以眩暈為主訴的后循環(huán)缺血患者血管形態(tài)與近期預(yù)后分析

王建民 胡沛霖 許峰 張健 王海軍 王麗云 張曉愉

·論著·

以眩暈為主訴的后循環(huán)缺血患者血管形態(tài)與近期預(yù)后分析

王建民 胡沛霖 許峰 張健 王海軍 王麗云 張曉愉

目的 研究以眩暈為主訴的后循環(huán)缺血(PCI)患者的血管形態(tài)，評估病變血管、病變部位、病變類型與30 d預(yù)后不良的相關(guān)性。方法 217例以眩暈為主訴的后循環(huán)缺血患者住院期間通過CT血管造影(CTA)和(或)數(shù)字減影血管造影(DSA)對所有患者進行血管檢查，通過以責任病變血管、病變部位、及血管病變類型三方面系統(tǒng)評價血管情況，并與預(yù)后不良進行相關(guān)性分析。結(jié)果 本組217例，病后30 d預(yù)后不良比例為14.29%，病死率為3.23%?；讋用}病變者41例，其中預(yù)后不良19例，血管重度狹窄或閉塞者74例，其中29例預(yù)后不良，近段中段與遠段同時受累者15例，其中11例預(yù)后不良?；讋用}病變、血管狹窄程度高及多段受累的患者預(yù)后不良(r值分別為1.695、1.662,P<0.05)。結(jié)論 以眩暈為主訴的后循環(huán)缺血患者的預(yù)后相差較大，大部分近期預(yù)后良好。病變血管、病變部位、及病變類型不同，引起的后循環(huán)缺血性事件預(yù)后不同。

眩暈；后循環(huán)；缺血性腦血管??；預(yù)后

后循環(huán)缺血(posteriorcirculationischemia，PCI)是常見的缺血性腦血管病，約占缺血性卒中的20%[1,2]。眩暈是PCI的常見癥狀之一，我們收集了2014年2月至2015年8月收入院的217例以眩暈為主訴，伴或不伴肢體/頭面部麻木、肢體無力、短暫意識喪失、視覺障礙、行走不穩(wěn)等其他癥狀的PCI性事件患者的臨床資料，進行病后30d的觀察及隨訪，評估這部分亞組的PCI患者的預(yù)后，分析血管形態(tài)的特點與預(yù)后的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 連續(xù)收集2014年2月至2015年8月收入院的217例以眩暈為主訴PCI患者的臨床資料。其中男130例，女87例；年齡36～86歲，平均(61.2±10.25)歲；均為后循環(huán)腦梗死和短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)患者。腦梗死為發(fā)病72h內(nèi)，共65例，TIA為近1個月內(nèi)有發(fā)作者，共152例。入院后均進行顱腦CT血管造影(CTA)和(或)數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查血管情況。

1.2 方法

1.2.1 檢查：PCI分為后循環(huán)腦梗死和TIA，對所有的患者進行詳細地問診、檢查，必要時行Dix-Hallpike檢查、電測聽檢查等以排除良性發(fā)作性位置性眩暈、梅尼埃病等其他引起眩暈的疾病。排除入院時因其他系統(tǒng)疾病導(dǎo)致處于衰竭狀態(tài)或生活不能自理的患者。所有患者均經(jīng)顱腦CT和(或)MRI檢查，除外后循環(huán)出血性卒中患者，對于后循環(huán)梗死者均需在顱腦CT或MRI上能看到新發(fā)責任病灶。

1.2.2 評估：入院時進行NIHSS、改良的Rankin殘障量表MRS評估，病后第30天行MRS評估。預(yù)后評估采用MRS評估，分別為：①預(yù)后良好：無殘障或輕度殘障MRS0～3分；②預(yù)后不良：嚴重殘障及死亡MRS4～6分。

1.2.3 檢查設(shè)備：飛利浦IntegrisCV大型懸吊式C臂減影機；CTA：東芝Aquilion64螺旋CT。

1.2.4 責任病變部位及病變血管的確定:通過頭頸CTA、DSA尋找受損血管，并與臨床癥狀體征相結(jié)合確定責任病變部位。血管形態(tài)異常主要為動脈狹窄及閉塞，其他類型包括鎖骨下動脈盜血、先天性椎動脈發(fā)育不良、前循環(huán)盜血等等，動脈狹窄程度的分級方法參照北美頸動脈外科學會NASCET標準，即：輕度狹窄0～29%；中度狹窄30%～69%；重度狹窄70%～99%。血管檢查未見異常者與輕度狹窄者在本研究中均納入血管檢查未見明顯異常組，血管重度狹窄者及血管閉塞者納入同一組進行研究。病變血管部位我們參照由Caplan[3]公布的模型，將顱內(nèi)后循環(huán)供血區(qū)域分為近段、中段、遠段。

1.3 統(tǒng)計學分析 應(yīng)用SPSS11.0統(tǒng)計軟件，將病變血管、病變部位、病變類型等各亞型間行χ2檢驗，觀察差其統(tǒng)計學差異性。將單因素分析有顯著性差異的變量帶入Logistic回歸模型進行危險因素分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 后循環(huán)缺血患者近期預(yù)后大多良好，在本組217例中30d預(yù)后不良的危險度較低14.29%，其中病死7例(3.23%)，嚴重殘障24例(11.06%)。在分析預(yù)后不良時，死亡和造成嚴重殘障無差別，因此將兩者結(jié)合在一起。

2.2 責任病變血管與結(jié)局 本組217例后循環(huán)缺血患者，血管為輕度狹窄或正常的患者共89例，血管檢查提示為中度以上狹窄或其他類型的病變者共128例。(部分患者多處病變同時存在，在此我們只以病變程度最重的責任血管為分類依據(jù))。血管損害最常見的是顱外段椎動脈，其次是基底動脈，基底動脈病變者在30d預(yù)后不良中占比最高，達61.3%，其次為顱外段椎動脈，占25.8%。見表1。

表1 責任病變血管與30 d預(yù)后不良構(gòu)成比

注：與基底動脈比較，*P<0.05

2.3 責任病變類型與30d預(yù)后不良相關(guān)性 128例血管存在病變患者中，病變血管類型為重度狹窄或閉塞者30d預(yù)后最差，預(yù)后不良率為39.9%，在所有30d預(yù)后不良者中占93.55%(29/31)。見表2。

表2 不同血管病變類型與3 d預(yù)后不良相關(guān)性 例(%)

注：與重度狹窄成閉塞比較,*P<0.05

2.4 責任病變部位與30d預(yù)后不良相關(guān)性結(jié)局 120例后循環(huán)血管病變復(fù)者，近段中段與過程同時受累預(yù)后最差，30d預(yù)后不良率為73.3%(11/15)，在所有30d預(yù)后不良者中占35.5%。見表3。

表3 責任病變部位與30 d預(yù)后不良相關(guān)性

注：與近段中段與遠段比較，*P<0.05

2.5 影響30d預(yù)后不良危險因素的多因素Logistic回歸分析 將以上分析有顯著性差異的3個變量：基底動脈病變、重度狹窄或閉塞、近段中段遠段同時受累，與30d預(yù)后不良進行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示：基底動脈病變顯著影響預(yù)后不良發(fā)生率，重度狹窄或閉塞、近段中段遠段同時受累兩項經(jīng)回歸分析顯示并未出現(xiàn)顯著影響預(yù)后不良發(fā)生率。將病變部位及血管病變類型兩者合并為“血管病變范圍及程度”并對其進行等級賦值，賦值方法如下：盜血0.5，先天性椎動脈發(fā)育不良0.5，單段血管中度狹窄為1，雙段血管中度狹窄和單段血管嚴重狹窄為2，近中遠血管同時中度狹窄為3，雙段血管重度狹窄為4，近中遠血管同時重度狹窄為6。以“血管病變范圍及程度”作為影響因子進行分析，結(jié)果顯示其顯著影響預(yù)后不良的發(fā)生率。見表4。

3 討論

后循環(huán)又稱椎基底動脈系統(tǒng)，由椎動脈、基底動脈和大腦后動脈組成，主要供血給腦干、小腦、丘腦、枕葉、部分顳葉及上段脊髓。PCI是常見的缺血性腦血管病，包括后循環(huán)TIA及后循環(huán)腦梗死，約占缺血性卒中的20%。

表4 影響30 d預(yù)后不良危險因素的多因素Logistic回歸分析

本組患者可視為PCI患者從癥狀學上進行分類的一個亞組，此類患者的預(yù)后不良比例較低14.29%，病死率3.23%。在本組研究中，血管損害最常見的是顱外段椎動脈ECVA，其次是基底動脈BA，與早前的報道[4-7]一致。Mazighi等[8]在基于對死于腦卒中的患者進行尸檢中亦發(fā)現(xiàn)顱外近端椎動脈粥樣硬化的發(fā)生非常常見，并且與腦干梗死有重要相關(guān)性。基底動脈病變者預(yù)后不良發(fā)生率最高，BA閉塞前常已存在重度狹窄，經(jīng)常頻繁出現(xiàn)TIA。眩暈是PCI患者的常見臨床表現(xiàn)，病初嚴重且發(fā)作頻率漸增加、持續(xù)時間逐漸延長的眩暈常常提示BA重度狹窄性病變。

從血管病變類型來看，預(yù)后不良者絕大多數(shù)發(fā)生于血管重度狹窄或閉塞者，在所有預(yù)后不良者中占93.55%，此類血管病變常為預(yù)后不良的重要信號。單純的鎖骨下動脈盜血、先天性椎動脈發(fā)育不良、前循環(huán)盜血，無預(yù)后不良病例發(fā)生，提示此類患者近期預(yù)后良好。本組217例患者中共有12例患者在住院期間行動脈支架成形術(shù)，所有患者動脈支架成形術(shù)后造影病變血管殘余狹窄率<20%，手術(shù)成功率為100%，圍手術(shù)期無嚴重不良并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后患者在30d預(yù)后評價中無1例預(yù)后不良。盡管行支架治療例數(shù)不多，但表明支架治療是可能改善血管重度狹窄患者預(yù)后的較好方法之一。國內(nèi)外多項研究亦表明：對于存在反復(fù)發(fā)作的缺血癥狀的椎基底動脈系統(tǒng)存在狹窄的高危人群來說，部分患者藥物治療無效，血管內(nèi)治療能夠降低發(fā)生卒中及死亡的風險，改善預(yù)后[9-11]。應(yīng)用球支架成形術(shù)治療椎基底動脈系統(tǒng)缺血性疾病有很高的手術(shù)成功率，并且并發(fā)癥發(fā)生率低，支架再狹窄率不高，應(yīng)該作為改善椎-基底動脈系統(tǒng)血運重建方面一項治療選擇[12，13]。

本研究中“重度狹窄或閉塞”、“近段中段遠段同時受累”兩項雖在與同組相比時有明顯統(tǒng)計學差異，但經(jīng)Logistic回歸分析顯示此兩項并未出現(xiàn)顯著影響預(yù)后不良發(fā)生率，這與之前的研究結(jié)果[4]有所不同，可能與之前研究對象為所有PCI患者，本研究只涉及以眩暈為主訴的一部分后循環(huán)缺血患者有關(guān)，亦可能與本研究病例數(shù)少，存在一定偏差有關(guān)。

DSA為檢查血管的金標準，顱腦CTA亦能很好地評價后循環(huán)血管情況，能清晰顯示全程椎基底動脈系統(tǒng)，對血管狹窄及狹窄程度的判斷與DSA相似[14]，這保證了本研究的準確性。

總之，通過對217例PCI性腦血管病患者的觀察及病后30d的隨訪，提示大多數(shù)患者近期預(yù)后良好，預(yù)后不良與病變血管、病變部位、及血管病變類型有關(guān)。對患者在發(fā)病早期行積極藥物治療或血管內(nèi)治療以防止TIA進展為腦梗死及防止已發(fā)生的較輕卒中進展應(yīng)該成為最大程度改善患者預(yù)后的治療重點。

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054031 河北省邢臺市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(王建民、胡沛霖、王麗云、張曉愉)，精神心理科(許峰)，內(nèi)分泌科(張健)，胸外科(王海軍)

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1002-7386(2017)10-1533-03

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