：hulizym@yeah.net

R576

A

1006-5709(2017)05-0576-05

2016-09-20