公立醫(yī)院醫(yī)療服務價格調整策略探討

楊帆 陳丹 羅增永

公立醫(yī)院醫(yī)療服務價格調整策略探討

楊帆 陳丹 羅增永

目的 通過探討分析部分省市已進行的醫(yī)療服務價格調整機制，為下一步全國性的價格調整策略提供參考。方法 采用文獻分析法對已進行的省市的調價策略進行分析。結果 當前的醫(yī)療服務調價主要分為3種形式：一是偏重于彌補取消藥品加成造成的政策虧損；二是偏重于理順醫(yī)療服務價格，提高部分能體現技術勞務價值的項目，降低部分大型醫(yī)療設備檢查類項目價格；三是重在對接2012 年《全國醫(yī)療服務價格項目規(guī)范》。結論 醫(yī)療服務調價還需要進一步體現質價相符，并需要相關部門的聯動及配套改革同行。

醫(yī)療服務價格調整；調價策略；公立醫(yī)院

隨著取消藥品加成政策、 2012 年《全國醫(yī)療服務價格項目規(guī)范》[1]的出臺，以及2015 年發(fā)布的《中共中央國務院關于推進價格機制改革的若干意見》[2]和2016年發(fā)布的《國務院辦公廳關于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016 年重點工作任務的通知》[3]等文件的下發(fā)，醫(yī)療服務價格改革成為公立醫(yī)院改革的重頭戲，被稱為公立醫(yī)院補償機制改革的“兩翼”之一。全國多個省市已經展開了醫(yī)療服務調價工作，因此，對已調價省市所采取的調價策略進行分析具有借鑒作用。

1 醫(yī)療服務調價的現狀

通過瀏覽國家和各省市的相關網站，找出當前進行醫(yī)療服務調價的省市。然后以“醫(yī)療服務價格改革”、“醫(yī)療服務調價”為關鍵詞篩選出中國知網（CNKI）2012年以后的文章，閱讀進行調價省市的相關文獻，提取文中相關省市調價的信息。當前醫(yī)療服務調價的總體原則已經明確，即堅持“總量控制，結構調整，有升有降，逐步到位”，在此總原則下，縣級醫(yī)院醫(yī)療服務價格調整已經實現了

全覆蓋，城市公立醫(yī)院醫(yī)療服務調價主要在江蘇、浙江、安徽、福建、山東、青海、上海、天津等省市推行[4]，從當前各省市的調價實踐來看，從調價偏重點的不同來考慮，主要分為3種形式：一是調價偏重于彌補取消藥品加成造成的政策虧損，這種調價主要選取部分長期價格偏低的項目，即能體現技術人員勞務價值的項目，如護理項目、診療項目、手術項目等；二是調價偏重于理順醫(yī)療服務價格，提高部分能體現技術勞務價值的項目，降低部分大型醫(yī)療設備檢查類項目價格[5]；三是調價重在對接2012 年《全國醫(yī)療服務價格項目規(guī)范》。無論縣級醫(yī)院還是城市公立醫(yī)院的調價都在3種形式中進行選擇。三明市已經進行了4次調價，第1次調價重在彌補政策虧損，第2次調價重在優(yōu)化結構；北京市、深圳市的做法比較簡單，直接設立新的項目彌補政策虧損；浙江、安徽、甘肅、江蘇、青海、山東、天津、內蒙均是調高調低項目結合政策虧損，總體持平。以上省市調價的偏重點在于彌補取消藥品加成所造成的虧損。上海市的醫(yī)療服務調價雖然也很大程度考慮了彌補政策虧損，但是上海市在調價的過程中并不是簡單的平移虧損額，而是經過精心測算，充分考慮了醫(yī)務人員的技術勞務價值，偏重于理順被調項目的價格；而重慶市的醫(yī)療服務調價偏重于對接新版價格目錄。此外，在調價的過程中，除了重慶市，其他省市均有配套措施。見表1。

2 醫(yī)療服務調價實踐

我們著重對三明市、上海市和重慶市的調價實踐及策略進行分析。

2.1 三明市調價策略

2.1.1 三明市的調價背景

三明市的改革背景被總結為“形勢倒逼出來的改革”。三明市既不是全國第一批17個公立醫(yī)院改革的試點城市，也不是首批311個縣級公立醫(yī)院改革的試點地區(qū)，改革前全市的公共財政收入低，2012年人均財力為6.5萬元，加上上級的轉移支付后為10萬元，由于“以藥補醫(yī)”機制存在的種種弊端，三明市醫(yī)療費用不斷增長，2010年職工醫(yī)保基金已經出現收不抵支1.4億元，2011年將基金收入作為抓手，但仍出現收不抵支0.76億元，2011年醫(yī)保欠22家公立醫(yī)院0.2億元的醫(yī)藥費[6]，醫(yī)保基金和醫(yī)院的正常運行受到挑戰(zhàn)。面對壓力，三明市領導班子決定將“破除以藥補醫(yī)”作為抓手，進行醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革，取消藥品加成導致的政策虧損主要通過調整醫(yī)療服務項目價格進行彌補，平移85%～87%。

2.1.2 三明市調價的做法

2013年2月1日起，三明市選取參與公立醫(yī)院改革的22家醫(yī)院，首先確定2011年這22家醫(yī)院藥品加成的收入，其中85%為醫(yī)療服務的調價基數，即調價總額=2011年22家藥品加成收入×85%=11265.40萬元×85%=9575.59萬元[11]。通過22家醫(yī)院自報各自急需調整的150個～200個醫(yī)療服務項目，匯總后，初步確定為就診項目、護理項目、治療項目、手術項目4大類共103項。對確定調整的每個項目進行成本測算，包括人工成本、低值耗材、分攤的管理費用，通過不斷測算需要調整項目的價格，最終確定了4大類80個項目的價格，所有項目價格均調高。

表1 部分省市醫(yī)療服務調價策略

2.1.3 三明市調價的配套措施

三明市的醫(yī)療服務調價不是單兵突進，而是進行了“1+3+5+7”的綜合改革，“1”是將打破以藥補醫(yī)機制作為改革的突破口；“3”是加強處方和藥品的管控，實行三醫(yī)聯動，構建統(tǒng)一的醫(yī)療服務市場這3項重點改革；“5”是建立工資總額核定、收入分配、績效考核機制，完善財政補償機制，完善管理體制；“7”是指7項惠民政策。

2.2 上海市調價策略

2.2.1 上海市的調價背景

上海市進行調價既有政策背景，也有自身所面臨的壓力。政策背景是上海市被列在全國第一批公立醫(yī)院改革的17個試點城市中，2012年底印發(fā)了《進一步深化公立醫(yī)院體制機制改革三年行動計劃（2013-2015年）》，明確提出要推進醫(yī)療服務價格的改革；自身面臨的壓力主要是醫(yī)療服務價格偏低，醫(yī)療收支出現逆差，2014年上海市24家隸屬申康醫(yī)院發(fā)展中心的市級醫(yī)院，醫(yī)療服務項目收支差額為-37.49億元[12]。為了理順醫(yī)療服務價格，確保醫(yī)療機構良性運行，上海市多次進行了醫(yī)療服務調價。

2.2.2 上海市調價的做法

上海市2015年12月開始的調價被總結為“SPEED”模型，“S”（Structure）指調價總額和比價結構，調價總額為價格總量和取消藥品加成造成的政策虧損騰出的空間，調價項目的選擇是通過構建主參照和輔參照兩套參照比價體系進行篩選的，主參照比價體系依照現有的價格項目標準，用各項目價格除以總的價格形成價格比，再算出每個項目的標準化價值，用每個項目標準化價值除以總的標準化價值形成價值比，用價格比除以價值比得出項目比價，如果這個比值小于1，就列入優(yōu)先調整范圍。輔參照比價體系就是選取美國和我國臺灣省進行比較，例如上海市和臺灣省的比較，針對某個項目，通過測算，算出上海市和臺灣省的項目合理固定比值，再進行實際測算，實際比值偏離合理比值越遠，該項目就列入需要調整的名單。還可以采用該方法進行水平比較，選擇與自己省市經濟水平接近的省市進行比較也能選出需調整的項目[13]?！癙”（Pricing）指目標調整價格，通過成本測算，形成目標價格，測算成本時充分考慮了醫(yī)務人員的技術勞務價值，對于技術勞務成本的核算參考上海市薪酬改革方案和國家2012年版醫(yī)療服務價格項目規(guī)范的價值框架，充分考慮基本人力及耗時、技術難度和風險程度，拉開項目之間的差距。第一個“E”（Evaluation）指事先和事后評估對相關利益方的影響，即患者方、醫(yī)保方、醫(yī)院方。第二個“E”（Evidence）為相關數據支持平臺?！癉”（Develop）指形成價格調整策略和實行方案。

2.2.3 上海市調價的配套措施

上海市的醫(yī)療服務調價將醫(yī)藥分開作為改革切入點，各相關部門積極配合，醫(yī)藥、醫(yī)療、醫(yī)保三醫(yī)聯動，完善財政投入和醫(yī)療服務定價兩個醫(yī)院補償渠道，建立公立醫(yī)院的補償新機制。將信息化作為改革的支撐，構建科學合理的績效考評體系、收入分配制度、醫(yī)療服務監(jiān)管體系和藥品供應保障制度，建立起醫(yī)院運行的新機制。將完善治理作為改革的核心，建立起公立醫(yī)院新的管理體制。將協同服務作為改革的導向，建立起公立醫(yī)院的協同新機制。

2.3 重慶市調價策略

2.3.1 重慶市的調價背景

重慶市醫(yī)療服務調價是為了貫徹落實國家相關文件精神和指導原則[14]以及為做好與國家2012版價格項目的銜接進行的。

2.3.2 重慶市調價的做法

重慶市的醫(yī)療服務調價主要有三大內容：一是對接國家2012版醫(yī)療服務價格項目，重慶市在已有的4170項醫(yī)療服務的基礎上，對接上了國家9128個項目；二是對重慶市醫(yī)療服務項目進行結構調整，對全市9128項醫(yī)療服務項目中的7886項醫(yī)療服務項進行了價格調整，共6大類，以重慶市衛(wèi)計委提供的《全國衛(wèi)生財務年報》中相關醫(yī)療機構2012年收入結構數據為依據進行基礎測算，調低大型設備檢查、檢驗類項目價格，均調低25%，調低1309項，調低總額7.09億元，診查和護理類項目價格分別調高30%，治療和手術類項目價格分別調高13%[15]，共調高6577項，調高總額7.07億元，調高調低總額基本持平；三是健全不同等級公立醫(yī)療機構之間的分級定價的政策，以新制定的2014版價格為二級公立醫(yī)療機構的定價基準，三級醫(yī)療機構按二級的標準上浮10%，一級醫(yī)療機構按二級的標準下浮5%，其他醫(yī)療機構按二級的標準下浮10%。

2.4 調價策略實施后的效果

三明市醫(yī)療服務調價后總體運行良好。①《三明市公立醫(yī)院綜合改革》一書中的數據顯示，從患者角度看，調價以后，患者門診次均費用2013年與2012年相比增加6.7%，同期福建省的數據增加10.7%，全國的數據增加7.8%；出院患者平均費用2013年下降4.4%，同期福建省的數據增加9.2%，全國的數據增加7.0%；與同期福建全省和全國次均費用相比，改革效果明顯。②三明市公立醫(yī)療機構運行情況報表中的數據顯示，從醫(yī)院角度看，2012年～2015年，22家進行調價的醫(yī)院醫(yī)藥總收入和醫(yī)療收入均逐年增加，2012年～2015年藥品收入占醫(yī)藥總收入的比例逐年下降。③三明市醫(yī)療保障基金管理中心數據則顯示，2012年和2013年，三明市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金運行良好，基金超支問題得到有效解決。但是三明市的調價受總額限制，調整范圍較小。

上海市的調價也做到了患者、醫(yī)療機構、醫(yī)保的穩(wěn)定，但從上海市調價追求的目標“讓醫(yī)務人員的技術勞務價值得到充分體現”來看，這一目標仍未實現，調整后的項目價格與成本仍存在一定差距，醫(yī)療服務項目成本無法完全通過醫(yī)療服務收費和財政基本支出補助予以彌補[16]。

重慶市醫(yī)療服務價格改革是符合醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革方向的，整體思路也是正確的，對于改善醫(yī)療服務價格的扭曲具有積極作用。但重慶市新版項目價格實施7天后被緊急喊停，引起了社會各界的廣泛關注。2015 年 4 月 1 日，重慶市宣布暫緩執(zhí)行2014 版醫(yī)療服務項目價格，恢復到 3 月 25 日之前的價格標準。其推行受阻，主要原因在于配套措施未能跟上，僅僅是衛(wèi)生部門繼續(xù)落實之前的一些措施[17]，即重慶市在調價中缺乏“三醫(yī)聯動”，尤其是醫(yī)保部門沒有出臺相應的配套措施，僅僅是物價部門和衛(wèi)生部門在參與。

3 醫(yī)療服務調價的啟示

3.1 調價還需進一步重視質價相符

當前多數省市的醫(yī)療服務調價還是第一種形式，調價偏重于彌補取消藥品加成造成的政策虧損。各地調價的出發(fā)點是好的，方向也是正確的。但是從理順醫(yī)療服務價格的角度看，醫(yī)療服務價格扭曲問題仍然存在，未得到根本解決，構成醫(yī)療服務成本的人力、設備、水、電、氣等都是按照市場價購進的，因而從理論角度分析，醫(yī)療服務定價應該隨著社會經濟的發(fā)展不斷進行調整，才能彌補成本，如果醫(yī)療服務價格要維持相對穩(wěn)定，在成本隨社會市場經濟發(fā)生變化時，政府的財政補助就需要發(fā)生變動。而實際上，我國的消費者物價指數（CPI）從2001年～2013年增長了36%，與此同時，我國政府對公立醫(yī)院的補助卻無法跟上。在我國經濟不斷增長而財政補助又不足的情況下，應該及時調整我國醫(yī)療服務的價格，但現實是2012年之前我國醫(yī)療服務價格很少進行調整[18]。從當前各省的調價策略來看，調價還是缺乏科學合理的方法，多數省市醫(yī)療服務成本核算較為粗糙，缺乏對醫(yī)務人員技術勞務價值進行核算的科學方法。雖然上海市為全國帶來了創(chuàng)新的思路，用價值定價法體現醫(yī)務人員技術勞務價值，充分考慮醫(yī)務人員的人力消耗及耗時、技術難度、風險程度等因素，但仍未形成醫(yī)療服務調價的動態(tài)機制，各省在調價方法上還需進行積極探索。醫(yī)療服務調價最終的目的是要扭轉扭曲的醫(yī)療服務價格，做到質價相符，這就需要醫(yī)保部門進行科學測算，跟進配套措施，更需要社會大眾觀念的改變，愿意支付與優(yōu)質醫(yī)療服務價值相符的價格。從目前各省的現狀來看，調價想要一步到位顯然不現實，因此，調價還是需要分步走，分批調整，可首先考慮常用而價格又嚴重扭曲的項目。

3.2 醫(yī)療服務調價需要多部門聯動

從國內醫(yī)療服務調價實踐可以看出，調價必須由衛(wèi)生、醫(yī)保、人社、財政等部門協同推進，缺少其中任何一個部門參與，都會對調價造成巨大的影響。但由于醫(yī)療服務調價工作的復雜性和敏感性，一些部門參與熱情不高，醫(yī)療服務調價存在“改不動”問題，時不時地遭遇尷尬局面，如“重慶醫(yī)療服務調價夭折事件”發(fā)生的一大原因就是缺少醫(yī)保部門聯動。所以，醫(yī)療服務調價不能由政府一兩個部門借行政之手強推，而應該聯動各相關部門共同推進。

3.3 醫(yī)療服務調價需要相關配套改革

短短7天即告折戟的重慶醫(yī)療服務價格改革給了我們深刻的教訓。醫(yī)療服務調價是一項政策性強、涉及面廣、影響力大的改革，從三明市“1+3+5+7”的綜合改革，上海市“建立三大機制一大體制”的改革實踐可以看出，醫(yī)療服務調價不能單槍匹馬、單兵突進，而要考慮綜合改革，政策配套。另外，醫(yī)藥、醫(yī)療、醫(yī)保三醫(yī)聯動是國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革給出的方向，調價只有結合三醫(yī)聯動的同時配合其他改革政策才能統(tǒng)籌推進。

[1] 國家發(fā)展改革委，衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局.關于規(guī)范醫(yī)療服務價格管理及有關問題的通知(發(fā)改價 格 [2012] 1170號 ) [EB/OL]. (2012-05-04) [2017-01-26]. http://www.sdpc.gov.cn/ fzgggz/jggl/zcfg/201205/ t20120510_478629.html.

[2] 中共中央，國務院.中共中央國務院關于推進價格機制改革的若干意見(中發(fā)[2015]28號) [EB/OL]. (2012-05-04) [2017-01-26]. http://www.cddrc.gov.cn. zhuanti/detail. actio n?id=848324&classId=02071407.

[3] 國務院.國務院辦公廳關于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016 年重點工作任務的通知(國辦發(fā)〔2016〕26 號) [EB/OL]. (2012-05-04) [2017-01-26]. http://www.gov.cn/ zhengce/ content/2016-04/26/content_5068131.html.

[4] 翁一冰，鄒俐愛，陳元棟.對理順廣東省醫(yī)療服務價格體系的思考[J].中國衛(wèi)生經濟，2017, 36(1) : 70-72.

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[6] 黃超.公立醫(yī)院改革“三明模式”的路徑與效果研究[D].廈門：廈門大學，2014.

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[9] 呂鍵.論深化醫(yī)改進程中分級診療體系的完善[J].中國醫(yī)院管理，2014, 34(6):1-3.

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[11] 詹積富.三明市公立醫(yī)院綜合改革[M].福州：福建人民出版社，2014 : 64-65.

[12] 上海政協委員：公立醫(yī)院醫(yī)療服務項目巨額虧損，建議定期調價.今日頭條[EB/OL]. (2016-01-27) [2017-01-15]. http://toutiao.com/a6244464423823081730/.

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[17] 重慶市衛(wèi)計委.重慶市醫(yī)療服務價格 2014 年版政策解讀[EB/OL]. (2015-03-25) [2017-01-26]. http://www.cqwsjsw. gov.cn/Html/1/xwzx/zcjd/2015-03-25/16191.html.

[18] 楊帆，裴敬，羅增永. 我國醫(yī)療服務定價體系相關問題探討[J].中國醫(yī)療管理科學，2015, 5(6) : 14-17.

Discussion on the adjustment strategies for medical service price of public hospitals

Yang Fan, Chen Dan, Luo Zengyong. Nanchong Central Hospital (Yang Fan), Nanchong 637000; Sichuan School of Acupuncture (Chen Dan); Disabled Persons' Federation of Sichuan Province (Luo Zengyong), China
Corresponding author: Luo Zengyong, Email: 371563542@qq.com

ObjectiveThe paper aims to provide reference for further nationwide price adjustment through discussing and analyzing the adjustment strategies for medical service price having been implemented in some cities and provinces.MethodLiterature analysis method is adopted to analyze the price adjustment strategies having been implemented in some cities and provinces.ResultThe current price adjustments of medical services mainly have 3 types, focusing respectively on making up the policy loss caused by the cancellation of drug price addition, on rationalizing medical service price to increase the price of partial items that can reflect technical service value and lower the price of partial examination items using large medical equipment, and on complying with the National Specifications for Pricing Items of Medical Services in 2012 edition.ConclusionThe price adjustments of medical services need to further reflect the consistency between quality and price and also need the joint action and supporting reforms of relevant departments.

Price adjustment of medical service; Price adjustment strategy; Public hospital

2017-03-06）

10.3969/j.issn.2095-7432.2017.03.004

637000 南充市中心醫(yī)院（楊帆）；四川省針灸學校（陳丹）；四川省殘疾人聯合會（羅增永）

羅增永，Email: 371563542@qq.com