硬膜外麻醉與鎮(zhèn)痛對非小細(xì)胞肺癌患者術(shù)后并發(fā)癥的影響

許珍真，李懷瑾，李 雪，孔 昊，劉雅菲，周 寅，劉慶浩，王東信*

(北京大學(xué)第一醫(yī)院:1麻醉科，2胸外科，北京100034)

手術(shù)是肺癌患者的重要治療手段。但此類患者是術(shù)后并發(fā)癥的高?；颊撸@與其疾病特點(diǎn)(肺部病變)、手術(shù)特點(diǎn)(切除部分肺組織、手術(shù)部位靠近心臟)及術(shù)后疼痛密切相關(guān)［1－3］。而術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生伴隨患者預(yù)后的惡化，包括住院時(shí)間延長、死亡率升高、醫(yī)療費(fèi)用升高［4］。硬膜外阻滯常復(fù)合用于大手術(shù)患者麻醉，其優(yōu)勢是減輕術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)、減少麻醉藥物的使用，并為術(shù)后患者提供良好的鎮(zhèn)痛效果［5，6］。在以往的研究中，與全身麻醉相比，神經(jīng)軸索阻滯可降低術(shù)后并發(fā)癥(特別是肺部并發(fā)癥)發(fā)生率和死亡率;但神經(jīng)軸索阻滯與全身麻醉復(fù)合應(yīng)用是否具有同樣優(yōu)勢尚不明確［7，8］。對于心臟手術(shù)患者，硬膜外復(fù)合全身麻醉可減少術(shù)后心律失常和肺部并發(fā)癥的發(fā)生［9］;對于胸科手術(shù)患者，硬膜外阻滯是術(shù)后鎮(zhèn)痛的金標(biāo)準(zhǔn)［6］。然而，對于微創(chuàng)胸外科手術(shù)，目前尚無公認(rèn)的麻醉/鎮(zhèn)痛標(biāo)準(zhǔn)［10］。對于接受胸腔鏡輔助小切口肺癌根治性手術(shù)患者，硬膜外復(fù)合全身麻醉和術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛同樣可能有助于減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。本研究旨在觀察硬膜外阻滯用于微創(chuàng)肺癌手術(shù)患者麻醉和鎮(zhèn)痛對術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的影響。

1 對象與方法

1．1 研究設(shè)計(jì)

這是一項(xiàng)標(biāo)簽開放的單中心隨機(jī)對照研究。研究方案經(jīng)北京大學(xué)第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號(hào)為 2013［653］)，并分別在 clinicaltrial．gov(NCT 02801409)及中國臨床研究注冊平臺(tái)(ChiCTR-TRC-14004136)注冊。本研究于2014年1月至2015年11月在北京大學(xué)第一醫(yī)院實(shí)施。所有入組患者均由其本人或委托人簽署知情同意書。

1．2 研究對象

研究者在術(shù)前1 d訪視、篩選患者。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥18歲且＜80歲;(2)臨床初步診斷為原發(fā)性非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)(ⅠA～ⅢA期)，擬行外科根治性手術(shù)治療;(3)同意接受術(shù)后自控鎮(zhèn)痛。

排除標(biāo)準(zhǔn)包括:(1)已發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移或術(shù)前曾行放化療;(2)既往曾經(jīng)接受肺癌手術(shù);(3)合并其他部位腫瘤;(4)合并自身免疫疾病，長期服用激素或免疫抑制劑者;(5)既往神經(jīng)、精神疾病或終末期疾病等情況無法完成術(shù)前評估;(6)術(shù)前美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級(jí)≥Ⅳ級(jí)者，嚴(yán)重腎臟疾病(血清肌酐＞442 μmol/L，伴或不伴血鉀 ＞6.5 mmol/L，或臨床醫(yī)師認(rèn)為需行腎臟替代治療者)或嚴(yán)重肝臟疾病(Child-Pugh分級(jí)C級(jí));(7)有硬膜外麻醉禁忌，包括擬麻醉穿刺節(jié)段脊柱嚴(yán)重畸形或脊柱手術(shù)史、凝血功能異常［國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalized ratio，INR)＞1．4或部分活化凝血酶原時(shí)間(activated partial thromboplastin time，aPTT)＞正常上限］、血小板計(jì)數(shù)＜80×109/L、穿刺部位感染及外傷、嚴(yán)重腰背部疼痛在麻醉后可能加重者。

1．3 隨機(jī)分組

本研究由SAS軟件產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)字表，采用區(qū)組隨機(jī)(區(qū)組大小為4)，按1∶1比例將患者分為兩組。研究期間符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)且已簽署知情同意書的患者，由專人在麻醉前根據(jù)隨機(jī)數(shù)字將患者分至兩組，分別接受“單純?nèi)砺樽砑有g(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛(GA組)”或“硬膜外全身復(fù)合麻醉加術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛(EGA 組)”。

1．4 麻醉和手術(shù)方法

GA組患者麻醉誘導(dǎo)使用咪唑安定、舒芬太尼、異丙酚、羅庫溴銨，麻醉維持使用吸入麻醉(七氟醚)、靜脈麻醉(持續(xù)輸注異丙酚)或靜脈/吸入復(fù)合麻醉，間斷/泵注給予舒芬太尼和羅庫溴銨維持鎮(zhèn)痛和肌肉松弛。術(shù)后3 d內(nèi)采用靜脈自控鎮(zhèn)痛:配方為0．5 mg/ml嗎啡，總量100 ml;鎮(zhèn)痛泵設(shè)置為背景劑量1 ml/h，單次追加劑量2 ml，時(shí)間間隔6～10 min。低體質(zhì)量、一般狀況差的患者可以酌情減小藥量。

EGA組患者全麻誘導(dǎo)前進(jìn)行硬膜外穿刺置管，穿刺點(diǎn)應(yīng)選擇可以覆蓋切口范圍的椎間隙，穿刺后經(jīng)硬膜外管給予2%利多卡因3～4 ml，測量阻滯平面，以確定阻滯效果滿意。維持期間經(jīng)硬膜外導(dǎo)管間斷推注0．375% ～0．500%羅哌卡因維持鎮(zhèn)痛直至手術(shù)結(jié)束。全身麻醉誘導(dǎo)和其他維持藥物和方法基本同于GA對照組。術(shù)后3 d內(nèi)采用硬膜外自控鎮(zhèn)痛:配方為0．12%羅哌卡因和 0．5 μg/ml舒芬太尼，總量250 ml;鎮(zhèn)痛泵設(shè)置為背景量4 ml/h，單次追加劑量2 ml，時(shí)間間隔20 min。低體質(zhì)量、一般狀況差的患者可以酌情減小藥量。

EGA組硬膜外穿刺失敗或置管失敗的受試者，按照GA組同樣方法實(shí)施麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛。如果術(shù)后自控鎮(zhèn)痛效果不滿意，GA組患者可調(diào)整鎮(zhèn)痛泵設(shè)置(增加背景用量或/和單次追加量，縮短給藥間隔)或加用其他鎮(zhèn)痛藥物(如口服/靜注/肌注NSAIDs類/阿片類等鎮(zhèn)痛藥);EGA組患者可調(diào)整鎮(zhèn)痛泵設(shè)置、加用其他鎮(zhèn)痛藥物或改用靜脈自控鎮(zhèn)痛(如果對硬膜外導(dǎo)管位置有疑問)。以上各種情況均需在病例報(bào)告表中特別注明。

兩組患者均接受胸腔鏡輔助下小切口肺葉切除術(shù)加淋巴結(jié)清掃術(shù)，通過肌肉間隙或沿肌纖維方向分離開肌肉，套上一次性切口牽開固定器(裝置)(商品名:欣皮護(hù) VIPA型，標(biāo)準(zhǔn):YZB/蘇 0825-2011)后，不切除肋骨而經(jīng)過肋間入胸，通過此路徑放置胸腔鏡(Stryker，美國)及相應(yīng)手術(shù)器械并借助高分辨顯示器完成手術(shù)操作。術(shù)畢于腋中線或腋后線第6或7或8肋間放置20或24Fr胸管。

1．5 資料收集

術(shù)前1 d受試者簽署知情同意書后(特殊情況下允許在獲得患者或/及其委托人口頭同意后)收集基線資料，包括采集人口學(xué)資料。

手術(shù)當(dāng)天記錄麻醉方法(包括硬膜外穿刺點(diǎn)選擇、穿刺置管經(jīng)過及硬膜外阻滯效果等)，麻醉用藥物及持續(xù)時(shí)間，術(shù)中出血量、輸血量及液體出入量，手術(shù)方式、術(shù)中所見及持續(xù)時(shí)間，以及不良事件發(fā)生情況。

術(shù)后第1～3天每天固定在16∶00～18∶00時(shí)間段里評估患者靜息及咳嗽時(shí)數(shù)字評定量表(numeric rating scale，NRS)疼痛評分(0=完全無痛，10=最嚴(yán)重疼痛)，并記錄術(shù)后鎮(zhèn)痛泵使用情況及鎮(zhèn)痛相關(guān)不良事件(如惡心嘔吐、硬膜外導(dǎo)管脫出、硬膜外感染、鎮(zhèn)痛無效等)的發(fā)生情況。術(shù)后第4天起每周隨訪直至出院，記錄術(shù)后拔出胸管時(shí)間、引流量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及術(shù)后住院時(shí)間。

主要研究終點(diǎn)為術(shù)后住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后并發(fā)癥定義為術(shù)后新發(fā)的、對患者預(yù)后有不良影響且需要醫(yī)學(xué)干預(yù)的情況。次要終點(diǎn)包括術(shù)后1～3 d鎮(zhèn)痛效果(NRS疼痛評分)、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后住院期間死亡率。

1．6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用意向性治療分析。連續(xù)變量及等級(jí)資料的分析采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或Mann-Whitney U檢驗(yàn);分類無序變量的分析采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確概率法，有序變量采用CMH秩和檢驗(yàn);時(shí)間相關(guān)事件變量采用Kaplan-Meier生存分析，組間差異使用Log-Rank法進(jìn)行檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用SPSS22．0軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

2 結(jié)果

2．1 患者一般情況

本研究共納入396例在胸腔鏡輔助下行小切口肺癌根治術(shù)的NSCLC患者，其中GA組198例，EGA組198例，全部患者進(jìn)入意向治療分析。術(shù)前基線資料兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。術(shù)中舒芬太尼及瑞芬太尼用量EGA組明顯少于GA組(均P＜0．0001)，其他圍術(shù)期管理情況兩組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

表1 兩組人口學(xué)及基線資料Table 1 Baseline characteristics of all subjects (n=198)

2．2 有效性指標(biāo)

術(shù)后入ICU患者比例EGA組［1.0%(2/198)］低于 GA 組［4．5%(9/198)，P=0．032］。術(shù)后前 3 d靜息及咳嗽時(shí)NRS疼痛評分EGA組均明顯低于GA組(均為P＜0．0001)。肺不張發(fā)生率EGA組［1.0%(2/198)］低于 GA 組［4.5%(9/198)，P=0.032］;EGA 組房顫發(fā)生率［2.0%(4/198)］及心血管并發(fā)癥發(fā)生率［2.5%(5/198)］均低于GA組［分別 5.1%(14/198)，P=0.016;8.1%(16/198)，P=0.014］。術(shù)后總的并發(fā)癥發(fā)生率兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［EGA組 18.2%(36/198)，GA組17.7%(35/198)，P=0.892］。術(shù)后住院天數(shù)兩組間無明顯差異;兩組均無院內(nèi)死亡發(fā)生(表3)。

2．3 安全性指標(biāo)

本研究中1例穿破硬脊膜、2例硬膜外穿刺失敗，術(shù)中99．0%(196/198)完成了硬膜外麻醉;9例術(shù)后硬膜外管脫出，術(shù)后94．4%(187/198)完成硬膜外鎮(zhèn)痛。圍術(shù)期需要干預(yù)的心動(dòng)過緩患者比例EGA組低于GA組(P=0.002)，需要干預(yù)的低血壓患者比例EGA組高于GA組(P=0.021)，需要干預(yù)的高血壓患者比例EGA組低于GA組(P＜0.0001)。其他不良事件發(fā)生率兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表4)。

表2 圍術(shù)期管理Table 2 Perioperative managements (n=198)

表3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生及近期結(jié)局Table 3 Postoperative complications and short-term outcome (n=198)

表4 不良事件發(fā)生情況Table 4 Adverse events (n=198)

3 討論

本研究結(jié)果顯示，對于接受胸腔鏡輔助小切口肺癌切除術(shù)的患者，術(shù)中復(fù)合硬膜外麻醉和術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛減少了術(shù)中阿片類藥物的使用和術(shù)后入ICU的患者比例，改善了術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，減少了術(shù)后肺不張、房顫及心血管并發(fā)癥的發(fā)生率，但對術(shù)后總的并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后住院時(shí)間無明顯影響。

與常規(guī)開胸術(shù)相比，胸腔鏡輔助下小切口肺葉切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛程度低、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢，近年來逐漸得到廣泛開展［11，12］。在以往的研究中，硬膜外麻醉與鎮(zhèn)痛對常規(guī)開胸手術(shù)患者具有明顯優(yōu)勢［6］:可有效減輕術(shù)后疼痛程度［13］、減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生［14］、加速康復(fù)離院并降低術(shù)后死亡率［15］。但對于術(shù)后疼痛程度輕、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)少的胸腔鏡輔助下小切口肺葉切除手術(shù)，硬膜外阻滯的優(yōu)勢如何尚不清楚。近年來對于微創(chuàng)胸科手術(shù)的麻醉鎮(zhèn)痛研究多集中在椎旁阻滯、肋間神經(jīng)阻滯、胸長神經(jīng)阻滯等方面，這些區(qū)域神經(jīng)阻滯方法的缺陷是術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間不足［16，17］，其對術(shù)后并發(fā)癥的影響也不明確。

術(shù)中硬膜外阻滯的優(yōu)勢是減少全身麻醉藥物的使用［5，6］，本文也發(fā)現(xiàn)術(shù)中阿片類藥物用量硬膜外組更少。本文中術(shù)后入ICU患者比例在硬膜外組更低可能與此有關(guān)，因更少的藥物用量使患者術(shù)后恢復(fù)更好。本研究中硬膜外阻滯持續(xù)至術(shù)后第3天，并與傳統(tǒng)的術(shù)后嗎啡靜脈鎮(zhèn)痛進(jìn)行比較，結(jié)果術(shù)后1～3 d咳嗽時(shí)及靜息時(shí)的NRS疼痛評分硬膜外組均明顯更低。術(shù)后切口的疼痛會(huì)嚴(yán)重影響患者胸壁的運(yùn)動(dòng)、使肺的功能殘氣量減少，排痰不利會(huì)造成肺不張甚至肺炎。開胸手術(shù)患者疼痛的主要來源是術(shù)中肋間擴(kuò)張時(shí)器械對肋間神經(jīng)的壓迫以及術(shù)后留置胸管對胸膜的刺激。以往針對胸腔鏡輔助下開胸手術(shù)患者的鎮(zhèn)痛研究主要側(cè)重于鎮(zhèn)痛效果，對患者結(jié)局關(guān)注較少［10，18，19］。本研究采用嚴(yán)格的隨機(jī)分組設(shè)計(jì)，在手術(shù)方式、手術(shù)部位、手術(shù)淋巴結(jié)清掃范圍、胸管留置情況等指標(biāo)間兩組均無顯著差異。本文結(jié)果說明，即使對于微創(chuàng)肺癌手術(shù)患者，硬膜外鎮(zhèn)痛仍然具有明顯優(yōu)勢，這與接受開放式手術(shù)的患者是一致的。鎮(zhèn)痛效果的改善可明顯增加患者咳嗽的主動(dòng)性，這可能是本文結(jié)果中硬膜外組術(shù)后肺不張比例更低的主要原因。

房顫是胸科手術(shù)后最常見的心律失常，也是最常見的心臟并發(fā)癥［20］。開胸手術(shù)房顫的發(fā)生機(jī)制仍然不是十分明確，可能與手術(shù)刺激和肺靜脈結(jié)扎有關(guān)。本研究同樣發(fā)現(xiàn)術(shù)后房顫是最常見的心血管并發(fā)癥，全身麻醉組的發(fā)生率為7．1%，與文獻(xiàn)中報(bào)告的結(jié)果一致［21，22］。在心臟手術(shù)患者中，研究顯示硬膜外麻醉可減少術(shù)后房顫發(fā)生，可能與胸段硬膜外阻滯直接抑制交感神經(jīng)活性有關(guān)［9，23］。但硬膜外阻滯對胸科手術(shù)患者術(shù)后房顫的發(fā)生有無保護(hù)意義并不明確［20］。有研究報(bào)告硬膜外阻滯并無預(yù)防術(shù)后房顫的作用［24，25］。本研究結(jié)果顯示，胸段硬膜外麻醉與鎮(zhèn)痛減少了肺癌手術(shù)患者術(shù)后房顫的發(fā)生。

本文中盡管硬膜外組術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更好，術(shù)后肺不張和房顫發(fā)生率更低，但術(shù)后總的并發(fā)癥發(fā)生率和住院時(shí)間并無差異。前者可能與其他并發(fā)癥特別是外科并發(fā)癥的干擾有關(guān)，本研究中術(shù)后外科并發(fā)癥發(fā)生率為7．9%;后者可能與患者的術(shù)后住院時(shí)間較長有關(guān)。在Mckenna等［21］的研究中，接受胸腔鏡下肺切除手術(shù)患者的中位總住院時(shí)間為3 d(平均住院時(shí)間為4．8 d);在 Paul等［22］對杜克大學(xué)患者的研究中，中位術(shù)后住院時(shí)間為4 d。本研究中患者的術(shù)后平均住院時(shí)間為6～7 d，較長的住院時(shí)間可能掩蓋了硬膜外阻滯的優(yōu)勢。

硬膜外穿刺本身有一定風(fēng)險(xiǎn)。本文中有1例患者穿刺期間發(fā)生硬脊膜穿破，但無神經(jīng)損傷發(fā)生;另有2例硬膜外穿刺失敗。硬膜外阻滯增加圍術(shù)期需要干預(yù)的低血壓發(fā)生率，與文獻(xiàn)報(bào)告的結(jié)果相似［6］;本研究中EGA組心動(dòng)過緩減少可能與干預(yù)低血壓過程中使用了較多的擬交感類藥物有關(guān)。但另一方面，硬膜外阻滯也減少了需要干預(yù)的高血壓的發(fā)生。這與胸段硬膜外阻滯阻斷傷害性刺激的傳入和降低交感神經(jīng)活性有關(guān)。此外，EGA組患者有一定的術(shù)后硬膜外導(dǎo)管脫出發(fā)生率?？傮w而言，硬膜外阻滯可安全用于胸腔鏡下小切口肺癌術(shù)后的麻醉與術(shù)后鎮(zhèn)痛。

嚴(yán)格規(guī)范的隨機(jī)對照設(shè)計(jì)是本研究的優(yōu)勢，但仍有一些局限性。首先，作為一項(xiàng)單中心研究，本研究中患者所處的臨床醫(yī)療背景相對單一。今后應(yīng)開展多中心研究以提供更強(qiáng)有力的臨床證據(jù)。其次，由于硬膜外穿刺的有創(chuàng)性，本研究無法實(shí)現(xiàn)雙盲設(shè)計(jì)。但術(shù)后隨訪者不參與對患者的圍術(shù)期管理，且隨訪結(jié)局與隨訪者無利益沖突，所以將偏倚風(fēng)險(xiǎn)降至最低。

綜上，對于接受胸腔鏡輔助下小切口肺癌手術(shù)的患者，硬膜外麻醉與鎮(zhèn)痛可減少術(shù)中阿片類藥物使用、改善術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，并減少術(shù)后肺不張和房顫的發(fā)生。該方法是安全的。硬膜外阻滯對肺癌手術(shù)患者術(shù)后遠(yuǎn)期結(jié)局的影響還需進(jìn)一步研究。

［1］ Canet J，Gallart L，Gomar C，et al．Prediction of postoperative pulmonary complications in a population-based surgical cohort［J］．Anesthesiology，2010，113(6):1338 － 1350．DOI:10．1097/ALN．0b013e3181fc6e0a．

［2］ Keshava HB，Boffa DJ．Cardiovascular complications following thoracic surgery［J］． ThoracSurgClin，2015，25(4):371 －392．DOI:10．1016/j．thorsurg．2015．07．001．

［3］ Loan WB，Morrison JD．The incidence and severity of postoperative pain［J］．Br J Anaesth，1967，39(9):695 －698．

［4］ Rotman JA，Plodkowski AJ，Hayes SA，et al．Postoperative complications after thoracic surgery for lung cancer［J］．Clin Imaging，2015，39(5):735 － 749．DOI:10．1016/j．clinimag．2015．05．013．

［5］ Ezhevskaya AA，Mlyavykh SG，Anderson DG．Effects of continuous epidural anesthesia and postoperative epidural analgesia on pain management and stress response in patients undergoing major spinal surgery［J］．Spine(Phila Pa 1976)，2013，38(15):1324 －1330．DOI:10．1097/BRS．0b013e318290ff26．

［6］ Guay J，Kopp S．Epidural pain relief versus systemic opioid-based pain relief for abdominal aortic surgery［J］．Cochrane Database Syst Rev，2016，(1):Cd005059．DOI:10．1002/14651858．CD005059．pub4．

［7］ Guay J，Choi P，Suresh S，et al．Neuraxial blockade for the prevention of postoperative mortality and major morbidity:an overview of Cochrane systematic reviews［J］．Cochrane Database Syst Rev，2014， (1):Cd010108． DOI:10．1002/14651858．CD010108．pub2．

［8］ Hausman MS Jr，Jewell ES，Engoren M．Regional versus general anesthesia in surgical patients with chronic obstructive pulmonary disease:does avoiding general anesthesia reduce the risk of postoperative complications［J］?Anesth Analg，2015，120(6):1405 －1412．DOI:10．1213/ane．0000000000000574．

［9］ Svircevic V，Passier MM，Nierich AP，et al．Epidural analgesia for cardiac surgery［J］．Cochrane Database Syst Rev，2013，6):Cd006715．DOI:10．1002/14651858．CD006715．pub2．

［10］ Steinthorsdottir KJ，Wildgaard L，Hansen HJ，et al．Regional analgesia for video-assisted thoracic surgery: a systematic review［J］．Eur J Cardiothorac Surg，2014，45(6):959 － 966．DOI:10．1093/ejcts/ezt525．

［11］ Scott WJ，Allen MS，Darling G，et al．Video-assisted thoracic surgery versus open lobectomy for lung cancer:a secondary analysis of data from the American College of Surgeons Oncology Group Z0030 randomized clinical trial［J］．J Thorac Cardiovasc Surg，2010，139(4):976 －981;discussion 981 －973．DOI:10．1016/j．jtcvs．2009．11．059．

［12］ Yan TD，Black D，Bannon PG，et al．Systematic review and meta-analysis of randomized and nonrandomized trials on safety and efficacy of video-assisted thoracic surgery lobectomy for early-stage non-small-cell lung cancer［J］．J Clin Oncol，2009，27(15):2553 －2562．DOI:10．1200/jco．2008．18．2733．

［13］ Block BM，Liu SS，Rowlingson AJ，et al．Efficacy of postoperative epidural analgesia:a meta-analysis［J］．JAMA，2003，290(18):2455 －2463．DOI:10．1001/jama．290．18．2455．

［14］ Bauer C，Hentz JG，Ducrocq X，et al．Lung function after lobectomy:a randomized，double-blinded trial comparing thoracic epiduralropivacaine/sufentaniland intravenousmorphinefor patient-controlled analgesia［J］．Anesth Analg，2007，105(1):238 －244．DOI:10．1213/01．a(chǎn)ne．0000266441．58308．42．

［15］ Yeager MP，Glass DD，Neff RK，et al．Epidural anesthesia and analgesia in high-risk surgical patients［J］．Anesthesiology，1987，66(6):729－736．

［16］ Kaya FN，Turker G，Mogol EB，et al．Thoracic paravertebral block for video-assisted thoracoscopic surgery:single injection versus multiple injections［J］．J Cardiothorac Vasc Anesth，2012，26(1):90 －94．DOI:10．1053/j．jvca．2011．09．008．

［17］ Hill SE，Keller RA，Stafford-Smith M，et al．Efficacy of singledose，multilevel paravertebral nerve blockade for analgesia after thoracoscopic procedures［J］．Anesthesiology，2006，104(5):1047－1053．

［18］ Yoshioka M，Mori T，Kobayashi H，et al．The efficacy of epidural analgesia after video-assisted thoracoscopic surgery:a randomized control study［J］．Ann Thorac Cardiovasc Surg，2006，12(5):313－318．

［19］ Yie JC，Yang JT，Wu CY，et al．Patient-controlled analgesia(PCA)following video-assisted thoracoscopic lobectomy:comparison of epidural PCA and intravenous PCA［J］．Acta Anaesthesiol Taiwan，2012，50(3):92 －95．DOI:10．1016/j．a(chǎn)at．2012．08．004．

［20］ Frendl G，Sodickson AC，Chung MK，et al．2014 AATS guidelines for the prevention and management of perioperative atrial fibrillation and flutter for thoracic surgical procedures［J］．J Thorac Cardiovasc Surg，2014，148(3):e153－e193．DOI:10．1016/j．jtcvs．2014．06．036．

［21］ Mckenna RJ Jr，Houck W，F(xiàn)uller CB．Video-assisted thoracic surgery lobectomy:experience with 1100 cases［J］．Ann Thorac Surg，2006，81(2):421－425;discussion 425－426．DOI:10．1016/j．a(chǎn)thoracsur．2005．07．078．

［22］ Paul S，Altorki NK，Sheng S，et al．Thoracoscopic lobectomy is associated with lower morbidity than open lobectomy:a propensitymatched analysis from the STS database［J］．J Thorac Cardiovasc Surg，2010，139(2):366 －378．DOI:10．1016/j．jtcvs．2009．08．026．

［23］ Bakhtiary F，Therapidis P，Dzemali O，et al．Impact of high thoracic epidural anesthesia on incidence of perioperative atrial fibrillation in off-pump coronary bypass grafting:a prospective randomized study［J］．J Thorac Cardiovasc Surg，2007，134(2):460 －464．DOI:10．1016/j．jtcvs．2007．03．043．

［24］ Lee SH，Ahn HJ，Yeon SM，et al．Potentially modifiable risk factors for atrial fibrillation following lung resection surgery:a retrospective cohort study［J］．Anaesthesia，2016，71(12):1424 －1430．DOI:10．1111/anae．13644．

［25］ Komatsu R，Makarova N，Dalton JE，et al．Association of thoracic epidural analgesia with risk of atrial arrhythmias after pulmonary resection:a retrospective cohort study［J］．J Anesth，2015，29(1):47 －55．DOI:10．1007/s00540-014-1865-z．

［26］職愛麗．老年股骨頸骨折患者手術(shù)硬膜外麻醉與蛛網(wǎng)膜下腔麻醉對血壓影響的比較［J］．中華老年多器官疾病雜志，2011，10(3):273 － 274．DOI:10．3969/j．issn．1671-5403．2011．03．024．Zhi AL．The comparison of the effect on blood pressure between epidural anesthesia and spinal anesthesia in the elderly patients with femoral neck fracture after surgery［J］．Chin J Mult Organ Dis Elderly，2011，10(3):273 － 274．DOI:10．3969/j．issn．1671-5403．2011．03．024．