右心聲學(xué)造影在不明原因短暫性腦缺血發(fā)作中的應(yīng)用

王心宇,金 紅，王 磊，于 丹

(大慶油田總醫(yī)院超聲心動科，黑龍江 大慶 163316)

專論

右心聲學(xué)造影在不明原因短暫性腦缺血發(fā)作中的應(yīng)用

王心宇*,金 紅，王 磊，于 丹

(大慶油田總醫(yī)院超聲心動科，黑龍江 大慶 163316)

目的 探討右心聲學(xué)造影在不明原因短暫性缺血發(fā)作(TIA)患者的應(yīng)用價值。方法 收集我院收治的不明原因TIA患者120例(TIA組)及同期健康志愿者60名(正常組)。兩組均接受右心聲學(xué)造影觀察是否存在卵圓孔未閉(PFO)。以左心室在3個心動周期出現(xiàn)來自右心房的微氣泡信號≥5個診斷為卵圓孔未閉、右向左分流。結(jié)果 TIA組與正常組少量、中量右向左分流例數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，大量右向左分流例數(shù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論 右心聲學(xué)造影能有效診斷PFO；PFO右向左分流量的大小與不明原因的TIA有關(guān)。

超聲心動描記術(shù)；卵圓窗；腦缺血發(fā)作，短暫性

短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack， TIA)是局灶性缺血導(dǎo)致的短暫神經(jīng)功能缺損，不伴永久性的腦梗死。TIA被認(rèn)為是缺血性腦卒中的重要前兆[1-2]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，TIA初次發(fā)作后50%的患者會出現(xiàn)再次發(fā)作，因此積極預(yù)防和治療TIA可有效地預(yù)防缺血性卒中的發(fā)生。部分不明原因TIA是由于靜脈血中含有的活性物質(zhì)或微栓子通過未閉合的卵圓孔逆向進(jìn)入左心動脈系統(tǒng)而導(dǎo)致，因此檢測患者心臟是否存在右向左的分流非常重要。右心聲學(xué)造影對于心臟右向左分流敏感，且安全、無創(chuàng)、可重復(fù)性強(qiáng)[3]。本研究旨在評價右心聲學(xué)造影診斷不明原因TIA的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年1月—2016年8月我院收治的不明原因TIA患者120例(TIA組)，其中男80例，女40例，年齡25～80歲，平均(59.0±5.9)歲。所有患者均符合2015年衛(wèi)計委頒布的中國短暫性腦缺血發(fā)作早期診治指導(dǎo)規(guī)范的診斷標(biāo)準(zhǔn)?；颊甙l(fā)作原因不明確，并排除血管性原因(如腦血管畸形、腦腫瘤、動脈瘤、腦外傷、癲癇、顱內(nèi)靜脈血栓)及心房顫動、二尖瓣病變等心源性疾病。另選取同期健康志愿者60名(正常組)，其中男35名，女25名，年齡25～75歲，平均(53.0±8.9)歲。兩組年齡、性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。所有患者均知情同意。

表1 TIA組和正常組右心聲學(xué)造影比較[例/名(%)]

1.2 儀器與方法 采用Philips iE33彩色超聲診斷儀，S5-1探頭，頻率1.0～5.0 MHz；GE Vivid E9彩色超聲診斷儀，M5S探頭，頻率1.0～5.0 MHz?；颊呷∽髠?cè)臥位，常規(guī)行經(jīng)胸超聲心動圖檢查，觀察左心室長軸、大動脈短軸、劍突下雙房、四腔心切面房間隔有無裂隙，有無過隔分流信號。左肘正中靜脈留置靜脈通路，取2支10 ml注射器，1支裝8 ml生理鹽水，另1支抽1 ml空氣，通過三通管將2支注射器相連，回抽1 ml靜脈血，將混有血液、空氣、生理鹽水的混合液充分混合，后存于1支注射器內(nèi)備用。選取四腔心切面，將混合液迅速經(jīng)左肘正中靜脈推入，注射5 s后待右心房充滿造影劑微泡時囑患者進(jìn)行瓦氏動作，迅速吸氣、屏氣 5～10 s、放松，觀察3個心動周期約3 s、存圖并記錄左心內(nèi)有無微氣泡信號出現(xiàn)。如患者配合不好，此方法可重復(fù)4～6次。結(jié)果分為陰性(無微氣泡信號)、少量分流(約5～10個微氣泡信號)、中量分流(約11～30個微氣泡信號)、大量分流(>30個微氣泡信號)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計分析軟件。計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

TIA組與正常組少量、中量右向左分流例數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，大量右向左分流例數(shù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01，表1)。

3 討論

研究[4-6]發(fā)現(xiàn)，卵圓孔未閉與不明原因TIA、偏頭痛、減壓病等密切相關(guān)。尸體解剖發(fā)現(xiàn)卵圓孔未閉在正常人群中發(fā)生率較高，約25%。卵圓孔未閉是房間隔原發(fā)隔和繼發(fā)隔的融合不完全導(dǎo)致的縫隙樣結(jié)構(gòu)，分流量偏少或無分流，故成人經(jīng)胸超聲心動圖多難以診斷。近年來經(jīng)食管超聲心動圖發(fā)展迅速，因其不受肺氣干擾，可很好地顯示房間隔結(jié)構(gòu)，故能準(zhǔn)確診斷卵圓孔未閉(圖1)，但經(jīng)食管超聲心動圖具有其局限性：為侵入性檢查，重復(fù)性差，檢查前患者需空腹、禁水、咽部麻醉，耐受性差，且食管疾病、高齡、重癥心臟衰竭和嚴(yán)重心律失常等患者為檢查禁忌等。而右心聲學(xué)造影彌補(bǔ)了經(jīng)食管超聲心動圖的局限性，其采用的造影劑有多種[7]，本研究采用經(jīng)濟(jì)方便的混血激活生理鹽水氣泡造影劑，即8 ml生理鹽水+1 ml空氣+回抽患者1 ml靜脈血，該配方對疾病的檢出率極佳，可能是由于血液有乳化固定微泡的作用，且發(fā)泡實(shí)驗(yàn)檢查方便、無痛苦，適合各年齡段人群，并可以準(zhǔn)確有效顯示心臟右向左分流信號。本研究發(fā)現(xiàn)，卵圓孔未閉不是卒中發(fā)作的決定性因素，健康人群約20%存在心臟右向左分流。卵圓孔為裂縫樣結(jié)構(gòu)，形態(tài)纖細(xì)狹長，正常狀態(tài)下存在微少量左向右分流或無分流(圖2)，當(dāng)腹壓增加時可出現(xiàn)微量右向左分流，而當(dāng)存在卵圓孔未閉，右心房內(nèi)壓力升高導(dǎo)致有大量有效右向左分流時(圖3)，易導(dǎo)致TIA的發(fā)作。

圖1 經(jīng)胸超聲心動圖劍突下雙房切面探查卵圓孔回聲分離 (LA：左心房；RA：右心房)

近年研究[8-10]發(fā)現(xiàn)，肺循環(huán)右向左分流也可能是導(dǎo)致腦卒中發(fā)作的又一因素，Lovering等[11]對104名健康志愿者進(jìn)行右心聲學(xué)造影，發(fā)現(xiàn)32%存在肺動靜脈畸形(pulmonary arteriovenous malformation，PAVM)。最初對PAVM的認(rèn)識僅限于先天或后天的肺血管畸形，如遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張，先天性肺動—靜脈瘺、體—肺雙向分流術(shù)后導(dǎo)致的肺動—靜脈畸形。但最近研究[12-16]證實(shí)肺循環(huán)右向左分流除PAVM外還包括肺內(nèi)小的生理性動—靜脈通道，且這種通道常見，正常狀態(tài)下可能少量開放或不開放，當(dāng)機(jī)體處于缺氧或劇烈運(yùn)動等時才開放。但肺循環(huán)的右向左分流與卵圓孔未閉所致的右向左分流在右心造影中的顯影不同，正常人群卵圓孔只有在腹壓增加后出現(xiàn)瞬間一過性微量右向左的分流，特點(diǎn)為早期少量；而肺循環(huán)導(dǎo)致的右向左分流的分流量大小取決于肺動—靜脈瘺的程度，特點(diǎn)為延遲出現(xiàn)、延遲消失，可能與其處于肺循環(huán)末端的解剖特點(diǎn)有關(guān)。關(guān)于肺循環(huán)導(dǎo)致的右向左分流是否可誘發(fā)TIA及發(fā)作情況與分流量是否有相關(guān)性還有待進(jìn)一步研究。本研究僅觀察1～3個心動周期，故忽略了肺循環(huán)導(dǎo)致的右向左分流。此外，本研究需患者做瓦氏動作，屏氣持續(xù)時間到5～10 s，對患者要求較高，雖然造影前對患者進(jìn)行了培訓(xùn)，但部分患者仍不能很好地完成，也可能使造影結(jié)果出現(xiàn)假陰性。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)少、中量的心臟右向左分流在不明原因TIA患者和正常人群的發(fā)病率無顯著差異，但大量分流有差異，提示對于存在大量分流的卵圓孔未閉患者應(yīng)及時進(jìn)行卵圓孔封堵術(shù)以有效降低其腦卒中的再發(fā)作。

[1] Schuchlenz HW, Weihs W, Horner S, et al. The association between the diameter of a patent foramen ovale and the risk of embolic cerebrovascular events. Am J Med, 2000,109(6):456-462.

[2] Kerut EK, Norfleet WT, Plotnick GD, et al. Patent foramen ovale: A review of associated conditions and the impact of physiologicalsize. J Am Coll Cardiol, 2001,38(3):613-623.

[3] 強(qiáng)劍穎，呂群星，陳慶城，等．再談右心聲學(xué)造影的臨床意義．臨床薈萃，2012，27(20)：1812-1813．

[4] Freedberg RS, Goodkin GM, Perez JL, et al. Valve strands are strongly associated with systemic embolization—a transesophageal echocardiographic study. J Am Coll Cardiol, 1995,26(7):1709-1712.

[5] Roldan CA, Shively BK, Crawford MH. Valve excrescences: Prevalence, evolution and risk for cardioembolism. J Am Coll Cardiol, 1997,30(5):1308-1314.

[6] Hagen PT, Scholz DG, Edwards WD. Incidence and size of patent forman ovale during the first 10 decades of life: An autopsy study of 965 normal hearts. Mayo Clin Proc, 1984,59(1):17-20.

[7] 張雪嬌，程永清，李麗君，等．包膜微泡造影劑的研究進(jìn)展．中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2005，21(5)：819-821.

[8] Penther P. Patent forman ovale: An anatomical study. Apropos of 500 consecutive autopsies. Arch Mal Coeur Vaiss, 1994,87(1):15-21.

[9] Schneider B, Zienkiewicz T, Jansen V, et al. Diagnosis of patent forman ovale by transesophageal echocardiography and correlation with autopsie findings. Am J Cardiol, 1996,77(14):1202-1209.

[10] Woods TD, Harmann L, Purath T, et al. Small-and moderate-size right-to-left shunts indentified by saline contrast echocardiography are normal and unrelated to migraine headache. Chest, 2010,138(2):264-269.

[11] Lovering AT, Stickland MK, Kelso AJ, et al. Direct demonstration of 25-and 50-microm arteriovenous pathways in heathly human and baboon lungs. Am J Physiol Heart Circ Physiol, 2007,292(4):H1777-H1781.

[12] Lovering AT, Goodman RD. Detection of intracardiac and intrapulmonary shunts at rest and during exercise using saline contrast echocardiography//Ainslie P.Applie P.Appied aspects of ultrasonography in humans. Croatia:In Tech Europe,2012:159-174.

[13] Laurie SS, Yang X, Elliott JE, et al. Hypoxiainduced intrapulmonary arteriovenous shunting at rest in healthy humans. J Appl Physiol, 2010,109(4):1072-1079.

[14] Lovering AT, Romer LM, Haverkamp HC, et al. Intrapulmonary shunting and pulmonary gas exchange during normoxic and hypoxic exercise in healthy humans. J Appl Physiol, 2008,104(5):1418-1425.

[15] Lovering AT, Elliott JE, Beasley KM, et al. Pulmonary pathways and mechanisms regulating traspulmonry shunting into the general circulation: An update. Injury, 2010,41(Suppl 2):S16-S23.

[16] Stickland MK, Welsh RC, Haykowsky MJ, et al. Intra-pulmonary shunt and pulmonary gas exchange during exercise in humans. J Physiol, 2004,561(1):321-329.

Application of right heart contrast echocardiography in patients with transient ischemic attack of unknown cause

WANGXinyu*,JINHong，WANGLei，YUDan

(DepartmentofEchocardiography,GeneralHospitalofDaqingOilField,Daqing163316,China)

Objective To explore the application value of right heart contrast echocardiography in patients with transient ischemic stroke (TIA) of unknow cause.Methods Totally 120 patients with TIA (TIA group) and 60 cases of normal healthy volunteers (normal group) were enrolled. Two groups underwent right heart contrast echocardiography to observe whether there was a foramen ovale arteriosus (PFO) or not. Diagnostic criteria were left ventricular internal appearing micro bubble≥5 that came from the right atrium to left atrium in three cardiac cycles. Results Small and medium amount of right to left shunt had no significant difference between TIA group and normal group (bothP>0.05), and large amount of right to left shunt had significant difference between the two groups (P<0.01) . Conclusion Contrast echocardiography can effectively diagnose of PFO, and amount of right to left shunt of PFO has relationship with the onset of TIA.

Echocardiography； Ovale window; Ischemic attack, transient

王心宇(1977—)，女，黑龍江大慶人，碩士，副主任醫(yī)師。研究方向：聲學(xué)造影在心臟疾病中的應(yīng)用。E-mail: xin.yu.w@163.com

王心宇，大慶油田總醫(yī)院超聲心動科，163316。

E-mail: xin.yu.w@163.com

2016-08-27

2017-01-06

10.13929/j.1003-3089.201608118

R743.31; R540.45

A

1003-3289(2017)04-0487-03