子宮肌瘤超聲消融術(shù)后妊娠對靶肌瘤的影響及妊娠結(jié)局

李俊書，陳文直，胡 亮，王 勇，馮玉潔，張 蓉，陳錦云，*

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)院 省部共建國家重點實驗室培育基地—重慶市超聲醫(yī)學(xué)工程重點實驗室 重慶市生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)重點實驗室，重慶 400016；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲消融治療中心，重慶 400042)

子宮肌瘤超聲消融術(shù)后妊娠對靶肌瘤的影響及妊娠結(jié)局

李俊書1，陳文直1，胡 亮1，王 勇1，馮玉潔1，張 蓉2，陳錦云1，2*

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)院 省部共建國家重點實驗室培育基地—重慶市超聲醫(yī)學(xué)工程重點實驗室 重慶市生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)重點實驗室，重慶 400016；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲消融治療中心，重慶 400042)

目的 探討子宮肌瘤行高強度聚焦超聲(HIFU)消融治療后妊娠者孕產(chǎn)期靶肌瘤的轉(zhuǎn)歸情況及妊娠結(jié)局。方法 選擇在我院接受HIFU治療后妊娠者123例，收集臨床資料、肌瘤的影像學(xué)特征信息，進行孕產(chǎn)期靶肌瘤相關(guān)情況隨訪。結(jié)果 術(shù)后中位隨訪時間為3年，與妊娠前比較，60例(60/123，48.78%)患者孕早中期靶肌瘤增大，平均增大直徑(2.1±1.6)cm；22例剖宮產(chǎn)+剔除靶肌瘤患者中，與孕前、孕早中期相比，分別有3例(3/22，13.63%)、13例(13/22，59.09%)發(fā)生縮??；產(chǎn)后3個月B超復(fù)查的27例患者中，靶肌瘤與孕前、孕早中期相比，分別有12例(12/27，44.44%)、18例 (18/27，66.67%)靶肌瘤縮小。123例HIFU術(shù)后妊娠者中，成功分娩84例、正在妊娠18例、人工流產(chǎn)4例，自然流產(chǎn)17例，成功分娩和自然流產(chǎn)患者術(shù)前妊娠丟失史、年齡、肌瘤數(shù)量、孕期肌瘤增大發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)，孕期靶肌瘤增大值差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 子宮肌瘤超聲消融后妊娠，部分靶肌瘤在孕早中期呈暫時增大，但仍小于HIFU術(shù)前靶肌瘤最大徑；妊娠晚期靶肌瘤較妊娠早中期無明顯變化，產(chǎn)后靶肌瘤呈逐漸縮小趨勢。HIFU術(shù)后妊娠，孕期靶肌瘤增長程度對妊娠結(jié)局無不良影響。

子宮腫瘤；肌瘤；妊娠結(jié)局；高強度聚焦超聲消融術(shù)

子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)最常見的良性腫瘤，在育齡期女性的發(fā)病率高達20%～50%[1-2]，是造成不孕或流產(chǎn)的重要危險因素之一[3]。妊娠合并子宮肌瘤的流產(chǎn)發(fā)生率達20%[4]。因此治療子宮肌瘤、改善子宮環(huán)境、提高妊娠分娩率，對有生育要求的子宮肌瘤患者顯得尤為重要。高強度聚焦超聲(high-intensity focused ultrasound, HIFU)是一種可保留器官的無創(chuàng)熱消融治療方法，其通過物理效應(yīng)毀損病灶組織，且不影響周圍正常組織，達到縮小病灶、改善癥狀及子宮形態(tài)的目的，為術(shù)后盡早恢復(fù)性生活、恢復(fù)宮腔形態(tài)、提高受精卵著床創(chuàng)造條件。大量研究[5-10]證實，HIFU治療子宮肌瘤安全、有效，且可有效提高術(shù)后妊娠率及繼續(xù)妊娠率。目前，對于HIFU術(shù)后妊娠對靶肌瘤轉(zhuǎn)歸影響的研究鮮見報道。本研究擬通過分析HIFU術(shù)后妊娠者孕產(chǎn)期靶肌瘤的變化情況，旨在探討HIFU術(shù)后妊娠對靶肌瘤的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年1月—2015年1月在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲消融中心因子宮肌瘤接受HIFU治療，且術(shù)后妊娠的患者123例，年齡23～40歲，平均 (30.4±4.0)歲。

1.2 儀器與方法 采用重慶海扶醫(yī)療科技股份有限公司生產(chǎn)的海扶刀?JC型聚焦超聲腫瘤治療系統(tǒng)。患者取俯臥位、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜下接受HIFU治療，超聲照射功率200～400 W，引導(dǎo)監(jiān)控超聲頻率3.5 MHz。術(shù)中根據(jù)監(jiān)控超聲顯示的靶區(qū)灰度變化，結(jié)合彩色多普勒超聲和CEUS判斷HIFU消融效果，注意焦點距內(nèi)膜的距離≥10 mm。術(shù)后囑患者經(jīng)過1次月經(jīng)后恢復(fù)性生活，避孕3個月復(fù)查后按醫(yī)囑備孕。

1.3 數(shù)據(jù)分析及隨訪 HIFU治療前采集病史及子宮肌瘤的超聲和MRI資料，術(shù)后定期隨訪。HIFU術(shù)后子宮肌瘤的影像學(xué)評價情況通過患者來院或在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進行超聲檢查獲得。肌瘤體積(V)=0.5233×D1×D2×D3(D1為肌瘤長徑，D2為肌瘤長徑的垂直徑，D3為肌瘤左右徑)。妊娠早中期(孕6～24周)接受經(jīng)腹B超檢查，隨訪期間每間隔4～6周復(fù)查1次，取其最后1次產(chǎn)檢值納入分析。

2 結(jié)果

123例子宮肌瘤患者隨訪1～5年，中位隨訪時間3年。接受HIFU治療時年齡23～40歲，平均(30.4±4.0)歲，年齡≥35歲者占17.89%(22/123)。123例患者中，73.17%(90/123)為單發(fā)肌瘤，26.83%(33/123)為多發(fā)肌瘤。肌瘤分類:81.30%(100/123)為肌壁間肌瘤，13.01%(16/123)為漿膜下肌瘤，5.69%(7/123)為黏膜下肌瘤。治療前靶肌瘤最長徑為(5.6±1.7)cm，體積中位值為56.4(32.6,104.8)cm3。123例術(shù)后妊娠者中，已成功分娩84例、正在妊娠18例、人工流產(chǎn)4例、自然流產(chǎn)17例。

2.1 孕產(chǎn)期靶肌瘤變化情況 123例HIFU術(shù)后妊娠者，孕前靶肌瘤體積中位值為17.6(6.3，38.8)cm3，與治療前靶肌瘤體積中位值56.3(32.6，84.8)cm3比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-8.832，P<0.05；圖1)，孕前靶肌瘤平均體積縮小率為(60.3±31.4)%。孕前靶肌瘤最長徑為(3.5±1.3)cm，60例(60/123，48.78%)患者孕早中期靶肌瘤增大，最長徑為(5.5±1.5)cm，平均增大(2.1±1.6)cm；63例(63/123，51.22%)患者無變化。22例(22/123，17.89%)患者在剖宮產(chǎn)分娩過程中行靶肌瘤剔除術(shù)，剔除肌瘤最長徑為(5.2±1.9)cm，與HIFU治療前靶肌瘤最長徑(6.0±2.1)cm比較，縮小(0.8±2.7)cm；其中17例較孕前最長徑增大、3例縮小、2例無變化；與孕早中期比無變化5例、增大4例、縮小13例。27例(27/123，21.95%)產(chǎn)后3個月經(jīng)腹B超復(fù)查靶肌瘤，靶肌瘤最長徑為(3.3±2.2)cm，與HIFU治療前靶肌瘤最長徑(5.6±1.8)cm比較，平均縮小(2.3±1.6)cm；其中10例較孕前增大、12例縮小、5例無變化；與孕早中期比無變化6例、增大3例、縮小18例。

圖1 子宮肌瘤患者，30歲 HIFU術(shù)前(A)和術(shù)后6個月(B)盆腔MR圖像，術(shù)后靶肌瘤縮小

靶肌瘤接受HIFU后，部分患者在孕早中期呈暫時增大，但仍小于術(shù)前靶肌瘤最長徑，分娩時靶肌瘤較妊娠早中期無明顯變化，產(chǎn)后3個月肌瘤最長徑線明顯縮小，整體呈逐漸縮小趨勢(圖2)。

2.2 妊娠期靶肌瘤變化與妊娠結(jié)局的關(guān)系 17例HIFU術(shù)后妊娠自然流產(chǎn)者，HIFU治療前靶肌瘤體積(68.2±47.3)cm3，孕前靶肌瘤體積 (30.2±28.6)cm3，肌瘤體積縮小率為(54.0±30.8)%，平均妊娠終止時間為(8.9±4.8)周。84例成功分娩者，HIFU治療前靶肌瘤體積中位值54.9(31.8，104.8)cm3，孕前靶肌瘤體積中位值為15.1(6.2，36.3)cm3，靶肌瘤體積縮小率為 (63.7±30.2)%，平均分娩時間為孕(37.5±1.0)周。自然流產(chǎn)組和妊娠分娩組比較，肌瘤類型、孕期靶肌瘤增大值差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；年齡、妊娠丟失史、肌瘤數(shù)量、妊娠期靶肌瘤增大發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05，表1)。

2.3 剖宮產(chǎn)術(shù)中靶肌瘤剔除的安全性分析 84例成功分娩者中,62例經(jīng)剖宮產(chǎn)分娩，其中22例剖宮產(chǎn)術(shù)中施行了靶肌瘤剔除術(shù)，因肌瘤剔除發(fā)生大出血18.18%(4/22)，4例大出血者中1例因剔除肌瘤致子宮破裂大出血行子宮修補術(shù)，余3例經(jīng)有效止血措施均保全子宮；2例需輸血治療，具體輸血量不詳，術(shù)后均恢復(fù)良好。

3 討論

超聲消融治療子宮肌瘤已在臨床應(yīng)用10余年，具有術(shù)后癥狀改善明顯、恢復(fù)時間快、無創(chuàng)等優(yōu)點，已有大量臨床研究證實其安全和有效性[11-12]。而目前對于術(shù)后妊娠對靶肌瘤的轉(zhuǎn)歸情況尚不明確，本文就HIFU術(shù)后妊娠對靶肌瘤轉(zhuǎn)歸的影響進行探討。

對于有生育要求的子宮肌瘤患者，HIFU治療的原則是在保護子宮內(nèi)膜的前提下，最大限度消融病灶，達到縮小病灶、改善癥狀的目的。要求治療焦點距離子宮內(nèi)膜≥10 mm，充分保護內(nèi)膜。對于肌瘤生長位置靠近內(nèi)膜者，為了保護子宮內(nèi)膜，可殘留腫瘤病灶。同樣，對于漿膜下肌瘤，為了防止能量傳導(dǎo)損傷子宮周圍腸道，也需控制消融范圍，可有漿膜側(cè)腫瘤殘留。另外，年輕患者的肌瘤血供常較豐富，增加了完全消融病灶的難度。秦娟等[13]研究顯示，子宮肌瘤超聲消融率≥70%時，殘余肌瘤組織的體積在術(shù)后12個月內(nèi)呈明顯縮小趨勢。然而，對殘余部分未消融的患者，殘余病灶在術(shù)后妊娠期隨著高水平激素的刺激可能會出現(xiàn)增長的情況。

本研究中，靶肌瘤超聲消融術(shù)后妊娠早中期48.78%(60/123)患者出現(xiàn)肌瘤增大，產(chǎn)后3個月肌瘤最長徑較HIFU治療前明顯縮小，與全玉等[14]報道的妊娠合并子宮肌瘤的變化趨勢一致。研究[14]表明，妊娠合并肌瘤患者在孕早中期肌瘤增大的發(fā)生率為71.4%，孕晚期隨著激素水平的下降肌瘤停止生長或略有縮小趨勢。本研究中，妊娠期肌瘤體積變化對妊娠結(jié)局無明顯影響，84例已成功分娩者中出現(xiàn)肌瘤增大的發(fā)生率為60.71%(51/84)，自然流產(chǎn)者中出現(xiàn)肌瘤增大的發(fā)生率為29.41%(5/17)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但兩者妊娠期靶肌瘤平均增大值差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。Qin等[8]研究發(fā)現(xiàn)，子宮肌瘤超聲消融術(shù)后妊娠晚期靶肌瘤增大，剖宮產(chǎn)時靶肌瘤最大徑>3 cm，仍可順利渡過孕產(chǎn)期。可見，子宮肌瘤超聲消融有效阻斷了部分子宮肌瘤的血供，緩解了腫瘤占位效應(yīng)，即使子宮肌瘤仍原位存在、甚至體積增大，仍可繼續(xù)妊娠。

子宮肌瘤超聲消融術(shù)后多數(shù)妊娠時未完全吸收，對于分娩方式的選擇和在剖宮產(chǎn)術(shù)中是否剔除肌瘤也是臨床關(guān)注的熱點。近年對剖宮產(chǎn)的嚴格控制減少了非產(chǎn)科因素剖宮產(chǎn)的選擇，然而本研究患者由于肌瘤的存在，選擇剖宮產(chǎn)分娩的比例較高(62/84，73.81%)。選擇剖宮產(chǎn)術(shù)中剔除肌瘤的比例達35.48%(22/62)，因此對于剖宮產(chǎn)術(shù)中是否剔除肌瘤，其安全性和臨床價值應(yīng)予以關(guān)注。本研究中，剖宮產(chǎn)+肌瘤剔除術(shù)中大出血的發(fā)生率為18.18%(4/22)，由于妊娠晚期子宮血供豐富，剖宮產(chǎn)+肌瘤剔除術(shù)會增加出血量；此外，分娩后子宮處于強烈收縮階段，此時子宮肌層與肌瘤缺乏明顯的界限，邊界模糊增加了肌瘤剔除的難度，同時也增加了大出血的風(fēng)險。李彩霞等[15]報道了75例妊娠合并肌瘤者，在剖宮產(chǎn)的同時行肌瘤剔除術(shù)明顯增加術(shù)中出血風(fēng)險，不主張剖宮產(chǎn)同時剔除肌瘤。隨著產(chǎn)后激素水平的顯著下降并趨于正常，靶肌瘤可能失去高水平激素的刺激而縮小。本研究中，產(chǎn)后3個月與孕前、孕早中期相比，靶肌瘤縮小例數(shù)的比率分別為44.44%(12/27)、66.67%(18/27)，因此，HIFU術(shù)后妊娠者中，子宮肌瘤的處理可以在分娩后進一步觀察，重新確定個性化的治療方案。

綜上所述，靶肌瘤在超聲消融術(shù)后、妊娠前、妊娠早中期、產(chǎn)后3個月整體過程中呈逐漸縮小趨勢，且孕期靶肌瘤增長程度對妊娠結(jié)局無不良影響。具備順產(chǎn)條件者可鼓勵經(jīng)陰道試產(chǎn)，對于剖宮產(chǎn)分娩者應(yīng)謹慎選擇肌瘤剔除術(shù)可有效降低產(chǎn)程大出血的風(fēng)險，產(chǎn)后可期待觀察肌瘤自然縮小。

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Effect of pregnancy on target fibroids and pregnancy outcome after ultrasound ablation

LIJunshu1,CHENWenzhi1,HUliang1,WANGYong1,FENGYujie1,ZHANGRong2,CHENJinyun1,2*

(1.CollegeofBiomedicalEngineering,ChongqingMedicalUniversity,StateKeyLaboratoryofUltrasoundEngineeringinMedicineCo-FoundedbyChongqingandtheMinistryofScienceandTechnology,ChongqingKeyLaboratoryofBiomedicalEngineering,ChongqingCollaborativeInnovationCenterforMinimally-invasiveandNoninvasiveMedicine,Chongqing400016,China; 2.HIFUCenterforTumorTherapy,theFirstAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400042,China)

Objective To explore the effect of pregnancy on treated target fibroids and pregnancy outcome after high intensity focused ultrasound (HIFU) ablation for uterine myoma. Methods Totally 123 pregnant women after HIFU treatment of uterine fibriods were selected. Information of patients, imaging features of uterine fibroids, and the outcome of the cured target fibroids during pregnancy and delivery were analyzed. Results The median follow-up time was three years. Compared with pre-pregnancy, there were 60 cases (60/123, 48.78%) with target fibriods increasing in size during the early and middle pregnancy period. The average increase diameter were (2.1±1.6)cm. In all of the 22 cases who underwent myomectomy during cesarean delivery, there were 3 cases (3/22, 13.63%) with shrinkage of target fibroids compared with pre-pregnancy, and 13 cases (13/22, 59.09%) with shrinkage compared with early and middle pregnancy. And there were 12 cases (12/27, 44.44%) and 18 cases (18/27, 66.67%) with shrinkage of target fibriods among 27 women who underwent ultrasound check three months after delivery. Among the 123 pregnant women, 84 cases delivered successfully, 18 cases were in pregnancy, 4 cases underwent abortion operation, 17 cases were spontaneous abortion. The pregnancy loss history, age, number of fibroids and target fibroids increase rate had statistically significant differences between delivery and abortion patients (allP<0.05), but the average increased diameter of target fibroids during pregnancy had no statistically difference (P>0.05). Conclusion Part of the target fibroids have a temporary increase trend during early and mid-pregnancy period, but still are smaller than the maximum diameter of myoma before HIFU, and has no obvious change in the late pregnancy. The fibroids even has a gradually shrink trend at postpartum. The growth degree of target fibroids during pregnancy after HIFU has no adverse effect on pregnancy outcome.

Uterine neoplasms; Fibroid; Pregnancy outcome; High intensity focused ultrasound ablation

國家“十二五”科技支撐計劃課題項目(2011BAI14B01)。

李俊書(1988—)，女，四川成都人，在讀碩士。研究方向：婦科腫瘤。E-mail: 750400125@qq.com

陳錦云，重慶醫(yī)科大學(xué)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)院 省部共建國家重點實驗室培育基地—重慶市超聲醫(yī)學(xué)工程重點實驗室 重慶市生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)重點實驗室，400016；重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲消融治療中心,400042。E-mail: chenjinyun2006@126.com

2016-10-24

2017-03-28

R711.74; R445.1

A

1672-8475(2017)05-0278-05

10.13929/j.1672-8475.201610026