左西孟旦治療膿毒性休克患者臨床效果觀(guān)察及對(duì)血流動(dòng)力學(xué)水平的影響

問(wèn)軍鋒 馬嵐

·論著·

左西孟旦治療膿毒性休克患者臨床效果觀(guān)察及對(duì)血流動(dòng)力學(xué)水平的影響

問(wèn)軍鋒 馬嵐

目的 探討左西孟旦治療膿毒性休克患者臨床效果及對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)水平的影響。方法 選擇2014年6月至2016年6月收治的膿毒性休克患者74例，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀(guān)察組與對(duì)照組，每組37例。對(duì)照組給予血必凈注射液治療，觀(guān)察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上結(jié)合左西孟旦治療。2組療程均為7 d。比較2組患者治療前后APACHE Ⅱ評(píng)分、血漿BNP、HR、MAP、心肌酶指標(biāo)變化，及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 2組APACHE II評(píng)分和血漿BNP治療后降低(P<0.05)；觀(guān)察組APACHEⅡ評(píng)分和血漿BNP治療后低于對(duì)照組(P<0.05)；2組HR治療后降低，MAP治療后增加(P<0.05)；觀(guān)察組HR治療后低于對(duì)照組，MAP治療后高于對(duì)照組(P<0.05)；2組LDH、CK-MB、cTnI治療后降低(P<0.05)；觀(guān)察組LDH、CK-MB、cTnI治療后低于對(duì)照組(P<0.05)；2組均未見(jiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。結(jié)論 左西孟旦治療膿毒性休克患者臨床效果顯著，可改善患者血流動(dòng)力學(xué)，且用藥安全性良好，值得研究。

左西孟旦；膿毒性休克；效果；血流動(dòng)力學(xué)

膿毒癥主要是由感染所致的一種全身炎癥反應(yīng)綜合征，是嚴(yán)重休克、感染、創(chuàng)傷常見(jiàn)的并發(fā)癥，進(jìn)一步可造成膿毒性休克[1,2]。膿毒性休克是重癥醫(yī)學(xué)科主要的死亡原因之一，大多死亡原因主要為心血管癱瘓和難治性低血壓[3,4]。且膿毒性休克容易合并或者誘發(fā)多器官功能障礙綜合征，嚴(yán)重影響人們身心健康和生命安全[5]。故而，采取早期及時(shí)有效的治療膿毒性休克患者尤為重要。筆者本研究旨在探討左西孟旦治療膿毒性休克患者臨床療效及對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選自我院2014年6月至2016年6月收治的膿毒性休克患者74例，臨床上有明確的感染，收縮壓<90 mm Hg或較原基礎(chǔ)值下降超過(guò)40 mm Hg或者需藥物或者輸液維持血壓，有全身炎癥反應(yīng)綜合征的存在，同時(shí)有組織灌注不良的表現(xiàn)。入組的74例患者中，男49例，女25例；年齡24～70歲，平均(46.79±5.46)歲；其中合并心臟病16例、糖尿病28例、慢性腎病5例。4例膿毒性休克患者根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀(guān)察組與對(duì)照組，每組37例。2組一般資料統(tǒng)計(jì)分析比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較 n=37，例

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 入組標(biāo)準(zhǔn)：①均需采用有創(chuàng)機(jī)械通氣治療；②患者年齡24～70歲；③簽訂知情同意書(shū)者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肺、腎等功能?chē)?yán)重異常者；②急性肺損傷或畸形呼吸窘迫綜合征者；③過(guò)敏體質(zhì)者；④哺乳期或者妊娠期女性；⑤終末期多臟器功能衰竭者。

1.3 治療方法 2組患者均給予常規(guī)抗感染、抗休克、營(yíng)養(yǎng)支持及補(bǔ)液等治療。對(duì)照組給予血必凈注射液(批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字Z20040033；生產(chǎn)廠(chǎng)家：天津紅日藥業(yè)股份有限公司)50ml，靜脈滴注，2次/d；觀(guān)察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上結(jié)合左西孟旦(生產(chǎn)廠(chǎng)家：齊魯制藥有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20100043)0.2μg·kg-1·min-1，連續(xù)靜脈注射24h。2組療程均為7d。

1.4 觀(guān)察指標(biāo) (1)觀(guān)察2組患者APACHEⅡ評(píng)分和血漿BNP治療前后變化，均于治療前、后清晨空腹采集患者外周靜脈血5ml，將其裝于含有適量抗凝劑的試管內(nèi)，混勻，確定試管已封閉，分離血漿(轉(zhuǎn)速為3 000r/min,離心10min)，檢測(cè)BNP；(2)觀(guān)察2組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)治療前后變化，包括心率(HR)和平均動(dòng)脈壓(MAP)；(3)觀(guān)察2組患者心肌酶指標(biāo)水平治療前后變化，包括乳酸脫氫酶(LDH)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌鈣蛋白I(cTnI)，均于治療前、后清晨空腹采集患者外周靜脈血5ml，將其裝于不含抗凝劑的試管內(nèi)，室溫下放置20～30min，分離血清(轉(zhuǎn)速為3 000r/min,離心10min)，檢測(cè)LDH、CK-MB及cTnI；(4)觀(guān)察2組不良反應(yīng)，分別于治療前后對(duì)患者血常規(guī)、心電圖及尿常規(guī)進(jìn)行檢測(cè)，同時(shí)觀(guān)察藥物不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 2組APACHEⅡ評(píng)分和血漿BNP變化比較 2組APACHEII評(píng)分和血漿BNP治療后降低(P<0.05)；觀(guān)察組APACHEⅡ評(píng)分和血漿BNP治療后低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

組別APACHEⅡ評(píng)分(分)治療前治療后BNP(ng/L)治療前治療后觀(guān)察組29．45±2．1413．79±1．58?452．28±45．26274．31±25．61?對(duì)照組29．80±2．3118．83±1．76?448．79±43．19336．48±30．89?t值0．67612．9620．3399．425P值>0．05<0．05>0．05<0．05

注：與治療前比較，*P<0.05

2.2 2組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平變化比較 2組HR治療后降低，MAP治療后增加(P<0.05)；觀(guān)察組HR治療后低于對(duì)照組，MAP治療后高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

組別HR(次/min)治療前治療后MAP(mmHg)治療前治療后觀(guān)察組108．91±7．5286．52±4．56?78．98±6．59118．97±9．81?對(duì)照組108．32±7．3697．81±5．67?78．31±6．8997．42±7．69?t值0．3419．4380．42810．516P值>0．05<0．05>0．05<0．05

注：與治療前比較，*P<0.05

2.3 2組心肌酶指標(biāo)水平變化比較 2組LDH、CK-MB、cTnI治療后降低(P<0.05)；觀(guān)察組LDH、CK-MB、cTnI治療后低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

2.4 不良反應(yīng) 2組心電圖、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能均未見(jiàn)異常，且無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

組別LDH(U/L)治療前治療后CK?MB(U/L)治療前治療后cTnI(μg/L)治療前治療后觀(guān)察組589．38±47．13317．59±30．18?314．25±37．41103．42±12．56?2．70±0．241．13±0．17?對(duì)照組597．91±50．43465．12±38．57?319．80±39．51198．42±24．13?2．68±0．251．92±0．20?t值0．75218．3240．62121．2430．35118．307P值>0．05<0．05>0．05<0．05>0．05<0．05

注：與治療前比較，*P<0.05

3 討論

膿毒性休克主要是膿毒癥發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中的并發(fā)癥，其發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，主要由多種因素參與[6,7]。目前，臨床上缺乏有效的膿毒癥休克治療藥物。左西孟旦是新型的一種鈣增敏劑類(lèi)，且為一種正性肌力藥物，主要應(yīng)用于急性心臟代償失調(diào)的心力衰竭患者短期治療[8]。藥理研究表明，左西孟旦能夠選擇性與心肌肌鈣蛋白C的N-末端結(jié)合，從而穩(wěn)定心肌鈣鍵，提高心臟肌鈣蛋白C對(duì)離子的敏感性，增強(qiáng)心肌收縮力[9]。此外，左西孟旦具有獨(dú)特的雙重作用，可提高心臟輸出，增加ATP敏感性K通過(guò)擴(kuò)展血管，從而增加冠脈血流，改善心臟泵功能，改善心肌舒張功能[10]。筆者本研究結(jié)果表明，2組APACHEⅡ評(píng)分和血漿BNP治療后降低，觀(guān)察組APACHEⅡ評(píng)分和血漿BNP治療后低于對(duì)照組，說(shuō)明左西孟旦可降低APACHEⅡ評(píng)分和降低血漿BNP水平。

膿毒性休克發(fā)生機(jī)制主要為血流分布異常，其中病理性動(dòng)脈系統(tǒng)擴(kuò)張是膿毒性休克血流動(dòng)力學(xué)改變的主要特征，即因阻力血管的擴(kuò)張，從而致使體循環(huán)阻力下降，使有效循環(huán)血量絕對(duì)或者相對(duì)不足，以及組織和器官灌注失衡，進(jìn)一步造成組織和細(xì)胞發(fā)生代謝功能障礙，最終導(dǎo)致多器官功能障礙[11-13]。由此可見(jiàn)，監(jiān)測(cè)膿毒性休克患者血流動(dòng)力學(xué)變化具有重要臨床意義。筆者本研究結(jié)果表明，2組HR治療后降低，MAP治療后增加，觀(guān)察組HR治療后低于對(duì)照組，MAP治療后高于對(duì)照組，說(shuō)明左西孟旦通過(guò)降低HR和增加MAP，改善患者血流動(dòng)力學(xué)。

膿毒性休克病理生理過(guò)程較為復(fù)雜，其中心肌抑和心肌損傷制在膿毒性休克病理生理中具有重要作用[14]。其中膿毒性休克造成的心肌抑制和心肌損傷表現(xiàn)主要為左、右心室的收縮和舒張功能障礙[15]。LDH、CK-MB、cTnI是臨床上常用的心肌酶指標(biāo)，用于評(píng)價(jià)心肌損傷[16]。筆者本研究結(jié)果表明，2組LDH、CK-MB、cTnI治療后降低，觀(guān)察組LDH、CK-MB、cTnI治療后低于對(duì)照組，說(shuō)明左西孟旦通過(guò)降低心肌酶LDH、CK-MB、cTnI水平，減輕患者心肌損傷。

綜上所述，左西孟旦治療膿毒性休克患者臨床效果顯著，可改善患者血流動(dòng)力學(xué)，且用藥安全性良好，值得研究。

1LingZ,ZhuG,LiH,etal.Earlygoal-directedtherapyinthemanagementofseveresepsisorsepticshockinadults:ameta-analysisofrandomizedcontrolledtrials.BmcMedicine,2015,13:1-12.

2 王濤,夏永富,郝東,等.乳酸在膿毒性休克早期診斷及目標(biāo)導(dǎo)向治療中的意義.中華危重病急救醫(yī)學(xué),2014,26:51-55.

3RoslandRG,HagenMU,HaaseN,etal.Redbloodcelltransfusioninsepticshock-clinicalcharacteristicsandoutcomeofunselectedpatientsinaprospective,multicentrecohort.ScandinavianJournalofTraumaResuscitation&EmergencyMedicine,2014,22:639-641.

4 王劍彬,王華,陳啟康,等.中心靜脈壓、全心舒張末期容積指數(shù)和血管外肺水指數(shù)在評(píng)估膿毒性休克液體復(fù)蘇中的作用.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2014,34:1334-1336.

5 徐航,劉新志.限制性液體復(fù)蘇對(duì)創(chuàng)傷致膿毒性休克患者血流動(dòng)力學(xué)及心肌損傷的影響.重慶醫(yī)學(xué),2014,14:74-76.

6 張志忠,王國(guó)興,楊立沛.休克指數(shù)對(duì)急診嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克預(yù)后評(píng)估的意義.中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2015,24:19-21.

7FerrerR,Martin-LoechesI,PhillipsG,etal.Empiricantibiotictreatmentreducesmortalityinseveresepsisandsepticshockfromthefirsthour:resultsfromaguideline-basedperformanceimprovementprogram.CriticalCareMedicine,2014,42:1749-1755.

8 方明星,董士民.左西孟旦對(duì)膿毒性休克患者血流動(dòng)力學(xué)及心功能的影響.中華危重病急救醫(yī)學(xué),2014,25:692-696.

9 賴(lài)志珍,孟建標(biāo),胡馬洪,等.左西孟旦對(duì)膿毒性休克患者血流動(dòng)力學(xué)及心肌損傷標(biāo)志物的影響.中華危重癥醫(yī)學(xué)雜志:電子版,2016,9:13-15.

10 韓春鳳,王軒,陳志誠(chéng),等.左西孟旦治療老年膿毒性休克心功能不全療效觀(guān)察.青島醫(yī)藥衛(wèi)生,2014,27:261-263.

11 陳煒,臧學(xué)峰,牛素平,等.監(jiān)測(cè)液體復(fù)蘇前后血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)對(duì)膿毒性休克短期預(yù)后的早期預(yù)測(cè)價(jià)值.中華危重病急救醫(yī)學(xué),2015,27:43-47.

12 楊宇,黃有勝,沈其猷.三種血管活性藥物對(duì)膿毒性休克患者血流動(dòng)力學(xué)和組織氧代謝影響的比較.實(shí)用醫(yī)藥雜志,2015,19:544-546.

13 汪宗昱,李宏亮,么改琦,等.膿毒癥心肌抑制對(duì)膿毒性休克患者血流動(dòng)力學(xué)和器官功能及預(yù)后的影響.中華危重病急救醫(yī)學(xué),2015,11:180-184.

14 張友華,呂光宇,張磊,等.早期液體復(fù)蘇對(duì)膿毒性休克患者心肌損傷及預(yù)后的影響.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2016,25:43-45.

15 曾凡杰,陳芬蘭,陳少媚,等.烏司他丁聯(lián)合血必凈注射液對(duì)膿毒性休克患者心肌損傷的保護(hù)作用.廣東醫(yī)學(xué),2013,34:616-618.

16 陳矛,姜悅,黃櫻菲,等.嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克患者SV、ScVO_2、乳酸清除率、心肌酶學(xué)的相關(guān)性研究.海南醫(yī)學(xué),2016,27:29-31.

Therapeutic effects of levosimendan on septic shock and its effects on hemodynamics in patients with septic shock

WENJunfeng,MALan.
DepartmentofCritical-careMedicine,CentralHospitalofWeinanCity,Shanxi,Weinan714000,China

Objective To observe the therapeutic effects of levosimendan on septic shock and its effects on hemodynamics in patients with septic shock.Methods Seventy-four patients with septic shock who were admitted and treated in our hospital from June 2014 to June 2008 were randomly divided into the observation group and the control group,with 37 patients in each group. The patients in control group were treated with Xuebijing injection,however,the patients in observation group,on the basis of control group,were treated by levosimendan,with a treatment course of 7 days for both groups. The APACHE Ⅱ score,plasma BNP,HR,MAP,myocardial enzyme indexes and incidence rates of adverse reactions were observed and compared between two groups before and after treatment.Results After treatment the APACHE Ⅱ score and plasma levels of BNP were significantly decreased in both groups (P<0.05),moreover,theAPACHEⅡscoreandplasmalevelsofBNPinobservationgroupwereobviouslylowerthanthoseincontrolgroup(P<0.05).AftertreatmentHRwasdecreased,however,MAPwasincreasedinbothgroups(P<0.05),moreover,HRinobservationgroupwasobviouslylowerthanthatincontrolgroup,butMAPwassignificantlyhigherthanthatincontrolgroup(P<0.05).ThelevelsofLDH,CK-MBandcTnIweresignificantlydecreasedaftertreatment(P<0.05),furthermore,thelevelsofLDH,CK-MB,cTnIinobservationgroupwereobviouslylowerthanthoseincontrolgroup(P<0.05).Besidesnosevereadversereactionswerefoundinbothgroups.Conclusion The therapeutic effects of levosimendan on septic shock are quite significant,which can improve hemodynamics of patients with septic shock,with good safety,therefor, which is worth researching further.

levosimendan; septic shock; effects; hemodynamics

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.10.007

714000 陜西省渭南市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

馬嵐，714000 陜西省渭南市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科；

E-mail:ma.lan@163.com

R

A

1002-7386(2017)10-1468-03

2016-10-12)