肛腸疾病問答

文/中日醫(yī)院肛腸科主任醫(yī)師 范學(xué)順 攝影/段玉成

肛裂為何難以愈合

許多肛裂患者可能都有這樣的疑問，為什么痔瘡術(shù)后創(chuàng)面能夠愈合，而肛裂創(chuàng)面卻難以愈合？要回答這一問題，必須從肛裂的發(fā)病機理說起。

之所以稱為肛裂，是因為肛管裂損且裂口有固定的發(fā)病位置，即約75%的肛裂位于肛管的后正中、15%在前正中、10%為前后位。目前認為，肛裂的本質(zhì)是“缺血性潰瘍”，這一點與痔瘡術(shù)后不同，痔瘡術(shù)后由于沒有創(chuàng)面缺血，所以能夠愈合(痔術(shù)后出現(xiàn)肛門狹窄者例外)。

從發(fā)病機制上，首先，肛門后正中血管分布明顯低于肛管兩側(cè)，因此，肛門后正中血運相對缺乏，一旦出現(xiàn)破損，自然愈合就慢了。第二，肛門外括約肌呈“Y”型分成左右兩條肌束，沿肛管兩側(cè)向前圍繞肛管至肛門前方匯合，因此，肛管的前后方形成相對薄弱的區(qū)域。第三，肛門與直腸末端由于括約肌的牽拉，出現(xiàn)一個大約90°的夾角，使糞便排出過程中肛門后方受力明顯高于前方，因此，肛門后方受沖擊而至裂損的機會遠高于其他部位。第四，有學(xué)者證實，過分緊張或焦慮，可通過交感神經(jīng)興奮內(nèi)括約肌的化學(xué)感受器，導(dǎo)致肌纖維的敏感性增加，當(dāng)便秘、腹瀉、辛辣刺激等因素刺激時，很容易使內(nèi)括約肌出現(xiàn)痙攣。第五，內(nèi)括約肌痙攣也是肛裂不易愈合的根本原因。如果偶爾的便秘損傷肛管皮膚，經(jīng)過及時用藥，如中西藥外洗、涂抹藥膏、口服通便藥等，一般創(chuàng)面都會愈合；但如果沒有及時用藥，很容易形成慢性肛裂。臨床發(fā)現(xiàn)，幾乎所有慢性肛裂都有不同程度的內(nèi)括約肌高張力和高肛壓，這是內(nèi)括約肌痙攣所導(dǎo)致的結(jié)果，而痙攣的直接誘因是肛裂的慢性炎癥刺激。內(nèi)括約肌痙攣的特點是“不易疲勞”，即使麻醉狀態(tài)下，雖然肛門痛覺消失，但痙攣的現(xiàn)象仍然存在。正是由于內(nèi)括約肌痙攣不易解除的這一特點，使肛管缺血現(xiàn)象更加嚴重。也就是說，裂口刺激導(dǎo)致括約肌痙攣，痙攣之后又加重了裂口。第六，長期慢性肛裂，裂口基底部纖維化，瘢痕明顯；裂口周圍因為炎性刺激而增生，導(dǎo)致裂口兩邊的皮膚突出肛門外，形成了醫(yī)學(xué)上稱為“哨兵痔”的一種增生物。由于哨兵痔的出現(xiàn)，原有的裂口引流不暢，創(chuàng)面更加難以愈合。第七，經(jīng)久未治的肛裂，由于疼痛的反復(fù)刺激，內(nèi)括約肌長期痙攣往往在其表層形成纖維化，肛門出現(xiàn)狹窄，排便困難，那么排便時會因為用力更加重對裂口的刺激，裂口越痛，痙攣也會越明顯，形成了惡性循環(huán)，隨著每次排便的刺激，反復(fù)出現(xiàn)“惡性循環(huán)”，自然肛裂就不能自愈了。

肛裂如何分期

臨床上我們遇到過很多肛裂患者，都不知道該選擇何種方法才能治療？對于肛裂患者，我們主張根據(jù)不同病期采用不同的治療手段。一般臨床上將肛裂分為以下幾期。①初發(fā)期：即肛管皮膚表淺性損傷，創(chuàng)口周圍組織基本正常，表現(xiàn)為大便時肛門輕度疼痛和出血，肛門痙攣不明顯。②慢性期：有反復(fù)發(fā)作史，經(jīng)久不愈，每次排便都有劇烈疼痛和出血，肛門出現(xiàn)明顯的痙攣，肛裂口由于反復(fù)炎性刺激出現(xiàn)皮贅(即哨兵痔)，有時有膿性分泌物。③合并癥形成期：由于肛裂皮贅的出現(xiàn)，肛裂口引流不暢，一旦感染就會出現(xiàn)繼發(fā)性膿腫，最終形成繼發(fā)性肛瘺；同時由于肛門的反復(fù)炎癥刺激，肛門內(nèi)裂口的另一端也會出現(xiàn)肛乳頭瘤的增生物，所以醫(yī)學(xué)上常將肛裂的瘺管、前哨痔、肛乳頭瘤稱為肛裂“三聯(lián)征”。

得了肛裂該怎樣治療

一般來說，初發(fā)期肛裂經(jīng)過飲食調(diào)整及藥物治療均能治愈。飲食上，一旦出現(xiàn)肛門疼痛和出血，即應(yīng)禁食辛辣食物、禁酒，同時多吃蔬菜、水果，也可飲用蜂蜜水以保證大便通暢，否則便秘會加重肛裂而影響肛裂的愈合。

從用藥角度，主要主張外用中藥坐浴、涂抹藥膏和通便藥物治療。①中藥坐浴的常用藥物有：苦參、黃柏、枳殼、元胡、地丁、川椒、川芎、魚腥草等，其作用是清熱解毒、活血消腫，通過藥物熏洗起到緩解肛門括約肌痙攣和防止創(chuàng)口感染的作用。如果用藥不方便，也可用一勺細鹽加一勺花椒加水煮開后進行坐浴。具體方法是：將藥物或者花椒鹽水熬好后，待溫度降至40°～50°時進行坐浴，每日1～2次，每次坐浴10分鐘。②外用藥膏主要有馬應(yīng)龍麝香膏、九華痔瘡膏、太寧乳膏、紅霉素軟膏等，起到促進創(chuàng)面愈合的作用。③通便藥物臨床種類較多，可在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下應(yīng)用。對于慢性肛裂特別是出現(xiàn)肛裂的“三聯(lián)征”時，用藥可能對緩解癥狀有一定幫助，但不能根本治愈，這時必須進行手術(shù)治療。手術(shù)的目的，一是將肛裂口切除使之形成一個新的創(chuàng)面，另外主要是將肛裂的高肛壓因素解除，以保證肛管血供，使創(chuàng)面愈合。

肛裂手術(shù)有哪些優(yōu)缺點

傳統(tǒng)的國內(nèi)比較認可的手術(shù)方式基本都采用肛裂切除加內(nèi)括約肌切斷術(shù)治療，內(nèi)括約肌切斷的主要目的是使之不再痙攣，從而使肛門血運正常和創(chuàng)面愈合。該術(shù)式優(yōu)點是切斷部分內(nèi)括約肌，成功概率高；缺點是術(shù)后痛苦較大，恢復(fù)時間較長。我們認為，肛裂之所以不愈合主要是因為肛門括約肌的長期痙攣導(dǎo)致了內(nèi)括約肌表層的纖維增生，增生又加重了括約肌的痙攣，使肛門壓力增高，肛管血運更差，因此，手術(shù)在切除原有潰瘍和增生物的基礎(chǔ)上，只需將括約肌痙攣及纖維化解除即能使肛門松弛，達到治愈的目的。經(jīng)臨床驗證，這種手術(shù)方式恢復(fù)快，安全可靠，效果良好。

與肛裂容易混淆的肛門潰瘍性疾病有哪些

有些患者因肛門疼痛和便血自認為是肛裂而來就診，但經(jīng)仔細檢查后卻發(fā)現(xiàn)并不是肛裂，而是與肛裂相似的一些疾病。那么，臨床上有哪些疾病容易與肛裂混淆呢？

1.肛門皸裂：有些肛門慢性濕疹、肛周皮炎、肛門瘙癢癥的患者，肛周皮膚出現(xiàn)革化，最后發(fā)生肛門皸裂。其特點是裂口可發(fā)生在肛管任何部位，常為多發(fā)，裂口表淺，僅局限于皮下，疼痛輕，出血少，瘙癢癥狀明顯，無肛裂三聯(lián)征現(xiàn)象。

2.結(jié)核性肛管潰瘍：常有結(jié)核病史，疼痛不明顯，出血量較少；潰瘍形狀不規(guī)則，單個或多發(fā)，潰瘍表面常有干酪樣壞死，有時有白色黏稠的膿性分泌物，通過病理可以確診。

3.肛管上皮缺損：有肛門手術(shù)的病史，患者常表現(xiàn)為肛門疼痛，有時便血，常伴有肛周的環(huán)狀或部分環(huán)狀瘢痕，有時直腸部分黏膜從肛管皮膚缺損處外翻，肛周常見有黏液。

4.肛門部下疳：不潔性行為引起的肛門皮膚潰瘍統(tǒng)稱為下疳。下疳又分為硬性下疳與軟性下疳兩種。硬性下疳為梅毒性潰瘍，梭形，位于肛門一側(cè)，潰瘍邊緣堅韌突出呈楊梅色，觸診疼痛不明顯，有膿性分泌物，常伴有腹股溝淋巴結(jié)腫大，梅毒血清試驗為陽性。軟性下疳為一獨立的性病，潰瘍梭形、柔軟、邊緣銳利，膿性分泌物較多，疼痛明顯，伴有明顯的腹股溝淋巴結(jié)腫大。下疳患者均有不潔的性行為史，外觀容易鑒別。

5.肛管皮膚癌：潰瘍形狀不規(guī)則，邊緣隆起、堅硬，潰瘍基底部凹凸不平，表面覆蓋壞死組織，如果侵犯肛門括約肌，則可見到肛門松弛或失禁現(xiàn)象，患者肛門持續(xù)性疼痛是其特征，通過病理可明確診斷。

6.克隆恩病性肛管潰瘍：克隆恩病也會合并肛管潰瘍，可位于肛門任何一個部位。其特點是潰瘍形狀不規(guī)則，邊緣潛行，常與肛瘺并存。有時在兩個裂的邊緣下互相溝通，上面的皮膚形成皮橋，有稀薄膿性分泌物，但疼痛輕微。同時伴有腹痛、腹瀉、貧血、體重減輕等克隆恩病的相關(guān)特征。