細(xì)胞免疫化學(xué)p16/Ki-67雙染預(yù)測子宮頸上皮內(nèi)高級別瘤變

印永祥，趙 華，梁 潔，張金秋，趙 敏，王家俊

細(xì)胞免疫化學(xué)p16/Ki-67雙染預(yù)測子宮頸上皮內(nèi)高級別瘤變

印永祥1，趙 華1，梁 潔1，張金秋1，趙 敏2，王家俊2

目的 探討細(xì)胞免疫化學(xué)p16/Ki-67雙染預(yù)測子宮頸上皮內(nèi)高級別瘤變及其意義。方法 隨機(jī)收集行細(xì)胞學(xué)檢查標(biāo)本123例，其中不明意義的非典型鱗狀上皮細(xì)胞(atypical squamous cell of undetermined significance, ASC-US)及以上病例(合計103例)同時行高危人乳頭瘤病毒(high risk-human papillomavirus, HR-HPV)檢測且具有活檢結(jié)果，20例液基細(xì)胞學(xué)檢查未見惡性細(xì)胞和上皮內(nèi)病變細(xì)胞(negative for intraepithelial lesion or malignancy, NILM)，通過細(xì)胞免疫化學(xué)雙染檢測p16/Ki-67結(jié)果。結(jié)果 20例液基細(xì)胞學(xué)NLIM的標(biāo)本中p16/Ki-67雙染結(jié)果均陰性，ASC-US病例中預(yù)測CIN2+的敏感性66.67%、特異性95.92%、陽性預(yù)測值50.00%、陰性預(yù)測值97.92%，低級別鱗狀上皮內(nèi)病變(low-grade squamous intraepithelial lesions, LSIL)病例中預(yù)測CIN2+的敏感性91.67%、特異性95.00%、陽性預(yù)測值91.67%、陰性預(yù)測值95.00%，高級別鱗狀上皮內(nèi)病變(high-grade squamous intraepithelial lesions, HSIL)病例中預(yù)測CIN2+的敏感性92.86%、特異性0、陽性預(yù)測值92.86%、陰性預(yù)測值0；ASC-US及以上病例預(yù)測CIN2+的敏感性89.66%、特異性94.28%、陽性預(yù)測值86.67%、陰性預(yù)測值95.65%。結(jié)論 HR-HPV陽性的ASC-US和LSIL病例中進(jìn)行p16/Ki-67雙染檢測，可以明顯提高CIN2+檢出的預(yù)測值，細(xì)胞免疫化學(xué)p16/Ki-67雙染有望成為HPV篩查的有效輔助方法。

子宮頸上皮內(nèi)瘤變；p16/Ki-67雙染；細(xì)胞免疫化學(xué)；高危型人乳頭瘤病毒

子宮頸癌是婦科常見的惡性腫瘤，其病死率高。高危型人乳頭瘤病毒(high-risk human papillomavirus, HR-HPV)感染是子宮頸癌及其癌前病變的主要致病因子。子宮頸細(xì)胞學(xué)檢查能有效減少子宮頸癌的發(fā)生率和病死率，但細(xì)胞學(xué)只具有適度的敏感性，需要其他檢測提高子宮頸癌篩查的有效性。國內(nèi)外大量研究顯示：腫瘤的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后與腫瘤抑制--------------------

基因p16及增殖細(xì)胞核抗原Ki-67活性密切相關(guān)[1-2]。組織學(xué)聯(lián)合檢測p16和Ki-67可作為子宮頸上皮內(nèi)瘤變(cervical intraepithelial neoplasis, CIN)分級診斷的輔助方法[3]，但有關(guān)子宮頸細(xì)胞學(xué)p16/Ki-67雙染的報道較少。本文現(xiàn)結(jié)合細(xì)胞免疫化學(xué)p16/Ki-67雙染、HR-HPV檢測結(jié)果和病理活檢結(jié)果，探討細(xì)胞免疫化學(xué)p16/Ki-67雙染在預(yù)測子宮頸上皮內(nèi)高級別瘤變篩查中的作用。

1 材料與方法

1.1 材料 收集2015年無錫市婦幼保健院病理科行細(xì)胞學(xué)檢查的123例子宮頸病變，其中不明意義的非典型鱗狀上皮細(xì)胞(atypical squamous cell of undetermined significance, ASC-US)及以上病例(合計103例)同時行HR-HPV檢測且具有活檢結(jié)果，患者年齡28～61歲，中位年齡39.5歲。20例細(xì)胞學(xué)檢查未見惡性細(xì)胞和上皮內(nèi)病變細(xì)胞(negative for intraepithelial lesion or malignancy, NILM)，患者年齡26～58歲，中位年齡38歲。

1.2 方法

1.2.1 細(xì)胞學(xué)檢測 液基細(xì)胞學(xué)標(biāo)本采用新柏氏TCT制片，改良巴氏染色。報告采用TBS分級系統(tǒng)：NILM、ASC-US、傾向高度病變的不典型鱗狀上皮細(xì)胞、低級別鱗狀上皮內(nèi)病變(low-grade squamous intraepithelial lesions, LSIL)、高級別鱗狀上皮內(nèi)病變(high-grade squamous intraepithelial lesions, HSIL)、鱗狀細(xì)胞癌(squamous cell carcinoma, SCC)。腺細(xì)胞病變不在本實(shí)驗研究范圍內(nèi)，傾向高度病變的不典型鱗狀上皮細(xì)胞歸類于HSIL，ASC-US及以上病變認(rèn)為液基細(xì)胞學(xué)(liquid-based cytology test, LCT)陽性。

1.2.2 HR-HPV DNA檢測 采用雜交捕獲Ⅱ代試驗的檢測方法，檢測值<1.0 pg/mL為陰性，≥1.0 pg/mL為陽性。ASC-US及以上病例均為HR-HPV陽性。

1.2.3 病理活檢 按WHO(2012)乳腺與女性生殖系統(tǒng)腫瘤病理與遺傳學(xué)標(biāo)準(zhǔn)分級，其中子宮頸炎46例，病毒感染18例，子宮頸上皮內(nèi)低級別瘤變(CIN1級)19例，子宮頸上皮內(nèi)高級別瘤變(CIN2級和CIN3級)18例，SCC 1例。以CIN2級及以上病變稱為CIN2+，認(rèn)為其組織學(xué)陽性。

1.2.4 細(xì)胞學(xué)p16/Ki-67雙染法 細(xì)胞薄片置于95%乙醇中固定30 min，流水沖洗1 min。雙染試劑盒購自福州邁新公司。對標(biāo)本進(jìn)行EDTA 8.0熱修復(fù)95 ℃ 20 min。滴加過氧化物酶100 μL，室溫孵育10 min。滴加組合p16抗體、Ki-67抗體的一抗100 μL，室溫孵育60 min。滴加酶標(biāo)二抗100 μL，室溫孵育15 min。滴加顯色劑AP-RED 100 μL，室溫孵育20 min。滴加顯色劑DAB 100 μL，室溫孵育5 min。蘇木精襯染，梯度乙醇脫水，二甲苯透明，中性樹膠封固。

1.3 細(xì)胞學(xué)p16/Ki-67雙染結(jié)果判斷 陽性結(jié)果為染色片中觀察1個或1個以上的細(xì)胞質(zhì)呈紅色，且細(xì)胞核呈棕黃色或紅褐色。陰性檢測結(jié)果為無子宮頸細(xì)胞同時出現(xiàn)細(xì)胞質(zhì)呈紅色，且細(xì)胞核呈棕黃色或紅褐色，即存在僅對一種而非兩種標(biāo)志物有免疫反應(yīng)性的子宮頸上皮細(xì)胞(如僅存在p16的棕色染色或僅存在Ki-67的紅色染色)，或未見對兩種標(biāo)志物有免疫反應(yīng)性的子宮頸上皮細(xì)胞，認(rèn)為其檢測結(jié)果陰性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)胞學(xué)預(yù)測CIN2+ 病例 因細(xì)胞學(xué)正常未做子宮頸活檢，認(rèn)為是子宮頸正常。與HSIL中病變檢出率相比，CIN2+在ASC-US和LSIL病例中檢出率明顯減少(P<0.05，表1)。

表1 細(xì)胞學(xué)與組織學(xué)結(jié)果對比

與ASC-US、LSIL組相比，*P<0.05

2.2 細(xì)胞學(xué)正常標(biāo)本中p16/Ki-67雙染檢測 20例細(xì)胞學(xué)正常的標(biāo)本中p16/Ki-67雙染結(jié)果全部陰性。

2.3 細(xì)胞學(xué)ASC-US標(biāo)本中p16/Ki-67雙染檢測 54例ASC-US病例中有2例細(xì)胞學(xué)重新制片檢測時細(xì)胞學(xué)中無典型特征細(xì)胞故剔除；52例ASC-US病例中有4例p16/Ki-67雙染陽性，4例p16和Ki-67雙染陽性中活檢結(jié)果CIN2+者2例；敏感性66.67%、特異性95.92%、陽性預(yù)測值50.00%、陰性預(yù)測值97.92%。與TCT、HR-HPV雙陽性相比，ASC-US組LCT、HR-HPV和p16/Ki-67雙染三陽性時，陽性預(yù)測值明顯提高(P<0.05，表2)。

2.4 細(xì)胞學(xué)LSIL標(biāo)本中p16/Ki-67雙染檢測 34例LSIL病例中有2例細(xì)胞學(xué)重新制片檢測時細(xì)胞學(xué)中無典型病變細(xì)胞故剔除；32例LSIL病例中有12例p16/Ki-67雙染陽性，12例p16/Ki-67雙染陽性中活檢結(jié)果CIN2+者11例；敏感性91.67%、特異性95.00%、陽性預(yù)測值91.67%、陰性預(yù)測值95.00%。與LCT、HR-HPV雙陽性相比，LSIL組LCT、HR-HPV和p16/Ki-67雙染三陽性時陽性預(yù)測值明顯提高(P<0.05，表2)。

2.5 細(xì)胞學(xué)LSIL標(biāo)本中p16/Ki-67雙染檢測 15例HSIL中p16/Ki-67雙染陽性14例，子宮頸活檢結(jié)果CIN2+者13例；敏感性92.86%、特異性0、陽性預(yù)測值92.86%、陰性預(yù)測值0。HSIL組LCT、HR-HPV和p16/Ki-67雙染三陽性時陽性預(yù)測值高于LCT、HR-HPV雙陽性，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表2)。

2.6 細(xì)胞學(xué)ASC-US及以上標(biāo)本中p16/Ki-67雙染檢測 ASC-US及以上標(biāo)本99例中有30例p16/Ki-67雙染陽性，30例p16/Ki-67雙染陽性中活檢結(jié)果CIN2+者26例，CIN1者2例，病毒感染2例。細(xì)胞免疫化學(xué)p16/Ki-67雙染陽性的組織學(xué)標(biāo)本，CIN2+的檢出率(86.67%)明顯高于CIN1的檢出率(6.67%)。p16/Ki-67雙染預(yù)測CIN2+的敏感性89.66%、特異性94.28%、陽性預(yù)測值86.67%、陰性預(yù)測值95.65%(表2，圖1～4)。

①②③④

圖1 p16/Ki-67在LCT中表達(dá)，p16/Ki-67均呈陰性，MaxVision法

圖2 p16/Ki-67在LCT中表達(dá)，Ki-67呈單陽性，MaxVision法

圖3 p16/Ki-67在LCT中表達(dá)，p16單陽性，MaxVision法

圖4 p16/Ki-67在LCT中表達(dá)，p16/Ki-67雙陽性，MaxVision法

3 討論

子宮頸細(xì)胞學(xué)檢查或子宮頸細(xì)胞學(xué)檢查聯(lián)合HR-HPV檢測是目前主流的子宮頸癌初篩方法。很多發(fā)達(dá)國家沿用的常規(guī)細(xì)胞學(xué)或巴氏檢查被證實(shí)能有效地降低子宮頸癌的發(fā)病率和病死率。超過99%的子宮頸癌與HR-HPV相關(guān)[4]。HPV檢測有較高地陰性預(yù)測值，HPV陰性的婦女在5～7年內(nèi)不會發(fā)展為子宮頸癌，因為有證據(jù)顯示從最初感染HPV到子宮頸癌至少需要8年時間[5]。有研究認(rèn)為HPV檢測CIN2+優(yōu)于細(xì)胞學(xué)[6]。

表2 p16/Ki-67雙染結(jié)果與CIN2+比較

文獻(xiàn)報道患者6個月后復(fù)查細(xì)胞學(xué)僅發(fā)現(xiàn)少數(shù)子宮頸上皮內(nèi)高級別瘤變，其中28%的子宮頸上皮內(nèi)高級別瘤變因HPV持續(xù)感染最終診斷，認(rèn)為通過重復(fù)檢查細(xì)胞學(xué)或HPV檢測在減少陰道鏡方面缺乏有效性[7]，需增加新的檢測方法提高子宮頸高級別病變檢出率。

細(xì)胞學(xué)診斷是形態(tài)學(xué)檢測，醫(yī)師需有豐富的臨床經(jīng)驗，否則敏感性較低，假陰性及假陽性率介于5%～50%[8-9]，且因形態(tài)變化缺少客觀的判斷標(biāo)準(zhǔn)，造成診斷結(jié)果重復(fù)性不好[10-11]。最近研究證實(shí)p16和Ki-67的表達(dá)均與HR-HPV感染相關(guān)[12-13]。有文獻(xiàn)報道測定子宮頸細(xì)胞內(nèi)Ki-67和p16蛋白，用于檢驗HR-HPV感染引起子宮頸細(xì)胞異常增生[14-15]。以往研究大多是p16單染和(或)Ki-67單染進(jìn)行評估，效果欠佳。有文獻(xiàn)報道，p16過表達(dá)提示經(jīng)HPV E7癌蛋白激活，但p16也表達(dá)在非異常的細(xì)胞上，p16只可能作為CIN1級的預(yù)后因子[16]。也有相反的文獻(xiàn)報道，p16表達(dá)程度與CIN級別的升高有關(guān)[17]，使用p16染色用于裁定女性生殖道下段及肛門標(biāo)本模棱兩可的CIN2級診斷為低度病變或高度瘤變，可能會更準(zhǔn)確預(yù)測病變級別，避免不必要的切除治療[18]。本實(shí)驗也發(fā)現(xiàn)，p16也部分表達(dá)于正常子宮內(nèi)膜細(xì)胞、柱狀細(xì)胞和化生細(xì)胞中。最近文獻(xiàn)報道[19]在子宮頸細(xì)胞學(xué)標(biāo)本檢測p16/Ki-67雙染蛋白表達(dá)，p16過表達(dá)誘導(dǎo)細(xì)胞周期阻滯，Ki-67作為通過HPV轉(zhuǎn)化感染介導(dǎo)細(xì)胞周期調(diào)控的代替標(biāo)志物。在一個細(xì)胞上p16/Ki-67雙陽性可能作為通過HPV基因蛋白調(diào)控細(xì)胞周期的標(biāo)志物，可能是HPV轉(zhuǎn)化感染的標(biāo)志物[20]。

HPV E6/E7檢測比HPV DNA檢測具有更高的特異性，在子宮頸癌篩查中具有重要的價值[21]，但是轉(zhuǎn)化感染的重要標(biāo)志物不必通過RNA或蛋白呈現(xiàn)，也可能經(jīng)HPV感染后影響細(xì)胞的產(chǎn)物表達(dá)。本實(shí)驗數(shù)據(jù)表明，p16/Ki-67聯(lián)合檢測在細(xì)胞學(xué)陽性標(biāo)本中敏感性89.66%，特異性94.28%，陽性預(yù)測值86.67%。采用p16/Ki-67聯(lián)合檢測可能有重要的臨床意義，p16/Ki-67雙陽性與HR-HPV感染明顯相關(guān)，與子宮頸高級別以上瘤變明顯相關(guān)[20]。

有研究認(rèn)為，細(xì)胞學(xué)ASC-US和LSIL中進(jìn)行陰道鏡檢測具有較低的敏感性；盡管相比陰道鏡檢查而言，細(xì)胞學(xué)檢測具有更少的合并癥，但對ASC-US病例采取細(xì)胞學(xué)重復(fù)檢測可能對一些有高級別瘤變及以上患者相比于陰道鏡檢查過低診斷，高敏感性的HPV檢測有可能是對目前ASC-US病例中重復(fù)檢測細(xì)胞學(xué)可替代的方法[22]。Gage等[23]報道，3年發(fā)生高級別瘤變及以上的風(fēng)險從細(xì)胞學(xué)陰性、ASC-US和LSIL分別為0.30%、2.6%和5.2%，HPV聯(lián)合ASC-US檢測3年發(fā)生高級別瘤變及以上病例的風(fēng)險中，HPV陰性為0.72%，HPV陽性為7.7%。ASC-US可能隱藏高級別瘤變或更嚴(yán)重的病變，本組結(jié)果顯示有3.70%發(fā)生高級別瘤變，通過p16/Ki-67雙染，在ASC-US病例中明顯增加預(yù)測CIN2+陽性預(yù)測值至50.00%。Arbyn等[24]認(rèn)為HPV檢測因大多數(shù)LSIL中HR-HPV陽性率高而缺乏有效性。本實(shí)驗通過p16/Ki-67雙染，在LSIL中預(yù)測CIN2+陽性預(yù)測值明顯增加至91.67%。作者認(rèn)為p16/Ki-67雙染在ASC-US和LSIL病例中進(jìn)行檢測有重要意義。但也有作者認(rèn)為因缺少有效的證據(jù)，p16/Ki-67雙染不能在ASC-US和LSIL分類中作為推薦的方法[25]。當(dāng)然，本組發(fā)現(xiàn)HSIL中增加p16/Ki-67雙染，子宮頸上皮內(nèi)高級別瘤變的陽性預(yù)測值有所提高，但意義不大。

本實(shí)驗還發(fā)現(xiàn)，細(xì)胞學(xué)陰性的標(biāo)本無p16/Ki-67雙陽性細(xì)胞，與細(xì)胞學(xué)陰性的標(biāo)本無p16/Ki-67雙陽性細(xì)胞[20]相符，但與Petry等[19]報道在HPV陽性而細(xì)胞學(xué)形態(tài)學(xué)正常的標(biāo)本中p16/Ki-67雙染陽性率為25.4%相反，有可能與細(xì)胞學(xué)醫(yī)師診斷時的誤差有關(guān)。

如果細(xì)胞學(xué)標(biāo)本制備方法滿足要求，單克隆抗體組合選擇正確，細(xì)胞免疫化學(xué)可用來提高細(xì)胞學(xué)診斷的預(yù)見性。通過p16/Ki-67雙染，陽性記數(shù)獨(dú)立于細(xì)胞形態(tài)學(xué)，細(xì)胞學(xué)形態(tài)往往比較主觀，當(dāng)遇到模糊的異常病例又難以區(qū)別時可資鑒別。盡管目前在重復(fù)細(xì)胞學(xué)制片中存在少數(shù)病例中無陽性特征細(xì)胞，本實(shí)驗認(rèn)為有可重復(fù)性的細(xì)胞學(xué)制片的基礎(chǔ)上，在HR-HPV陽性的細(xì)胞學(xué)標(biāo)本上進(jìn)行p16/Ki-67雙染，可以減少一過性感染造成的假陽性；在HR-HPV陽性的細(xì)胞學(xué)標(biāo)本上ASC-US和LSIL病例中進(jìn)行p16/Ki-67雙染，可以明顯提高子宮頸上皮內(nèi)高級別瘤變檢出的預(yù)測值，減少陰道鏡和子宮頸活檢創(chuàng)傷性檢查、不必要的患者心理壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。細(xì)胞免疫化學(xué)p16/Ki-67雙染可明顯提高子宮頸上皮內(nèi)高級別瘤變的檢出率，有望實(shí)現(xiàn)以HPV篩查的有效輔助方法，可能成為子宮頸細(xì)胞學(xué)精準(zhǔn)篩查的工具之一。

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Study of predictive value for detection of high-grade cervical intraepithelial neoplasia by p16/Ki-67 dual-stained liquid-based cytology

YIN Yong-xiang1, ZHAO Hua1, LIANG Jie1, ZHANG Jin-qiu1, ZHAO Min2, WANG Jia-jun2

(1DepartmentofPathology,2DepartmentofGynecology,theAffiliatedMaternityandChildHealthHospitalofNanjingMedicalUniversity,Wuxi214002,China)

Purpose To study of predictive value for detection of high-grade cervical intraepithelial neoplasia (CIN2+) by p16/Ki-67 dual-stained liquid-based cytology. Methods Random collection of 123 women including 103 samples of atypical squamous cell of undetermined significance (ASC-US) and above with results of high-risk human papillomavirus (HR-HPV) testing and cervical biopsy, 20 samples of negative for intraepithelial lesion or malignancy (NILM) by using immunocytochemical p16/Ki-67 dual-stained and the morphology assessment. Results In normal control group, the expression of p16/Ki-67 dual-stained in squamous epithelial cells were negative. Sensitivity of p16/Ki-67 dual-staind cytology for biopsy-confirmed CIN2+ was 66.67% (ASC-US), 91.67% (LSIL) and 92.86% (HSIL), specificity rates were 95.92% (ASC-US), 95.00% (LSIL) and 0 (HSIL), positive predictive value were 50.00% (ASC-US), 91.67% (LSIL) and 92.86% (HSIL), negative predictive value were 97.92% (ASC-US), 95.00% (LSIL) and 0 (HSIL), respectively. Conclusion p16/Ki-67 dual-stained cytology are improved obviously the predictive value for detection of CIN2+, p16/Ki-67 dual-stained cytology may efficiently complement HPV-based screening programs to prevent cervical cancer.

cervical intraepithelial neoplasia； p16/Ki-67 dual staining； immunocytochemistry； HR-HPV

時間：2

接受日期：2017-01-29

< class="content">基金項目：無錫市衛(wèi)計委婦幼健康成果技術(shù)推廣(FYTG2016-2)、無錫市衛(wèi)生計生科技成果和適宜技術(shù)推廣(T201645)

無錫市衛(wèi)計委婦幼健康成果技術(shù)推廣(FYTG2016-2)、無錫市衛(wèi)生計生科技成果和適宜技術(shù)推廣(T201645)< class="content">作者單位：南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫婦幼保健院1病理科、2婦科，無錫 214002

南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫婦幼保健院1病理科、2婦科，無錫 214002< class="content">作者簡介：印永祥，男，碩士，副主任技師。E-mail： yinyrh@sina.com 趙 華，女，主任醫(yī)師，通訊作者。E-mail： 18921116888@189.cn

印永祥，男，碩士，副主任技師。E-mail： yinyrh@sina.com 趙 華，女，主任醫(yī)師，通訊作者。E-mail： 18921116888@189.cn017-3-16 14:23

http://kns.cnki.net/kcms/detail/34.1073.R.20170316.1423.011.html

R 392.3； R 737.33

A

1001-7399(2017)03-0282-05

10.13315/j.cnki.cjcep.2017.03.011