困擾中老年人的常見眼部疾病

策劃/曉 誼 文、圖/中日醫(yī)院眼科主任醫(yī)師 施愛群

在愛眼日到來之際，與中老年朋友們聊聊一些常見的眼部疾病，希望通過這些講解，能夠讓大家認識這些中老年人常見的眼病，保護好我們的雙眼。

老花眼

在聊老花眼前我們先通過下面的圖來認識一下晶狀體(簡稱：晶體)：圖中被懸韌帶及睫狀體牽拉固定在眼球中，像飛盤似的結(jié)構(gòu)就是晶體，晶體是具有彈性的透明體。當(dāng)我們看近處的時候，睫狀體肌肉收縮，連接晶體和睫狀體的懸韌帶變得松弛，使晶體變凸變厚；相反，看遠處時，睫狀體肌肉放松，懸韌帶拉緊，晶體變薄。這種生理性的調(diào)節(jié)在我們年輕的時候是很容易完成的，就像照相機的自動變焦一樣。當(dāng)我們老了，情況就不一樣了，這種自動變焦就不能自如地完成了，于是就發(fā)生了我們接下來要說的老花眼。

老花眼是一種特有的生理現(xiàn)象，中老年人隨著年齡的增長，晶體核逐漸硬化，晶體的可塑性及彈性逐漸減弱，晶體的調(diào)節(jié)功能逐漸減退，以致在近距離工作或閱讀時發(fā)生困難。老花眼在老年人中很常見，但是很多老人對老花眼和遠視分不清，在治療時產(chǎn)生錯誤的認識。

老花眼究竟有哪些特有的癥狀呢？

癥狀一：視近困難

老花眼患者會逐漸發(fā)現(xiàn)在近距離閱讀時看不清楚小字體，以致不自覺地將頭后仰或者把書報拿到更遠的地方才能把字看清，而且所需的閱讀距離隨著年齡的增加而逐漸增加。

癥狀二：視近不能持久

由于晶體調(diào)節(jié)不足，使得近點逐漸變遠，患者通常需要經(jīng)過努力才能看清楚近處物體。如果這種努力超過限度，引起睫狀體的緊張，再看遠處物體時，由于睫狀體的緊張不能馬上放松，就會出現(xiàn)短時間的看遠模糊。當(dāng)睫狀體的作用接近其功能極限，并且不能堅持工作時，就產(chǎn)生疲勞。調(diào)節(jié)能力通俗地說就是自動變焦能力。

因為調(diào)節(jié)力減退，患者要在接近雙眼調(diào)節(jié)極限的狀態(tài)下近距離工作，所以不能持久。同時產(chǎn)生不舒適的感覺，還可以出現(xiàn)看報易串行，字跡成雙，最后無法閱讀，甚至?xí)霈F(xiàn)眼脹、流淚、頭痛、眼部發(fā)癢等視疲勞癥狀。

癥狀三：閱讀需要更強的照明度

照明不足不僅使視分辨閾升高，還會使瞳孔散大，由于瞳孔散大在視網(wǎng)膜上形成較大的彌散圈，因而使老花眼的癥狀更加明顯。隨著年齡的增長，即使在白天從事近距離工作也容易疲勞，所以老花眼的人，晚上看書喜歡用較亮的燈光。有時把燈光放在書本和眼的中間，這樣不但可以增加書本與文字之間的對比度，而且還可以使瞳孔縮小。但是燈光放在眼前必然造成眩光的干擾，這種干擾光源愈接近視軸，對視力的影響就愈大。

老花眼的矯正

矯正老花眼的方法仍為佩戴老花鏡，借凸透鏡的力量代替調(diào)節(jié)。從而把近點移到習(xí)慣工作的距離以內(nèi)。凸透鏡矯正老花眼的原理：補償晶狀體調(diào)節(jié)力的不足從而達到矯正老花眼的目的，這其中包括傳統(tǒng)的單光(單焦)鏡以及近些年出現(xiàn)的雙光(雙焦)、漸變多焦鏡。要提醒大家的是，很多人認為老花鏡可以在街邊隨便買一個就行，或者借戴朋友的，其實這是不行的，老花鏡也需要驗光后配制。

干眼癥

干眼癥是眼科門診相當(dāng)常見的疾病之一。正常眼睛的最前面有一層很薄的結(jié)構(gòu)覆蓋在角膜和結(jié)膜的表面，我們把它稱作淚膜。

淚膜的組成：脂質(zhì)層，水液層，黏液層。

淚膜的作用：潤滑眼球，供給氧氣。

這三層中任何一層出問題都可能導(dǎo)致眼睛干澀等不適癥狀。

導(dǎo)致干眼癥的原因

1.淚液分泌不足眼瞼疾病、缺乏維生素A1、先天性無淚腺、淚腺功能降低，或是長期戴隱形眼鏡，都會影響淚液的分泌。另外，更年期以后，由于雌激素水平下降，也會導(dǎo)致淚液分泌減少。

2.淚液蒸發(fā)過強淚膜分布不均勻，眨眼次數(shù)減少，長時間在冷氣、空調(diào)房或戶外強風(fēng)燥熱之工作環(huán)境中以及駕駛員，都會導(dǎo)致淚液蒸發(fā)過強、過快。

3.其他眼病的表現(xiàn)如結(jié)膜炎、瞼緣炎、過敏、淺層角膜病變等。

4.全身疾病的表現(xiàn)如各種自身免疫性疾病、糖尿病等。

干眼癥的癥狀

干澀感，異物感，燒灼感，發(fā)癢感，畏光感，視物模糊，視力疲勞感等。

怎么知道是不是干眼癥呢？

臨床上一般通過淚液分泌試驗、淚膜破碎時間、瞼板腺檢測，結(jié)合患者的主觀癥狀做出診斷。

得了干眼癥怎么辦？

藥物治療：人工淚液是一種模擬淚液的滴眼劑，如玻璃酸鈉、甲基纖維素、聚乙烯醇等。還有一些含細胞因子的人工淚液，對角膜上皮有修復(fù)作用。目前，市面上人工淚液大約有40～50種，比較常用的有：甲基纖維素、玻璃酸鈉、聚乙烯醇等。需長期使用者盡量挑選不含防腐劑的眼藥。對于偶爾使用者，因為用量小，不必特別介意防腐劑。特別要注意不要過于頻繁使用，無論是否含有防腐劑，過度使用都有可能干擾自身的淚液分泌和破壞淚膜結(jié)構(gòu)。

淚小點封閉治療：正常情況下淚液覆蓋眼球表面后會經(jīng)淚小點流到鼻腔里，中度或較重的干眼癥患者可以在淚小點處放置一個特制的塞子，將淚小點堵塞，讓眼淚存留在眼表的時間延長，同時也能延長眼藥水在眼表存留的時間，達到截流的效果(如圖所示)。

干眼癥的自我防護

天氣炎熱、空氣干燥以及有暖氣的時候也是干眼癥高發(fā)的季節(jié)。另外空調(diào)和電腦、手機的長時間使用，以及佩戴隱形眼鏡都會引起和加重干眼癥狀。保持良好的工作、生活習(xí)慣是預(yù)防干眼癥的有效手段，可以通過多眨眼，減少戴隱形眼鏡時間，減少使用電腦、手機時間，盡量少使用空調(diào)，少待在濕度較低的房間等方面來防止眼淚的蒸發(fā)。

白內(nèi)障

1.什么是老年性白內(nèi)障？

前面講到了晶狀體是透明有彈性的，無論什么原因造成的晶體混濁，并一定程度影響視力，就叫白內(nèi)障。我們把從中老年開始發(fā)生的晶狀體混濁，習(xí)慣稱之為老年性白內(nèi)障，也叫年齡相關(guān)性白內(nèi)障。白內(nèi)障的定義就這么簡單。下面這張圖就是在瞳孔散大時混濁的晶體，也就是我們說的老年性白內(nèi)障。

2.白內(nèi)障能用藥物治療嗎？

這是眼科醫(yī)生最常聽到的一個問題。既然白內(nèi)障是與年齡相關(guān)，就像我們會隨著歲月的流逝逐漸衰老，沒有藥物能讓我們返老還童的道理一樣，白內(nèi)障目前沒有什么特效藥物能治療或阻止它的發(fā)展。手術(shù)是最有效的治療手段。

3.白內(nèi)障什么時候該做手術(shù)呢？

白內(nèi)障是一個擇期手術(shù)，也就是說是可以選擇時間的手術(shù)。時機的選擇依據(jù)每個患者的需求而定。比如，從事精細工作，對視力要求比較高的人，當(dāng)白內(nèi)障對工作學(xué)習(xí)有一定影響時，通過醫(yī)生的檢查，雖然白內(nèi)障不是很厲害，也可以手術(shù)。反之，可以等一段時間再考慮手術(shù)。如果在白內(nèi)障發(fā)展過程中有繼發(fā)青光眼的患者應(yīng)該盡早手術(shù)。

4.白內(nèi)障是小手術(shù)嗎？

白內(nèi)障是一個手術(shù)儀器、技巧都很成熟完善的手術(shù)，手術(shù)可以在很短時間內(nèi)完成，休息一會兒就可以回家了，但是千萬別低估了手術(shù)的難度，對手術(shù)精準度的要求是患者及家屬們不能想象的。所以，不能認為是一個小手術(shù)。

5.為什么要放人工晶體？

健康人的晶狀體就像一個凸透鏡，大約+12D的屈光度，白內(nèi)障手術(shù)目的就是把混濁的晶體拿掉，只剩下一層透明的晶體囊膜，如果不在晶體囊膜內(nèi)放置人工晶體的話，手術(shù)后就需要戴一個+1200度(+12D)厚厚的像瓶底一樣的眼鏡，那將是任何人都不希望的。

6.人工晶體是越貴越好嗎？

目前的人工晶體分好多檔次，有高端的，可以看近看遠；有中端“非球面”的；也有價廉物美的。雖然高端的有很多優(yōu)勢，但對一些患者來說，高端的不一定能充分發(fā)揮優(yōu)勢，低端的往往就夠用了。所以具體選擇什么樣的人工晶體要聽醫(yī)生的建議，不是越貴越好。

7.白內(nèi)障還會復(fù)發(fā)嗎？

有少數(shù)患者術(shù)后數(shù)月或數(shù)年以后可能發(fā)生手術(shù)時存留的透明晶體囊膜變混濁了，這種情況我們把它叫作后發(fā)性白內(nèi)障。發(fā)生這種情況不必緊張，在門診用激光把混濁的囊膜打開一個窗口就解決問題了。

8.白內(nèi)障手術(shù)后需要戴眼鏡嗎？

一般來說白內(nèi)障術(shù)后3個月應(yīng)該在醫(yī)院做一個驗光檢查，根據(jù)驗光情況佩戴合適的眼鏡，以利于我們更清晰地看近看遠。

青光眼

什么是青光眼？

青光眼是指眼球內(nèi)壓力異常升高，導(dǎo)致視神經(jīng)受到損害，引起視野缺損的一種眼病。如不及時治療，視野可以全部喪失導(dǎo)致不可逆的失明。最新資料表明，中國50歲以上人群青光眼患者超過700萬，隨著社會人口的老齡化和人均壽命的延長，青光眼所帶來的社會與經(jīng)濟負擔(dān)日益顯著，青光眼相關(guān)知識的普及就顯得更加重要和迫切。

眼球是一個富含水分的器官，其中有一種流動的液體叫房水，它由眼內(nèi)的睫狀體不斷地產(chǎn)生，再通過一套系統(tǒng)不斷排出(這些水最終回納于靜脈血管中)，正是這種生成與排出的平衡，維持著眼球的正常壓力。當(dāng)這種平衡被打破時，就會出現(xiàn)眼壓異常。在排出系統(tǒng)的任何一個部位被堵塞或被覆蓋，房水就會聚集增多，導(dǎo)致眼壓異常增高。青光眼分為原發(fā)性與繼發(fā)性。原發(fā)性青光眼又分為：開角型與閉角型兩種，這里主要講講與中老年人更相關(guān)的閉角型青光眼

急性閉角型青光眼

我國閉角型青光眼的患病率較高，是中老年人青光眼的主要類型。急性閉角型青光眼的發(fā)生，是由于眼內(nèi)前房角突然關(guān)閉，房水不能及時排出，引起眼壓急劇升高而造成的。表現(xiàn)為突然發(fā)作的劇烈眼脹、頭痛、視力銳減、眼球堅硬如石、結(jié)膜充血、惡心嘔吐、血壓升高，此時全身癥狀較重，極易被誤認為胃腸炎、腦炎、神經(jīng)性頭痛等病變，而就診于內(nèi)科。臨床上我們常常遇到，患者輾轉(zhuǎn)于其他科室，最后才來到眼科，這樣不僅患者痛苦，也耽誤了治療時間，眼壓極高，如得不到及時診治，24～48小時即可完全失明。如果得到及時、合理的治療，預(yù)后還是較好的。

哪些人容易發(fā)生急性閉角型青光眼？

1.遠視眼、前房淺、前房角狹窄、眼軸較短、小角膜、晶體相對較大較厚且位置靠前的人，在一定因素作用下，比如在白內(nèi)障發(fā)展的過程中，容易發(fā)生瞳孔阻滯、前房角關(guān)閉、房水排出障礙，導(dǎo)致眼壓急劇升高。

2.年齡在50歲以上者，女性比男性更容易發(fā)生，男女之比約為1:3～4。

3.容易情緒激動、焦慮者。

4.有家族史者，在我國有家族史者患病的危險性是其他人的6倍。

慢性閉角型青光眼

如果眼壓是持續(xù)緩慢升高，患者因逐漸耐受而沒有任何癥狀，但他的視神經(jīng)卻在一點一點地遭受損害，視野范圍會蠶食性地縮小，最終完全失明。因此這種沒有明顯癥狀的慢性眼壓升高，具有相當(dāng)?shù)奈：π?，它可以悄無聲息地偷走我們的視力。

青光眼的防治

青光眼的防盲措施在于早發(fā)現(xiàn)、早治療。早發(fā)現(xiàn)的理想方法是進行人群篩查，將人群中可能患病和已經(jīng)患病的人找出來。具體做法是健康體檢或者因其他問題來眼科就診時，眼科醫(yī)生有意識地進行青光眼方面的必要檢查，以達到早期發(fā)現(xiàn)的目的。原發(fā)性青光眼是無法根治的，應(yīng)該以控制發(fā)展或延緩進展為目標，盡量達到“在有生之年保持有用視力”的目的。

青光眼的治療

青光眼治療包括藥物、激光和手術(shù)治療，大多數(shù)青光眼可通過藥物治療、手術(shù)治療以及心理治療得到有效控制。

藥物治療：藥物治療在青光眼治療中占較大比重，開角型青光眼首選藥物治療。臨床上常用的抗青光眼的藥物有多種，這里就不細說了?？骨喙庋鬯幬锏膽?yīng)用原則是以最少的藥物達到最理想的降眼壓效果。如果病情需要，可以聯(lián)合用藥，謹記每天按醫(yī)囑用藥，對有效控制眼壓是非常重要的。醫(yī)師制訂合理的用藥方案，患者遵照醫(yī)囑堅持用藥，才能將高眼壓盡可能控制在靶眼壓水平，以阻止視神經(jīng)的進一步損害。如果患者用藥依從性差，不僅導(dǎo)致治療失敗，病情進展，還會增加額外的醫(yī)療費用，而且也給后續(xù)治療方案的制訂增加了難度。

手術(shù)治療：手術(shù)是另一種治療青光眼的辦法，閉角型青光眼主張早期手術(shù)(傳統(tǒng)手術(shù)或激光手術(shù))，以減少和防止急性發(fā)作。部分患者手術(shù)后，仍需要輔以藥物治療。

心理治療：心理治療應(yīng)該引起醫(yī)患雙方的共同重視。支持性心理治療是針對患者的焦慮、恐懼、抑郁心理，讓患者宣泄壓抑在心底的郁結(jié)，進行疏導(dǎo)、安慰及合理的支持，向患者講解青光眼病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、預(yù)后、治療方式及安全性。個體化健康教育可以顯著提高患者對疾病相關(guān)知識的認知程度及藥物治療的依從性，提高眼壓控制理想率，降低視野損害進展率，減輕患者因手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)引起的焦慮情緒。

青光眼的隨訪與監(jiān)測

青光眼是一個終身性疾病，無論是接受藥物治療還是手術(shù)治療的患者，都需要監(jiān)測眼壓、視野以及視神經(jīng)的改變，以判斷病情是否得到有效控制?？骨喙庋鄣乃幬锛笆中g(shù)治療是否有效，不能僅憑眼壓，而應(yīng)檢查視盤損害及視野缺損是否繼續(xù)進展。人的眼壓在一日之內(nèi)是有波動的，一次測量眼壓正常不等于眼壓控制滿意，必要時應(yīng)該做一次24小時眼壓監(jiān)測。在原發(fā)性開角型青光眼，尤其是那些正常眼壓性青光眼及晚期青光眼患者，視盤對眼壓的耐受性很低，即使眼壓在正常范圍，視功能損害可能仍在繼續(xù)，如不定期檢查眼底、視野及視神經(jīng)OCT(光學(xué)相干斷層掃描)，將會造成無法挽回的損失。這些檢查方法安全、方便、無創(chuàng)傷，通過計算機能準確記錄、分析、保存檢查結(jié)果，便于對比。在接受抗青光眼治療的患者，階段性視野、OCT檢查結(jié)果的比較，是病情有無進展的敏感指標，視野穩(wěn)定無變化意味著治療有效，而缺損進行性加重，是需要加強治療力度的指征。有條件的話建議半年左右查一次視野及OCT，如果病情穩(wěn)定可以延長檢查間隔時間。

生活中注意的問題

1.首先要保持穩(wěn)定的情緒，避免精神緊張和過度興奮而誘發(fā)眼壓升高。

2.注意控制飲水量，一般每次飲水最好不要超過300毫升。因為一次飲水過多，會導(dǎo)致血液高度稀釋，血漿滲透壓降低，使房水生成相對較多，導(dǎo)致眼壓升高。應(yīng)該少量分次喝水。

3.做到“三忌”，即忌煙、忌酒、忌喝濃茶。據(jù)研究，過量吸煙，由于煙中尼古丁的作用會引起視網(wǎng)膜血管痙攣，導(dǎo)致視神經(jīng)缺血，煙草中的氰化物亦可引起中毒性視神經(jīng)損害。大量飲酒可造成眼睛充血加重，甚至導(dǎo)致青光眼急性發(fā)作。喝濃茶易使人興奮，引起眼壓繼發(fā)升高。

4.多進食一些富含纖維素易消化食物，注意飲食衛(wèi)生，避免腸道傳染病，并保持大便通暢。少吃刺激性食物。

5.不在黑暗處久留，防止瞳孔擴大，引起眼壓升高，晚上看電視時一定要開房燈。

6.避免長時間低頭伏案工作，防止眼部瘀血。

玻璃體混濁

說玻璃體混濁，很多人可能不了解，但是說到“飛蚊癥”，不說家喻戶曉，也是婦孺皆知。就是在晴朗的天空下或明亮的地方眼前出現(xiàn)各種形狀的漂浮物，有線狀、點狀、環(huán)狀、蒼蠅狀等等。其實飛蚊癥在醫(yī)學(xué)上就是玻璃體混濁及玻璃體后脫離。

玻璃體混濁及玻璃體后脫離的原因主要包括：年齡增長(一般45歲以后)、玻璃體變性、近視眼、眼內(nèi)炎、視網(wǎng)膜變性裂孔以及玻璃體出血等。很多人認為飛蚊癥是正?，F(xiàn)象，不需要檢查。其實不然，出現(xiàn)這種情況一定要做散瞳眼底檢查，目的是檢查視網(wǎng)膜及玻璃體是否有病變，以便及早發(fā)現(xiàn)及時治療。

老年性黃斑變性

除了先天性黃斑缺損以外，黃斑是人人皆有的，是眼底視網(wǎng)膜特殊的結(jié)構(gòu)，位于眼底光學(xué)中央?yún)^(qū)。黃斑是眼底視網(wǎng)膜視覺功能最重要的區(qū)域，雖然它只占眼底面積的5%都不到，但是90%以上的視功能都靠它，它掌控著眼睛的光覺、色覺、形覺。如果在黃斑部位有很小的病變，都可嚴重影響視力。我們說的老年性黃斑變性學(xué)名為年齡相關(guān)性黃斑變性，是老年人最常見的眼底病變之一。

黃斑變性的主要癥狀表現(xiàn)為在視野中有中心暗點，視物變形，中心視力減退，乃至視力喪失。就像右圖所顯示的一樣

1.老年性黃斑變性的分類

臨床上老年黃斑變性分為干性和濕性兩型。干性老年黃斑變性又稱萎縮性老年黃斑變性，約占老年黃斑變性患者的90%，以視網(wǎng)膜色素上皮退變?yōu)橹?，主要為脈絡(luò)膜毛細血管萎縮、玻璃膜增厚和視網(wǎng)膜色素上皮萎縮等所致黃斑區(qū)萎縮變性。濕性老年黃斑變性又稱滲出性或新生血管性老年黃斑變性，約占10%左右，特點是發(fā)生脈絡(luò)膜新生血管形成，導(dǎo)致視網(wǎng)膜或及色素上皮有漿液或及出血，黃斑區(qū)瘢痕形成，往往導(dǎo)致視功能嚴重受損，影響患者的生存質(zhì)量。

正常眼底

濕性黃斑變性

2.老年性黃斑變性的預(yù)防

老年性黃斑變性的確切原因仍沒有定論，可能與環(huán)境因素、遺傳因素、慢性光損傷、營養(yǎng)失調(diào)、有毒物質(zhì)侵害、免疫因素等有關(guān)，一般認為是在機體衰老的前提下多種因素復(fù)合作用的結(jié)果。根據(jù)黃斑變性患者問診過程發(fā)現(xiàn)，有以下情況的人群容易高發(fā)老年性黃斑變性：長期不良生活習(xí)慣的人群，研究顯示吸煙與老年性黃斑變性有直接聯(lián)系；肥胖和高脂血癥以及有心血管病如心臟病、高血壓的人，眼睛黃斑部的血管也比較容易出現(xiàn)病變；過度的光暴露，可以對黃斑部造成累積性的傷害，也是老年性黃斑變性的可疑因素之一。控制這些危險因素，對于老年性黃斑變性的預(yù)防有積極的作用。同時，患者的自我檢測可及時發(fā)現(xiàn)病情，幫助醫(yī)生爭取時間，從而最大程度保持視力。

3.幾大危險因素

年齡45歲以上，其危險性隨年齡增加而增加。

吸煙者較非吸煙者發(fā)生的風(fēng)險增加7～12倍。

研究表明肥胖將影響老年性黃斑變性從早中期進展至晚期。

有家族史的人群有更高的患病危險性。

女性呈現(xiàn)出比男性高的危險性。

長期從事戶外勞作、飲食不均衡，患有高血壓和高脂血癥。

4.自測方法

怎么發(fā)現(xiàn)病情呢？除了可以去眼科醫(yī)院進行視力檢查，還有一個更加簡便的方法，是用Amsler方格表自測

1.把方格表放在視平線30厘米的距離，光線要清晰及平均。

2.如有老花眼或近視眼，需佩戴原有的眼鏡進行測試。

3.用手蓋著一只眼，測試眼凝視方格表的中心黑點。

4.重復(fù)步驟1至3，檢查另一只眼。

提示：當(dāng)有中心黑點或者方格表中心區(qū)出現(xiàn)空缺、曲線等，就意味著可能是眼底出現(xiàn)了問題，要盡快找眼科醫(yī)生進一步檢查！

5.老年性黃斑變性的治療

老年黃斑變性一直被認為是不可逆的不治之癥，但現(xiàn)在在眼球內(nèi)注射一種新生血管抑制劑，可以通過阻斷新生血管的生長，一定程度地幫助恢復(fù)視力，達到治療效果?；颊咂骄枰⑸?～3針，部分患者可能需要多次注射。

最后，給大家一個最最重要的提醒：要定期前往正規(guī)醫(yī)院眼科進行眼部檢查，實時掌握自己眼睛的健康狀態(tài)。