持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方法在中醫(yī)護(hù)理病歷文件書(shū)寫(xiě)管理中的應(yīng)用

郭雅，宋毅，李穎

河北省辛集市中醫(yī)院內(nèi)一科，河北辛集 052360

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方法在中醫(yī)護(hù)理病歷文件書(shū)寫(xiě)管理中的應(yīng)用

郭雅，宋毅，李穎

河北省辛集市中醫(yī)院內(nèi)一科，河北辛集 052360

目的分析中醫(yī)護(hù)理病歷文件書(shū)寫(xiě)管理應(yīng)用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方法的管理質(zhì)量。方法資料選取2015年12月—2016年12月該院采用中醫(yī)護(hù)理病歷960份，設(shè)為觀察組；選取2014年11月—2015年11月該院采用中醫(yī)護(hù)理病歷960份，設(shè)為對(duì)照組。分別對(duì)比兩組患者臨床中醫(yī)護(hù)理病歷中實(shí)施不同護(hù)理方法后病歷合格率。結(jié)果觀察組病歷文件書(shū)寫(xiě)合格率明顯較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論中醫(yī)護(hù)理病歷文件書(shū)寫(xiě)管理應(yīng)用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方法可有效提升護(hù)理人員的工作認(rèn)真性，自覺(jué)檢查工作錯(cuò)誤，提升護(hù)患關(guān)系融合。

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)；中醫(yī)護(hù)理病歷；文件書(shū)寫(xiě)；管理應(yīng)用

對(duì)于醫(yī)療水平不斷的發(fā)展，使得對(duì)于醫(yī)療護(hù)理記錄內(nèi)容不斷增多，導(dǎo)致對(duì)于中醫(yī)護(hù)理病歷文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量要求越來(lái)越嚴(yán)格，而持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)為在質(zhì)量控制和保證基礎(chǔ)上，對(duì)每一環(huán)節(jié)細(xì)化，將所有護(hù)理工作記錄詳細(xì)，減少醫(yī)療工作中的差錯(cuò)和醫(yī)療糾紛[1]。首先需要護(hù)理人員有較高的法律意識(shí)和職業(yè)素養(yǎng)，且應(yīng)愛(ài)崗敬業(yè)，對(duì)自己工作中的不足可直觀審視和主動(dòng)糾正，改進(jìn)方法應(yīng)根據(jù)醫(yī)療水平發(fā)展進(jìn)程進(jìn)行不斷改進(jìn)，提升中醫(yī)護(hù)理病歷文獻(xiàn)書(shū)寫(xiě)的整體質(zhì)量，該文就中醫(yī)病歷文件書(shū)寫(xiě)管理采用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的應(yīng)用價(jià)值，為今后臨床中醫(yī)護(hù)理提供有利參考和證據(jù)，現(xiàn)將報(bào)告闡述如下。

1 資料與方法

1.1 基本資料

資料選取2015年12月—2016年12月該院采用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)后中醫(yī)護(hù)理病歷960份，設(shè)為觀察組，其中有69份為一級(jí)護(hù)理，已出院病歷924份。選取2014年11月—2015年11月該院采用中醫(yī)護(hù)理病歷960份，設(shè)為對(duì)照組組，其中有42份為一級(jí)護(hù)理，已出院病歷931份。所有病歷均來(lái)自該院8個(gè)病區(qū)收集病歷，參與書(shū)寫(xiě)病歷護(hù)理人員均經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，考核通過(guò)上崗；書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)采用2005版《中醫(yī)護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》，對(duì)比兩組病歷患者相關(guān)疾病信息、書(shū)寫(xiě)人資料、考核標(biāo)準(zhǔn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有對(duì)比性（P＞0.05）。抽取每月30份病歷，采用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方法對(duì)觀察組病歷進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控。

1.2 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方法

抽取2014年11月—2015年11月未應(yīng)用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方法前中醫(yī)護(hù)理病歷有960份歸檔病歷，病歷書(shū)寫(xiě)完整、清晰、準(zhǔn)確占62%，而實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方法后再次抽查2015年12月—2016年12月歸檔病歷，發(fā)現(xiàn)其中病歷書(shū)寫(xiě)完整、清晰、準(zhǔn)確占81%，相比兩個(gè)周期的病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量發(fā)現(xiàn)，觀察組較對(duì)照組質(zhì)量提升19%。

1.2.1 組建持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)小組 組建持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)小組，成員由醫(yī)院護(hù)理部主任（1人）、副主任（1人）以及各病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)（1人）組間，14名小組成員，將其隨其分為4組，其中主任和副主任監(jiān)督。組員職責(zé)：輔導(dǎo)書(shū)寫(xiě)不同科室病歷；培訓(xùn)更新書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)；匯總中醫(yī)護(hù)理病歷各科室書(shū)寫(xiě)情況；每月對(duì)歸檔病歷進(jìn)行抽檢；將匯總情況書(shū)面上報(bào)主任和副主任審核；主任和副主任根據(jù)匯總情況進(jìn)行分析、總結(jié)。并根據(jù)出現(xiàn)的問(wèn)題不斷改進(jìn)，要求各病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)認(rèn)真落實(shí)整改。

1.2.2 組織持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)組員以及培訓(xùn)護(hù)理人員 醫(yī)院應(yīng)聯(lián)系省內(nèi)外關(guān)于持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)學(xué)習(xí)培訓(xùn)班，將質(zhì)控小組主要成員派送學(xué)習(xí)，且應(yīng)由外出學(xué)習(xí)質(zhì)控人員整理學(xué)習(xí)內(nèi)容和計(jì)劃，對(duì)本院病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行有效培訓(xùn)，再由護(hù)士長(zhǎng)針對(duì)于本科室特點(diǎn)進(jìn)行針對(duì)性病歷書(shū)寫(xiě)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，質(zhì)控小組不斷更新學(xué)習(xí)資料，有醫(yī)院組織病歷文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量考核[2]，主要考核內(nèi)容如：體溫單是否存在漏項(xiàng)；病歷首頁(yè)是否填全、病程記錄是否存在上下、前后不一致情況；護(hù)理首頁(yè)、護(hù)理記錄單填寫(xiě)是否完整，與醫(yī)生的中醫(yī)辯證、舌苔脈象是否一致、護(hù)士的健康指導(dǎo)是否有中醫(yī)特色；對(duì)突然出現(xiàn)的病情變化記錄是否及時(shí)、準(zhǔn)確，是否有治療后的效果評(píng)價(jià)；長(zhǎng)期護(hù)理記錄單是否詳細(xì)記錄患者出入量、口腔護(hù)理、間歇性導(dǎo)尿以及輸液藥物名稱和量等情況[3]；對(duì)于留置引流管患者是否記錄患者引流液性狀、量以及置管部位皮膚情況；多參數(shù)監(jiān)護(hù)是否詳細(xì)記錄患者呼吸、血氧飽和度、血壓、心率等情況；對(duì)重癥患者是否詳細(xì)記錄患者病情變化以及患者搶救時(shí)用藥和護(hù)理措施的情況；若中醫(yī)護(hù)理應(yīng)詳細(xì)記錄患者服用飲片量、服藥時(shí)間等信息，以及患者用藥周期后出現(xiàn)的不良反應(yīng)[4]。

1.2.3 提升抽查監(jiān)管力度，嚴(yán)格控制書(shū)寫(xiě)質(zhì)量 采用三級(jí)分層控制病歷文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量逐級(jí)管理，基層為病區(qū)護(hù)士，中層為各病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)，首層為護(hù)理部主任和副主任，對(duì)于新入職的護(hù)理人員應(yīng)進(jìn)行護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)，且規(guī)定帶教教師，對(duì)于是否可以自主上崗應(yīng)由科室負(fù)責(zé)人進(jìn)行考核，考核通過(guò)后方可上崗并從事書(shū)寫(xiě)病歷工作。

1.2.4 質(zhì)量評(píng)價(jià) 制定病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量調(diào)查表，每份調(diào)查表為百分制，將其調(diào)查表分為5部分：①病歷首頁(yè)；②體溫單；③醫(yī)囑單（臨時(shí)、長(zhǎng)期、搶救等）；④護(hù)理記錄單；⑤健康宣教。每部分各為20分。有首層質(zhì)量控制人員進(jìn)行各小組護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量檢查、分析與總結(jié)，并將各成員考核成績(jī)與業(yè)績(jī)獎(jiǎng)金掛鉤，改進(jìn)小組首層質(zhì)量控制人員匯總組員和全員護(hù)士在書(shū)寫(xiě)中的錯(cuò)誤，并根據(jù)每科室特點(diǎn)擬定整改方案。每份調(diào)查表85～100分為優(yōu)，70～84分為良，60～69分為合格，60以下為差。完善相應(yīng)改進(jìn)后的規(guī)章制度，并由科室負(fù)責(zé)人強(qiáng)化了解。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件計(jì)算處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，用[n（%）]表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

統(tǒng)計(jì)中醫(yī)護(hù)理病歷中存在的書(shū)寫(xiě)問(wèn)題，詳見(jiàn)表1。

對(duì)比兩組實(shí)施不同書(shū)寫(xiě)管理中醫(yī)護(hù)理病歷文件書(shū)寫(xiě)合格率，詳見(jiàn)表2。

表2 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)后中醫(yī)護(hù)理病歷文件書(shū)寫(xiě)合格率比較[n(%)]

3 討論

3.1 匯總中醫(yī)護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)管理中存在的問(wèn)題

3.1.1 病歷首頁(yè) 病歷首頁(yè)應(yīng)詳細(xì)記錄患者基本信息，如姓名、性別、身份證號(hào)、診斷、是否醫(yī)保等，存在問(wèn)題如身份證號(hào)位數(shù)不全、醫(yī)保和農(nóng)合登記錯(cuò)誤、診斷書(shū)寫(xiě)不全等。

3.1.2 體溫單 體溫單根據(jù)患者病情和護(hù)理級(jí)別進(jìn)行測(cè)量，且護(hù)理記錄單還可記錄患者排便、血壓、心率等，存在問(wèn)題體溫記錄不全、引流量夜班未記錄等。

3.1.3 醫(yī)囑單 醫(yī)囑單主要是醫(yī)生醫(yī)囑，有個(gè)別醫(yī)囑在沒(méi)有執(zhí)行的情況下，未進(jìn)行取消，存在隱患。

3.1.4 護(hù)理記錄單 護(hù)理記錄單主要記錄存在與醫(yī)生的中醫(yī)辯證、舌苔脈象不一致、對(duì)病情變化記錄無(wú)治療后的效果評(píng)價(jià)。

3.1.5 健康宣教 健康宣教主要為記錄護(hù)理人員健康知識(shí)宣教內(nèi)容，存在問(wèn)題如健康宣教沒(méi)有中醫(yī)特色。

3.2 護(hù)理管理者更新改進(jìn)質(zhì)量管理

醫(yī)院進(jìn)行病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量控制為護(hù)理部主任和副主任，護(hù)理管理者應(yīng)通過(guò)對(duì)本院不同科室的特點(diǎn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估、擬定改進(jìn)計(jì)劃、具體實(shí)施辦法、效果評(píng)價(jià)、階段性改進(jìn)等循環(huán)工作。使得臨床中醫(yī)護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)工作完善，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)小組為系統(tǒng)化、計(jì)劃化、階段化進(jìn)行各科室質(zhì)量管理，分析各科室存在的書(shū)寫(xiě)問(wèn)題，并擬定相應(yīng)的護(hù)理措施[5]。

3.3 增強(qiáng)法律意識(shí)，強(qiáng)化法律和法規(guī)了解

中醫(yī)護(hù)理記錄主要記錄患者臨床治療和護(hù)理操作的詳細(xì)內(nèi)容，在醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展使得臨床治療操作較多，導(dǎo)致工作量劇增，應(yīng)提高護(hù)理人員及時(shí)書(shū)寫(xiě)和書(shū)寫(xiě)詳細(xì)的習(xí)慣，以及自我保護(hù)意識(shí)，未發(fā)生的醫(yī)療糾紛提供有利證據(jù)。

3.4 加強(qiáng)三級(jí)質(zhì)量控制管理

對(duì)于每一個(gè)科室的護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量監(jiān)控應(yīng)有三級(jí)質(zhì)量控制小組檢查，主要檢查內(nèi)容為記錄完整、描述清楚、格式規(guī)范、法律適用性等，質(zhì)量控制小組應(yīng)每月定期抽檢，通過(guò)抽檢中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，并與管理護(hù)士進(jìn)行核實(shí)，統(tǒng)計(jì)抽檢中出現(xiàn)的錯(cuò)誤，擬定整改措施計(jì)劃，協(xié)調(diào)科室護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行實(shí)施[6]。

3.5 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)實(shí)施和科室管理者管理相互融合

對(duì)于持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方法不應(yīng)與科室管理沖突，且科室管理應(yīng)積極采納持續(xù)質(zhì)量控制小組提出整改計(jì)劃，為提高醫(yī)院整體質(zhì)量而積極努力配合。

綜上所述，在中醫(yī)護(hù)理病歷文件書(shū)寫(xiě)管理中實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方法可有效提升護(hù)理人員工作的認(rèn)真性，減少工作差錯(cuò)，促進(jìn)護(hù)患關(guān)系融合，整體提升醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量。

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R248

A

1672-5654（2017）04（b）-0090-02

2017-01-15）

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.11.090

郭雅（1978-），女，河北辛集人，本科，主管護(hù)師，研究方向：持續(xù)改進(jìn)中醫(yī)護(hù)理病歷文件書(shū)寫(xiě)。