梗阻性黃疸介入治療中膽心反射的防治

李成學(xué)，楊 凱，張 虹

(安鋼職工總醫(yī)院介入科，河南 安陽 455004)

梗阻性黃疸介入治療中膽心反射的防治

李成學(xué)*，楊 凱，張 虹

(安鋼職工總醫(yī)院介入科，河南 安陽 455004)

目的 探討梗阻性黃疸介入治療中膽心反射的防治方法。 方法 選取接受治療的梗阻性黃疸患者600例，根據(jù)是否采取防治措施分為A組(無任何防治措施)和B組(有防治措施，術(shù)前注射阿托品)，每組300例。觀察兩組膽心反射發(fā)生率，其與性別、年齡、心電圖表現(xiàn)異常的關(guān)系以及膽心反射在介入手術(shù)中發(fā)生的時機(jī)。結(jié)果 A組膽心反射發(fā)生率為30.67%(92/300)，顯著高于B組(22/300，7.33%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=53.06，P<0.05)，但嚴(yán)重膽心反射發(fā)生率A組(4/300，1.33%)與B組(0)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.45，P>0.05)。兩組患者膽心反射發(fā)生率與性別無關(guān)聯(lián)(Φ均=0.022，P均>0.05)，但兩組患者膽心反射發(fā)生率與年齡和心電圖異常存在正向關(guān)聯(lián)(Φ年齡=0.593、0.229， Φ心電圖=0.508、0.216，P均<0.05)。兩組患者均為在球囊導(dǎo)管對狹窄或閉塞部位進(jìn)行擴(kuò)張時膽心反射發(fā)生率最高，分別為55.43%(51/92)和63.64%(14/22)，顯著高于穿刺和造影時，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。結(jié)論 術(shù)前注射阿托品可有效防治介入治療中膽心反射的發(fā)生，同時需要對患者不良自身?xiàng)l件提高警惕。

黃疸，梗阻性；介入治療；膽心反射

經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)(percutaneous transhepatic cholangic drainage, PTCD)是臨床治療梗阻性黃疸常用的微創(chuàng)方法，但部分患者在治療中可能會出現(xiàn)心率減慢、血壓下降甚至心臟驟停，嚴(yán)重者可危及患者生命，臨床稱之為膽心反射[1-2]。膽心反射一旦發(fā)生，應(yīng)立即停止手術(shù)，迅速采取控制血壓、穩(wěn)定心率的治療措施，待患者生命體征平穩(wěn)后方可繼續(xù)手術(shù)，從而延長手術(shù)操作時間，影響手術(shù)效果[3-4]。有效的防治措施是避免膽心反射的關(guān)鍵，因此在治療過程中為減少膽心反射的發(fā)生，保證患者的安全，筆者分析接受PTCD的惡性梗阻性黃疸患者資料，探討梗阻性黃疸介入治療中膽心反射的防治方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2006年5月—2015年5月于我院接受治療的梗阻性黃疸患者600例，根據(jù)是否采取針對膽心反射的防治措施分為A組和B組。A組300例，無任何防治措施，直接進(jìn)行相應(yīng)手術(shù)治療，其中男181例，女119例，年齡49～82歲，平均(65.5±10.8)歲，急診手術(shù)135例，擇期手術(shù)165例；B組300例，針對膽心反射的好發(fā)因素術(shù)前采取預(yù)防措施，其中男202例，女98例，年齡44～81歲，平均(64.0±12.1)歲，急診手術(shù)133例，擇期手術(shù)167例。排除精神疾病、嚴(yán)重心血管及其他系統(tǒng)重大疾病者。所有患者均簽署知情同意書，試驗(yàn)過程符合醫(yī)院倫理學(xué)原則。

1.2 方法 A組：依據(jù)術(shù)前CT或磁共振胰膽管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP)評估膽道梗阻部位，確定擬穿刺 30 min肌肉注射地西泮5～10 mg；術(shù)中首先經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道造影確定梗阻部位(圖1A)，利用導(dǎo)絲通過狹窄或閉塞病變，沿導(dǎo)絲送入球囊導(dǎo)管對狹窄或閉塞部位進(jìn)行擴(kuò)張成形術(shù)(圖1B)；根據(jù)病變情況采用膽道內(nèi)外引流或植入膽道支架(圖1C、1D)。B組：術(shù)前30 min肌肉注射地西泮5～10 mg，手術(shù)開始時針對易發(fā)生膽心反射的患者靜脈注射阿托品0.5 mg，根據(jù)患者的基礎(chǔ)心率及患者術(shù)中的心率變化采用微量泵靜脈持續(xù)推注低濃度阿托品溶液(5%葡萄糖液體50 ml+阿托品0.5 mg)，使心率維持在60次/分以上，余手術(shù)過程同A組。

1.3 膽心反射的評判及治療 術(shù)前記錄患者的基礎(chǔ)心率、血壓、心電圖情況。當(dāng)患者出現(xiàn)血壓或心率下降、幅度等于或大于基礎(chǔ)血壓或心率的20%，并伴心電圖改變時，定義為膽心反射。當(dāng)患者出現(xiàn)心臟驟停、危及到生命時，定義為嚴(yán)重膽心反射。一旦發(fā)生膽心反射，立即停止手術(shù)，去除誘因，包括后撤導(dǎo)管、球囊減壓、抽吸膽道內(nèi)的液體，給予止痛、鎮(zhèn)靜及吸氧等；對心率持續(xù)減慢者，微量泵靜推阿托品(0.5～1.0 mg)；對血壓下降者，經(jīng)微量泵靜脈注射多巴胺(1.0～4.0 mg)；并根據(jù)患者心率和血壓恢復(fù)情況及調(diào)整阿托品及多巴胺的用量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)/百分?jǐn)?shù)表示，兩組膽心反射發(fā)生情況與性別、年齡以及心電圖的關(guān)聯(lián)性分析采用χ2檢驗(yàn)，以Φ系數(shù)表示關(guān)聯(lián)強(qiáng)度及方向。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組膽心反射發(fā)生率為30.67%(92/300)，B組膽心反射發(fā)生率為7.33%(22/300)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=53.06，P<0.05)；但A組嚴(yán)重膽心反射發(fā)生率(4/300，1.33%)與B組(0)相比，差異無有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.45，P>0.05)。兩組不同性別、年齡及心電圖膽心反射發(fā)生情況見表1。

A、B組患者膽心反射發(fā)生率與性別無關(guān)聯(lián)(Φ均=0.022，P均>0.05)，但A、B組患者膽心反射發(fā)生率與年齡和心電圖異常存在正向關(guān)聯(lián)(Φ年齡=0.593、0.229，Φ心電圖=0.508、0.216，P均<0.05)。

表1 兩組不同性別、年齡及心電圖膽心反射發(fā)生情況(例)

表2 兩組介入治療的不同階段膽心反射發(fā)生情況[例(%)]

圖1 患者男，79歲，肝門部占位 A.經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道造影顯示肝總管梗阻; B.利用球囊導(dǎo)管對閉塞部位行膽道擴(kuò)張成形術(shù); C.置入膽道內(nèi)外引流管; D.2周后，拔出引流管并植入膽道支架

兩組患者均為在球囊導(dǎo)管對狹窄或閉塞部位進(jìn)行擴(kuò)張時膽心反射發(fā)生率最高，分別為55.43%(51/92)和63.64%(14/22)，高于穿刺和造影時，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.47、3.25，P均<0.05)，見表2。

3 討論

梗阻性黃疸患者在介入手術(shù)過程中，無論是穿刺、造影，還是擴(kuò)張成形等操作，均會對膽道系統(tǒng)及膽囊壁造成直接或間接刺激，而這些刺激均可能引發(fā)膽心反射[5-7]。研究[8-9]顯示，膽心反射只能通過預(yù)防措施進(jìn)行控制，因此本文旨在探討梗阻性黃疸介入治療中膽心反射的防治方法。

解剖學(xué)上，膽囊、膽總管受T4～T9脊神經(jīng)支配，而心臟受T2～T8脊神經(jīng)支配，二者在T4～T5脊神經(jīng)處存在交叉；且膽囊和心臟之間通過左側(cè)迷走神經(jīng)的上、下行纖維構(gòu)成一個完整的反射弧。當(dāng)膽道系統(tǒng)受到刺激時，膽囊壁的內(nèi)臟感覺神經(jīng)未梢受到刺激，經(jīng)左側(cè)迷走神經(jīng)的傳入纖維將興奮傳導(dǎo)至延髓內(nèi)副交感低級中樞(迷走神經(jīng)背核)，中繼后釋放沖動再經(jīng)左側(cè)的迷走神經(jīng)內(nèi)副交感纖維到達(dá)心臟，引起冠狀動脈痙攣，竇房結(jié)興奮性降低，特異性傳導(dǎo)系統(tǒng)的傳導(dǎo)速度減慢，心肌收縮力減弱，心輸出量減少，血壓下降，甚至心臟驟停[10-13]。

本組結(jié)果顯示，A組膽心反射發(fā)生率顯著高于B組，提示阿托品可有效防治膽心反射，阿托品是一種阻滯M膽堿受體的抗膽堿藥，其作用主要包括解除平滑肌痙攣、解除迷走神經(jīng)對心臟的抑制，使心率加快等[14-15]。所以，在術(shù)中當(dāng)膽道系統(tǒng)受到刺激時，采用阿托品可使其刺激沖動無法通過迷走神經(jīng)傳遞到心臟，故使膽心反射的發(fā)生率降低[16-17]。本組結(jié)果顯示，兩組患者膽心反射發(fā)生率與性別無關(guān)聯(lián)，與年齡和心電圖異常存在正向關(guān)聯(lián)；膽心反射發(fā)生率最高時期在膽道擴(kuò)張時，提示在制定手術(shù)方案以及采取防治措施時應(yīng)該重點(diǎn)關(guān)注高齡、心電圖異常人群，術(shù)中警惕膽道擴(kuò)張時膽心反射發(fā)生，以及時采取防治措施。

A組與B組嚴(yán)重的膽心反射發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A組中有4例發(fā)生嚴(yán)重膽心反射，其中3例出現(xiàn)嚴(yán)重的心律失常，1例出現(xiàn)心臟驟停；該4例均為高齡合并心電圖異常者，且因梗阻性黃疸病程較長，患者存在嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂，提示高齡、心電圖異常人群，更易發(fā)生嚴(yán)重的膽心反射。

綜上所述，梗阻性黃疸患者在介入治療過程中，因有多種因素對膽道的刺激，可能發(fā)生膽心反射。為預(yù)防術(shù)中膽心反射的發(fā)生，術(shù)前及術(shù)中預(yù)防性給予低濃度阿托品可有效減少膽心反射。對于高齡合并心電圖異常的患者，術(shù)前需盡量糾正酸堿及電解質(zhì)紊亂、改善心功能，同時做好術(shù)中應(yīng)急措施，保證手術(shù)的安全及順利進(jìn)行。

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Prevention and treatment of biliary cardiac reflex in interventional therapy of obstructive jaundice

LIChengxue*,YANGKai,ZHANGHong

(DepartmentofIntervention,AngangGeneralHospital,Anyang455004,China)

Objective To investigate the prevention and treatment of biliary cardiac reflex in the interventional treatment of obstructive jaundice. Methods Totally 600 patients with obstructive jaundice were selected and divided into group A (without any preventive measures) and group B (with prevention and treatment, injection of atropine), and each group had 300 cases. The incidence of biliary cardiac reflex was observed in two groups. The relationship between the incidence of biliary cardiac reflex and gender, age, ECG abnormalities were analyzed in both groups. The timing of biliary cardiac reflex in interventional surgery was observed. Results The incidence of biliary cardiac reflex in group A was 30.67% (92/300), which was significantly higher than that in group B (22/300, 7.33%), and the difference was statistically significant (χ2=53.06,P<0.05). But there was no significant difference between group A (4/300, 1.33%) and group B (0) in the incidence of severe biliary cardiac reflex (χ2=0.45,P>0.05). The incidence of biliary cardiac reflex in both groups was not associated with gender (both Φ=0.022，P>0.05), but the incidence of biliary cardiac reflex in both groups was positively correlated with age and ECG abnormalities (Φage=0.593, 0.229， ΦECG=0.508, 0.216， allP<0.05). The incidence of biliary cardiac reflex was the highest in the balloon catheter on the stenosis or occlusion of the expansion in group A (55.43%, 51/92) and group B (63.64%, 14/22), which were higher than those of in puncture and angiography (allP<0.05). Conclusion Preoperative injection of atropine can effectively prevent the occurrence of biliary cardiac reflex in interventional therapy, meanwhile the patients' own conditions are still need to be attention.

Jaundice, obstructive; Interventional therapy; Biliary cardiac reflex

李成學(xué)(1969—)，男，河南安陽人，本科，副主任醫(yī)師。研究方向：綜合介入治療。

李成學(xué)，安鋼職工總醫(yī)院介入科，455004。E-mail: ayslcx@yeah.net

2016-10-20

2017-03-27

R657.4; R815

A

1672-8475(2017)05-0283-04

10.13929/j.1672-8475.201610022