具有透明細(xì)胞形態(tài)的漿細(xì)胞骨髓瘤1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

姚家美，黃 潔，葛曉雯，朱 娜，譚云山，侯英勇

具有透明細(xì)胞形態(tài)的漿細(xì)胞骨髓瘤1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

姚家美，黃 潔，葛曉雯，朱 娜，譚云山，侯英勇

目的 探討具有透明細(xì)胞形態(tài)的漿細(xì)胞骨髓瘤(plasma cell myeloma, PCM)的臨床病理特征、診斷及鑒別診斷。方法 對(duì)1例具有透明細(xì)胞形態(tài)的PCM進(jìn)行臨床病理分析，行免疫組化EnVision法染色、FISH檢測(cè)、染色體核型分析，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果 低倍鏡下骨髓正常造血組織明顯減少，代之以彌漫增生的腫瘤細(xì)胞。高倍鏡下腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)豐富、淡染，細(xì)胞核小、圓形，核仁不明顯，染色質(zhì)細(xì)膩。免疫表型：腫瘤細(xì)胞CD38、CD138、VS38C、EMA及κ輕鏈均呈陽性。FISH檢測(cè)結(jié)果示1q21基因擴(kuò)增、RB1基因及D13S319基因單缺失。染色體核型分析結(jié)果為45,X,-Y(3)/46,XY(17)。結(jié)論 具有透明細(xì)胞形態(tài)的PCM臨床罕見，提高對(duì)病理形態(tài)學(xué)的認(rèn)識(shí)有助于診斷及鑒別診斷。

骨髓瘤；骨髓；免疫組織化學(xué)；FISH；染色體核型分析

漿細(xì)胞骨髓瘤(plasma cell myeloma, PCM)是血液系統(tǒng)第二常見惡性腫瘤，占血液系統(tǒng)惡性腫瘤的13%，多見于老年男性，病因尚未明確。意義未定的單克隆γ病(monoclonal gammopathy of undetermined significance, MGUS)是PCM最重要的前驅(qū)病變[1]。MGUS進(jìn)展為PCM的幾率每年為0.5%～1%[2]。PCM病理形態(tài)學(xué)多樣，典型形態(tài)易診斷，罕見形態(tài)在診斷上有一定困難，需與其他良惡性病變鑒別。Chen等[3]于1985年第一次詳細(xì)地描述具有透明細(xì)胞形態(tài)的PCM，其特征為腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)有空泡或呈印戒細(xì)胞樣。迄今為止，文獻(xiàn)報(bào)道9例具有透明細(xì)胞形態(tài)的PCM，其中8例為外文文獻(xiàn)，1例為中文文獻(xiàn)[4]。本文現(xiàn)報(bào)道1例PCM，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，探討其臨床病理特征、診斷及鑒別診斷，以提高對(duì)其的認(rèn)識(shí)水平。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 患者男性，76歲，2015年1月開始無明顯誘因下出現(xiàn)乏力、納差伴體重減輕，不伴肝脾、淋巴結(jié)腫大等癥狀。2015年5月開始出現(xiàn)全身濕疹，伴瘙癢，外院檢查白蛋白低(28 g/L)。2015年11月因門靜脈血栓形成入住我院。實(shí)驗(yàn)室檢查：免疫固定電泳陽性(IgG-κ M帶，M蛋白濃度31.8 g/L，M蛋白百分比37.4%)，尿κ輕鏈237.0 mg/L，尿本周蛋白弱陽性。白蛋白23 g/L，球蛋白62 g/L，免疫球蛋白G 20.10 g/L，免疫球蛋白A 0.38 g/L，免疫球蛋白M 0.14 g/L。血紅蛋白105 g/L，血β2微球蛋白5.25 mg/L；血κ輕鏈20.63 g/L，λ輕鏈0.26 g/L。血肌酐濃度96 μmol/L，乳酸脫氫酶229 U/L，鈣2.02 mmol/L。PET/CT全身腫瘤斷層顯像示：全身骨骼未見糖代謝異常增高或骨質(zhì)破壞吸收征象。

1.2 方法 骨髓環(huán)鉆活檢標(biāo)本經(jīng)10%中性福爾馬林固定24 h以上，常規(guī)石蠟包埋，4 μm厚切片，行HE染色及免疫組化EnVision法染色。骨髓穿刺涂片行FISH檢測(cè)。骨髓液2 mL經(jīng)培養(yǎng)后行染色體核型分析。

2 結(jié)果

2.1 眼觀 骨髓環(huán)鉆活檢組織：灰褐色條索狀組織，長(zhǎng)1 cm，直徑0.2 cm。

2.2 鏡檢 骨髓環(huán)鉆活檢組織：低倍鏡下骨髓正常造血組織明顯減少，代之以彌漫增生腫瘤組織(約65%)(圖1)，高倍鏡下腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)豐富、淡染，似泡沫樣組織細(xì)胞，細(xì)胞核小，圓形，核仁不明顯，染色質(zhì)細(xì)膩(圖2)。骨髓穿刺涂片中見似吞噬性組織細(xì)胞明顯增多(36%)。

2.3 免疫表型 骨髓環(huán)鉆活檢組織：腫瘤細(xì)胞CD138(圖3)，CD38、VS38C、EMA、κ輕鏈均呈陽性，λ輕鏈、IgG呈個(gè)別細(xì)胞陽性；CD68、CD56、Cyclin D1及IgM均呈陰性。

2.4 FISH檢測(cè) 腫瘤細(xì)胞有1q21基因擴(kuò)增(約占腫瘤細(xì)胞20%)(圖4)，RB1基因單缺失(約占腫瘤細(xì)胞20%)及D13S319基因單缺失(約占腫瘤細(xì)胞15%)。

2.5 染色體核型分析 3個(gè)細(xì)胞中有1條Y染色體丟失，17個(gè)細(xì)胞呈正常男核型45,X,-Y(3)/46,XY(17)。

2.6 病理診斷 具有透明細(xì)胞形態(tài)的漿細(xì)胞瘤。

2.7 隨訪 自2015年12月～2016年5月患者共行3個(gè)周期VCD(硼替佐米、環(huán)磷酰胺、地塞米松)+反應(yīng)停治療，目前患者病情穩(wěn)定。

3 討論

PCM是一組異質(zhì)性疾病，臨床預(yù)后差異顯著，需結(jié)合臨床、影像和病理進(jìn)行診斷。骨髓活檢有助于確診該病。PCM出現(xiàn)形態(tài)學(xué)變異時(shí)，病理診斷具有一定困難。文獻(xiàn)報(bào)道PCM的罕見形態(tài)學(xué)變異有印戒細(xì)胞樣、組織細(xì)胞樣、小細(xì)胞、透明細(xì)胞、梭形細(xì)胞等[5]。1985年Chen等[3]第一次詳細(xì)地描述具有透明細(xì)胞形態(tài)的PCM，其特征是腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)有空泡或呈印戒細(xì)胞樣，電鏡下這些空泡大多無膜包被，僅少數(shù)情況下空泡有不完整的膜，空泡內(nèi)有顆粒狀物質(zhì)。vec等[6]報(bào)道2例具有透明細(xì)胞形態(tài)的PCM并行電鏡觀察，支持這些空泡來源于內(nèi)溶酶體分隔。迄今為止，中外文獻(xiàn)報(bào)道具有透明細(xì)胞形態(tài)的PCM合計(jì)10例(含本例)[4,6]，了解其病理形態(tài)有助于診斷及鑒別診斷。

①②③④

圖1 胞質(zhì)淡染腫瘤細(xì)胞彌漫浸潤骨髓正常造血組織 圖2 腫瘤細(xì)胞核較小，圓形，居中，核仁不明顯，胞質(zhì)呈泡沫樣 圖3 腫瘤細(xì)胞CD138呈陽性，EnVision法 圖4 腫瘤細(xì)胞1q21基因擴(kuò)增

3.1 臨床特征 PCM多見于老年男性，中位年齡70歲，病因尚未明確。臨床典型者表現(xiàn)為高鈣血癥、腎功能不全、貧血和骨病變。骨髓象檢查有克隆性漿細(xì)胞存在，血清蛋白電泳常有異常增多的M蛋白，血清游離輕鏈比增高。影像學(xué)檢查表現(xiàn)為彌漫性骨質(zhì)疏松或溶骨性病變。MRI、CT或PET/CT掃描有助于早期診斷。國際骨髓瘤工作小組(IMWG)定義PCM的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)血清或尿中檢測(cè)到M蛋白；(2)骨髓克隆性漿細(xì)胞≥10%和(或)骨髓活檢證實(shí)為漿細(xì)胞瘤；(3)骨髓瘤相關(guān)組織和器官的損傷?？偨Y(jié)現(xiàn)有的10例具有透明細(xì)胞形態(tài)的PCM發(fā)現(xiàn)：患者均為男性，年齡44～76歲(中位年齡60.5歲)，其中5例M蛋白成分為IgG κ型，2例為IgA κ型，1例為Bence-Jones蛋白κ型，1例無M蛋白峰，1例僅提示為κ型，提示具有透明細(xì)胞形態(tài)的PCM好發(fā)于老年男性，多為IgG κ型。因臨床病例數(shù)較少，有待進(jìn)一步驗(yàn)證。本例患者初診時(shí)臨床診斷較為困難，因其PET/CT顯示全身骨骼未見糖代謝異常增高或骨質(zhì)破壞吸收征象，但臨床表現(xiàn)(老年男性、貧血)、實(shí)驗(yàn)室檢查(血及尿中均有M蛋白成分)及病理活檢(診斷為具有透明細(xì)胞形態(tài)的漿細(xì)胞瘤，克隆性漿細(xì)胞占65%)均符合PCM，因此本例經(jīng)多學(xué)科討論后，診斷為多發(fā)性骨髓瘤(IgG κ型、ISS分期Ⅱ期、DS分期Ⅰ期A組)。

3.2 組織學(xué)特征 骨髓環(huán)鉆活檢鏡下見克隆性漿細(xì)胞間質(zhì)性、局灶性或彌漫性累及骨髓。涂片鏡下因腫瘤性漿細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)Ig蓄積，可形成許多形態(tài)顯著的表現(xiàn)，如Mott細(xì)胞、火焰細(xì)胞、Gaucher樣細(xì)胞以及胞質(zhì)內(nèi)特殊的結(jié)晶體，如Russell小體、棒狀小體、Dutcher小體。本例及其他文獻(xiàn)報(bào)道的9例具有透明細(xì)胞形態(tài)的PCM骨髓活檢組織中，腫瘤性漿細(xì)胞均呈彌漫型浸潤，腫瘤性漿細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)均可見空泡(微泡、大泡或呈印戒細(xì)胞樣)，空泡狀胞質(zhì)可表現(xiàn)在部分細(xì)胞，亦可表現(xiàn)在全部細(xì)胞。骨髓涂片中同樣可見腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)空泡。本例腫瘤性漿細(xì)胞在骨髓涂片中鏡下外觀似組織細(xì)胞，胞質(zhì)豐富，可見多量微泡，骨髓環(huán)鉆活檢組織鏡下見彌漫片狀分布腫瘤細(xì)胞，細(xì)胞形態(tài)與涂片相似。

3.3 免疫表型 Furukawa等[7]研究表明異常漿細(xì)胞表達(dá)CD56和CD38，不表達(dá)CD19和CD45，這與正常漿細(xì)胞的表達(dá)正好相反。結(jié)合免疫表型和輕鏈的限制性表達(dá)，可以識(shí)別腫瘤性漿細(xì)胞。vec等[6]報(bào)道具有透明細(xì)胞形態(tài)的PCM泛素蛋白(ubiquitin)和AP(acid phosphatase)亦可呈陽性。另外，漿細(xì)胞一般不表達(dá)CD20，但文獻(xiàn)報(bào)道PCM中CD20陽性率為11%～17%[8]，且CD20的表達(dá)和t(11;14)(q13;q32)有相關(guān)性[9]。Grigoriadis等[10]報(bào)道兩者相關(guān)性較低。

3.3 鑒別診斷 PCM病理形態(tài)出現(xiàn)變異時(shí)在診斷上有一定困難，具有透明細(xì)胞形態(tài)的PCM，需與轉(zhuǎn)移性印戒細(xì)胞癌、轉(zhuǎn)移性腎透明細(xì)胞癌以及彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤透明細(xì)胞變型鑒別。轉(zhuǎn)移性印戒細(xì)胞癌上皮標(biāo)記陽性；轉(zhuǎn)移性腎透明細(xì)胞癌CD10、vimentin、CK8、CK18均呈陽性；Xue等[11]報(bào)道彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤透明細(xì)胞變型中CD20、CD79α、p53、MUM-1均呈陽性；而具有透明細(xì)胞形態(tài)的PCM中CD56、Cyclin D1、CD38、CD138均呈陽性，且輕鏈呈限制性表達(dá)，因此借助免疫表型可資鑒別。vec等[6]報(bào)道2例具有透明細(xì)胞形態(tài)的PCM，因腫瘤細(xì)胞呈泡沫細(xì)胞樣和印戒細(xì)胞樣，因此他們認(rèn)為其在骨髓活檢時(shí)除需鑒別轉(zhuǎn)移性印戒細(xì)胞癌外，還需鑒別脂肪肉瘤、朗格汗斯組織細(xì)胞增生癥以及固定引起的假象。另外，需注意與組織細(xì)胞增生性病變鑒別，包括水晶儲(chǔ)存組織細(xì)胞增生癥(crystal-storing histiocytosis, CSH)和戈謝病。CSH是由于分泌的異常蛋白或免疫球蛋白輕鏈(常為κ輕鏈)沉積在內(nèi)溶酶體內(nèi)，逐漸形成水晶狀包涵體，導(dǎo)致骨髓或髓外組織內(nèi)可見吞噬這些沉積物的大量組織細(xì)胞。Lee等[12]報(bào)道CSH可同時(shí)合并PCM發(fā)生，但CSH中真正的組織細(xì)胞ANAE、CD6均呈陽性，而漿細(xì)胞ANAE呈陰性，CD138呈陽性。戈謝病是由位于染色體1q21的GBA基因發(fā)生突變導(dǎo)致葡萄糖腦苷脂酶功能異常，從而導(dǎo)致大量的葡萄糖腦苷脂在肝、脾、骨髓和腦等組織的單核-巨噬細(xì)胞中蓄積，形成典型的戈謝細(xì)胞。戈謝細(xì)胞體積較大，胞質(zhì)豐富，可見胞質(zhì)內(nèi)皺紋樣結(jié)構(gòu)，CD68及PAS染色均呈陽性，借助免疫表型及形態(tài)學(xué)特征可資鑒別。

3.4 治療與預(yù)后 過去，PCM的標(biāo)準(zhǔn)治療方案是采用美法侖或環(huán)磷酰胺聯(lián)合類固醇激素，近年新藥的應(yīng)用為PCM的治療帶來希望。PCM的中位生存時(shí)間也從2～3年提高到至少7年[13]。目前，PCM的治療藥物主要分為2大類：(1)已經(jīng)批準(zhǔn)的有效藥物，包括二代或三代蛋白酶體抑制劑、免疫調(diào)節(jié)藥物和烷化劑；(2)新的作用機(jī)制藥物，包括單克隆抗體、細(xì)胞周期特異性藥物、去乙酰酶抑制劑、作用于非折疊蛋白質(zhì)應(yīng)答的藥物、信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路抑制劑和激酶抑制劑[14]。預(yù)后方面，根據(jù)國際骨髓瘤工作組(IMWG)共識(shí)，PCM最重要的預(yù)后指標(biāo)是細(xì)胞遺傳學(xué)、國際分期系統(tǒng)(international staging system, ISS)、Ki-67增殖指數(shù)和漿細(xì)胞形態(tài)[15]。多項(xiàng)臨床試驗(yàn)證明，在進(jìn)展期發(fā)現(xiàn)基因異常，比如17p13缺失和1q21獲得，是PCM獨(dú)立的預(yù)后更差的危險(xiǎn)因子[16]。Greipp等[17]報(bào)道ISS分期Ⅰ期患者中位生存期62個(gè)月；Ⅱ期中位生存期44個(gè)月；Ⅲ期中位生存期29個(gè)月。隨著新藥的加入，中位生存期有所提高(Ⅱ期患者87個(gè)月，Ⅲ期患者56個(gè)月)[18]。Ki-67增殖指數(shù)高和出現(xiàn)髓外漿細(xì)胞浸潤是高風(fēng)險(xiǎn)因素[19]。查閱文獻(xiàn)，具有透明細(xì)胞形態(tài)的PCM在治療及預(yù)后方面與一般的PCM并無差異，但如果合并有CSH發(fā)生時(shí)，其預(yù)后差。

總之，具有透明細(xì)胞形態(tài)的PCM在骨髓環(huán)鉆活檢病理診斷時(shí)具有一定困難，鏡下腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)空泡有提示作用，免疫表型及輕鏈的限制性表達(dá)有助于識(shí)別腫瘤性漿細(xì)胞，提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)有助于診斷及鑒別診斷。

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時(shí)間：2017-3-16 14:23

http://kns.cnki.net/kcms/detail/34.1073.R.20170316.1423.018.html

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院病理科，上海 200032

姚家美，女，碩士，醫(yī)師。E-mail: xiling_1@163.com 侯英勇，女，博士，主任醫(yī)師，通訊作者。E-mail：houyingyong@hotmail.com

R 738

B

1001-7399(2017)03-0313-03

10.13315/j.cnki.cjcep.2017.03.018

接受日期：2017-01-28