腦轉(zhuǎn)移性管狀囊性腎細(xì)胞癌1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

杜 薇，姚麗青

腦轉(zhuǎn)移性管狀囊性腎細(xì)胞癌1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

杜 薇1，姚麗青2

目的 探討管狀囊性腎細(xì)胞癌(tubulocystic renal cell carcinoma, TRCC)的臨床病理特征、診斷與鑒別診斷。方法 對(duì)1例60歲男性患者額部轉(zhuǎn)移性TRCC行HE及免疫組化EnVison兩步法染色，光鏡下觀察組織形態(tài)學(xué)特征，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果 鏡下可見(jiàn)腫瘤由纖細(xì)的纖維性間質(zhì)分隔的大小不等的囊狀和小管結(jié)構(gòu)組成，囊腔內(nèi)含嗜伊紅蛋白，囊腔內(nèi)襯覆扁平或柱狀上皮細(xì)胞，部分呈“鞋釘樣”突向腔內(nèi)。細(xì)胞核圓形或卵圓形，空泡狀，可見(jiàn)核仁，F(xiàn)uhrman核3級(jí)，核分裂象不易見(jiàn)，胞質(zhì)豐富，嗜酸性。免疫表型：腫瘤細(xì)胞vimentin、P504s、CK19、CKpan和EMA均呈彌漫強(qiáng)陽(yáng)性，CD10和CK7均呈陰性，Ki-67增殖指數(shù)<5%。結(jié)論 TRCC十分罕見(jiàn)，好發(fā)于成年男性，大部分患者預(yù)后良好，復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移者罕見(jiàn)，轉(zhuǎn)移性病灶依賴于病理學(xué)診斷，并為原發(fā)灶的查找提供重要線索和依據(jù)。

腎細(xì)胞腫瘤；轉(zhuǎn)移性；診斷；病理；鑒別診斷

管狀囊性腎細(xì)胞癌(tubulocystic renal cell carcinoma, TRCC)是一種罕見(jiàn)的預(yù)后良好的低度惡性腫瘤，是WHO(2016)腎臟腫瘤分類(lèi)中的新增腎細(xì)胞癌亞型，腫瘤切除后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移者較少，目前尚未見(jiàn)有關(guān)腦轉(zhuǎn)移的報(bào)道[1]。TRCC好發(fā)于成年男性，左腎多見(jiàn)，臨床常無(wú)明顯體征，常于體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，最終診斷依賴于術(shù)后病理檢查，但在臨床醫(yī)師未提供既往病史的情況下，對(duì)于轉(zhuǎn)移性TRCC的診斷較為困難。本文現(xiàn)對(duì)1例中老年男性TRCC腦轉(zhuǎn)移的術(shù)后病理標(biāo)本的組織形態(tài)學(xué)特點(diǎn)、免疫表型進(jìn)行探討，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 患者男性，60歲，于2006年9月碰傷致額部出現(xiàn)一隆起性腫物，未行任何治療，隨后無(wú)明顯誘因隆起性腫物迅速增大，2007年3月行CT檢查示：額部近中線處占位性病變，傾向腦膜瘤，遂行額部腫瘤切除術(shù)。術(shù)后1年遵醫(yī)囑復(fù)查頭顱CT示：額部占位性病變，考慮腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)可能，再次行額部腫瘤切除術(shù)，2009年4月發(fā)現(xiàn)左側(cè)顳部腫瘤轉(zhuǎn)移灶。追問(wèn)病史，2005年5月患者曾于外院行右腎切除術(shù)，借取外院手術(shù)病理切片回顧分析。

1.2 方法 腫瘤組織經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，組織切片(4～6 μm厚)，HE染色，光鏡觀察。免疫組化采用EnVision兩步法，一抗包括vimentin、P504s、CK19、CKpan、EMA、CD10、CK7和Ki-67，均購(gòu)自北京中杉金橋公司。中性樹(shù)膠封固，DAB顯色。

2 結(jié)果

2.1 眼觀 腫瘤界限清楚，灰褐色，質(zhì)中，切面呈多囊性，似海綿狀，內(nèi)含清亮液體，無(wú)出血和壞死區(qū)域(圖1)。

2.2 鏡檢 腫瘤由大小不等的囊狀結(jié)構(gòu)和小管組成，囊腔內(nèi)含嗜伊紅蛋白，部分囊腔塌陷，囊狀結(jié)構(gòu)和小管間有纖細(xì)的間隔或纖維性間質(zhì)分隔，囊腔內(nèi)襯覆扁平或柱狀上皮細(xì)胞，部分區(qū)域上皮細(xì)胞呈“鞋釘樣”突向腔內(nèi)(圖2)。細(xì)胞核圓形或卵圓形，空泡狀，可見(jiàn)核仁，F(xiàn)uhrman核3級(jí)，但核分裂不易見(jiàn)，胞質(zhì)豐富，嗜酸性，所有切片僅查見(jiàn)小灶透明細(xì)胞區(qū)域(圖3)。腎臟腫瘤的鏡下形態(tài)特點(diǎn)與其一致，呈多囊結(jié)構(gòu)和小灶乳頭狀結(jié)構(gòu)(圖4、5)。另外，該患者1枚腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移(圖6)。

2.3 免疫表型 腫瘤細(xì)胞vimentin、CK19(圖7)、P504s(圖8)、CKpan和EMA均呈彌漫強(qiáng)陽(yáng)性，CD10和CK7均呈陰性，Ki-67增殖指數(shù)<5%。免疫組化結(jié)果提示腫瘤向異常腎小管方向分化。

2.4 病理診斷 結(jié)合病史、組織病理學(xué)特點(diǎn)和免疫組化結(jié)果，本例患者最終確診為腦轉(zhuǎn)移性TRCC，TNM分期T4N0M1，stage Ⅳ。

3 討論

3.1 組織學(xué)起源 目前，TRCC的組織學(xué)來(lái)源尚存在爭(zhēng)議，以往認(rèn)為T(mén)RCC來(lái)源于集合管，屬于低度惡性的腎集合管癌[2]，2009年Amin等[3]在美加病理年會(huì)(USCAP)上報(bào)道29例該形態(tài)腫瘤，腫瘤細(xì)胞大部分免疫組化表達(dá)近曲小管(P504s、CD10)和遠(yuǎn)曲小管(CK19)，并命名為T(mén)RCC。在TRCC的部分病例中可見(jiàn)乳頭狀腎細(xì)胞癌(papillary renal cell carcinoma, PRCC)的結(jié)構(gòu)，且與PRCC一樣也出現(xiàn)染色體7和17的獲得及Y染色體的缺失[4]，因此推測(cè)兩者關(guān)系密切或者說(shuō)TRCC可能是PRCC的變異型。最近通過(guò)比較基因微點(diǎn)陣分析發(fā)現(xiàn)，TRCC獨(dú)特的基因拷貝數(shù)資料顯示其周期性的17號(hào)染色體獲得，與腫瘤的進(jìn)展有關(guān)[5]，這與PRCC相似但又不完全相同。饒秋等[6]的研究表明，形態(tài)學(xué)不伴透明細(xì)胞和乳頭狀結(jié)構(gòu)的TRCC未發(fā)現(xiàn)有染色體7和17的獲得及Y染色體缺失。一個(gè)大樣本量的基因表達(dá)譜及比較基因組雜交分析顯示，TRCC的細(xì)胞遺傳學(xué)譜與透明細(xì)胞癌、PRCC、嫌色細(xì)胞癌和集合管癌均不同[7]。因此，TRCC作為新增腎細(xì)胞癌亞型被列入WHO(2016)腎臟腫瘤分類(lèi)中。

圖1 腫瘤切面呈多囊性,似海綿狀,內(nèi)含清亮液體 圖2 腫瘤呈囊狀和小管樣,部分呈“鞋釘樣” 圖3 小灶透明細(xì)胞區(qū)域 圖4 腎臟腫瘤呈多囊結(jié)構(gòu) 圖5 小灶乳頭狀結(jié)構(gòu) 圖6 淋巴結(jié)中見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移 圖7 腫瘤細(xì)胞彌漫表達(dá)CK19,EnVision兩步法 圖8 腫瘤細(xì)胞彌漫表達(dá)P504s,EnVision兩步法

3.2 流行病學(xué)及臨床特點(diǎn) TRCC好發(fā)于成人，男性發(fā)病率明顯高于女性，常見(jiàn)于左腎(約70%)，臨床常無(wú)明顯體征或于體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。TRCC是一種十分少見(jiàn)的低度惡性腫瘤，罕見(jiàn)發(fā)生轉(zhuǎn)移。Amin等[3]報(bào)道29例TRCC患者中17例隨訪6～104個(gè)月(平均56個(gè)月) ，發(fā)現(xiàn)僅1例發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，1例發(fā)生肝轉(zhuǎn)移。Yang等[8]報(bào)道13例TRCC中僅1例出現(xiàn)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。迄今為止，尚未見(jiàn)TRCC發(fā)生腦轉(zhuǎn)移的報(bào)道。本例為60歲男性患者，在發(fā)現(xiàn)腎臟腫瘤1年余即出現(xiàn)第一次額部轉(zhuǎn)移，且無(wú)明顯臨床癥狀，提示TRCC屬于惰性腫瘤，但具有轉(zhuǎn)移潛能。

3.3 組織學(xué)特征 鏡下腫瘤境界清楚，但無(wú)真性纖維性包膜，由大小不等的囊狀和小管結(jié)構(gòu)組成，其間有纖細(xì)的間隔或纖維性間質(zhì)分隔，部分囊腔塌陷或囊性擴(kuò)張，囊腔內(nèi)含嗜伊紅蛋白，部分內(nèi)襯覆扁平或柱狀上皮細(xì)胞，部分區(qū)域上皮細(xì)胞呈“鞋釘樣”突向腔內(nèi)。細(xì)胞核圓形或卵圓形，空泡狀，可見(jiàn)核仁，F(xiàn)uhrman核3級(jí)，但核分裂象不易見(jiàn)，胞質(zhì)豐富，嗜酸性，無(wú)出血、壞死區(qū)域。本例患者的轉(zhuǎn)移灶中無(wú)乳頭狀結(jié)構(gòu)，僅見(jiàn)小灶性透明細(xì)胞區(qū)域，而原發(fā)灶中查見(jiàn)小灶乳頭狀結(jié)構(gòu)。本例組織病理學(xué)形態(tài)十分特殊，在臨床醫(yī)師未提供既往病史的情況下，對(duì)于轉(zhuǎn)移性的TRCC診斷困難。

3.4 鑒別診斷 TRCC具有獨(dú)特的多房囊性結(jié)構(gòu)，需與以下幾種同樣具有該結(jié)構(gòu)的腎臟腫瘤進(jìn)行鑒別[9]。(1)多房囊性腎細(xì)胞癌，囊內(nèi)襯覆單層扁平或立方上皮細(xì)胞，常脫落至囊腔內(nèi)或消失，細(xì)胞呈空泡狀或淡染，類(lèi)似腎透明細(xì)胞癌，F(xiàn)uhrman核常為1級(jí)，且該腫瘤進(jìn)展緩慢，目前尚未見(jiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的報(bào)道。TRCC的腫瘤細(xì)胞常呈“鞋釘樣”突向腔內(nèi)，可見(jiàn)核仁，F(xiàn)uhrman核分級(jí)更高。(2)囊性腎瘤，女性發(fā)病率明顯高于男性，囊腔纖維間隔內(nèi)可見(jiàn)類(lèi)似卵巢間質(zhì)的細(xì)胞和簇狀分布的成熟腎小管結(jié)構(gòu)，而TRCC男性高發(fā)，間質(zhì)中無(wú)此類(lèi)結(jié)構(gòu)。(3)混合性上皮和間質(zhì)腫瘤，女性多發(fā)，常有血尿、尿路感染等臨床癥狀，腫瘤呈囊實(shí)性，由大囊、微囊和小管構(gòu)成，微囊結(jié)構(gòu)多樣，間質(zhì)為多少不等的梭形細(xì)胞，可呈黏液樣或膠原化，偶見(jiàn)脂肪，梭形細(xì)胞常表達(dá)ER和PR，該腫瘤通過(guò)手術(shù)可治愈。TRCC常無(wú)明顯臨床體征，間質(zhì)無(wú)明顯梭形細(xì)胞，且不表達(dá)ER和PR。(4)Billini集合管癌，是一種高度惡性腫瘤，呈不規(guī)則小管狀或乳頭狀，核異型性明顯，核分裂象易見(jiàn)，纖維間質(zhì)伴大量粒細(xì)胞浸潤(rùn)，免疫組化常表達(dá)CK(34βE12)和CK19，CD10和P504s常陰性。TRCC由單一囊狀或小管樣結(jié)構(gòu)組成，核無(wú)異型，核分裂不易見(jiàn)，免疫組化常表達(dá)CK19、CD10和P504s，不表達(dá)CK(34βE12)。

3.5 治療與預(yù)后 TRCC被認(rèn)為是一種低度惡性腫瘤，大部分患者預(yù)后較好。本例患者在病理確診為T(mén)RCC腦轉(zhuǎn)移后，曾行頭部局部放射治療1個(gè)療程、DC-CIK生物免疫治療2個(gè)療程及吉西他濱(澤菲)化療2個(gè)周期，治療過(guò)程中患者偶感左下肢疼痛，影響行走，療效不詳?；颊?009年6月出院，隨訪45個(gè)月后死亡，目前鮮有文獻(xiàn)對(duì)不同臨床分期TRCC的生存期及預(yù)后的報(bào)道。MacLennan等[10]對(duì)8例TRCC隨訪12～104個(gè)月，發(fā)現(xiàn)1例患者術(shù)后46個(gè)月腫瘤復(fù)發(fā)、死亡。已報(bào)道的TRCC轉(zhuǎn)移病例中均發(fā)現(xiàn)透明細(xì)胞區(qū)域或PRCC區(qū)域[3]，本例原發(fā)灶中查見(jiàn)乳頭狀結(jié)構(gòu)區(qū)域，而轉(zhuǎn)移灶中查見(jiàn)透明細(xì)胞區(qū)域，與患者早期復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移是否有關(guān)，尚需積累更多病例進(jìn)一步分析。

(本文承蒙南京軍區(qū)福州總醫(yī)院病理科和福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院病理科提供相關(guān)切片，特此致謝！)

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時(shí)間：2017-3-16 14:23

http://kns.cnki.net/kcms/detail/34.1073.R.20170316.1423.025.html

1福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院病理科，福州 3500042南京軍區(qū)福州總醫(yī)院病理科，福州 350000

杜 薇，女，碩士研究生，主治醫(yī)師。E-mail：villa1218@163.com 姚麗青，女，碩士，副主任醫(yī)師，通訊作者。E-mail：119025625@qq.com

R 737.11

B

1001-7399(2017)03-0330-03

10.13315/j.cnki.cjcep.2017.03.025

接受日期：2017-01-16