CT引導經皮髓核旋切術聯合臭氧注射治療腰椎間盤突出癥的療效觀察

杜 鵬,肖越勇,盧 偉*

(1.中國人民解放軍海軍總醫(yī)院介入醫(yī)學科，北京 100048；2.中國人民解放軍總醫(yī)院放射科，北京 100853)

CT引導經皮髓核旋切術聯合臭氧注射治療腰椎間盤突出癥的療效觀察

杜 鵬1,肖越勇2,盧 偉1*

(1.中國人民解放軍海軍總醫(yī)院介入醫(yī)學科，北京 100048；2.中國人民解放軍總醫(yī)院放射科，北京 100853)

目的 探討經皮髓核旋切術聯合臭氧注射治療腰椎間盤突出癥的臨床療效。方法 將我院收治的60例腰椎間盤突出癥患者隨機分成臭氧治療組、經皮旋切治療組和經皮旋切術聯合臭氧治療組，每組20例。比較3組患者術前及術后1周、1個月、3個月的視覺模擬評分(VAS)的變化及臨床療效。分析術中及術后手術相關并發(fā)癥。結果 3組術后VAS評分較術前均降低(P均<0.017)；經皮旋切術聯合臭氧組近期及遠期VAS評分均低于臭氧治療組和經皮旋切治療組(P均<0.017)。但3組間近期及遠期優(yōu)良率無統計學差異(P均>0.017) 。手術相關并發(fā)癥主要為腰部疼痛、下肢酸脹及疼痛。結論 經皮髓核旋切術聯合臭氧注射治療腰椎間盤突出癥可提高手術療效，是一種安全有效的方法。

椎間盤移位；斑塊切除術；臭氧；髓核

表1 各組患者的一般資料(n=20)

腰椎間盤突出癥是由于多種原因引起的椎間盤變性、纖維環(huán)破裂、髓核突出，從而刺激、壓迫神經根或馬尾神經而出現腰背部疼痛及下肢放射性疼痛。該病好發(fā)于中青年人群，癥狀嚴重者可影響生活質量，對于保守治療無效的患者需進行外科干預。近年來，隨著設備及技術的進步，腰椎間盤突出癥的外科手術愈來愈趨向于微創(chuàng)化，并取得了理想的臨床效果。本研究采用CT引導經皮髓核旋切術聯合臭氧注射術治療腰椎間盤突出癥，取得了良好療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年9月—2015年9月在我科就診的腰椎間盤突出癥患者60例。納入標準：①CT或MRI確診椎間盤突出節(jié)段為L3-4和/或L4-5，且與臨床癥狀符合；②患者經保守治療無效或效果不佳；③突出椎間盤無鈣化；④術前血液學及心電圖檢查符合手術要求。排除標準：①具有明顯骨質增生、黃韌帶肥厚等其他引起椎管狹窄因素者；②腰椎不穩(wěn)或滑脫者；③椎間盤脫出者；④血液學指標不符合手術要求者。

采用隨機數字表法將所有患者分為3組，臭氧治療組、經皮旋切治療組和經皮旋切術聯合臭氧治療組，每組20例。3組的臨床資料見表1。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 采用Philips Brilliance Big Bore 16層螺旋CT機。掃描參數：層厚2 mm，管電壓120 kV，管電流250 mAs。經皮椎間盤旋切器(山東依德康醫(yī)療器械科技有限公司)；臭氧發(fā)生器(山東淄博悅華醫(yī)療器械有限公司)；一次性使用麻醉針(22G，9 cm)。

1.2.2 治療方法 臭氧治療組：患者取俯臥位，置體位墊于腹部下，盡量降低腰部曲線弧度。暴露腰背部，置定位格柵于腰部。采用椎間盤序列掃描，根據掃描圖像設計椎間盤穿刺點，穿刺路徑為椎體后外側經安全三角入路，原則上從患者椎間盤突出側穿刺。采用22G麻醉針在CT引導下步進式穿刺入椎間盤內，針尖位于椎間盤中后1/3；將針芯取出，抽取濃度為60 μg/ml醫(yī)用臭氧10～20 ml經針鞘注入椎間盤內，根據注射時反饋的壓力調整注射速度及注射方法；間斷行靶部位CT掃描，觀察椎間盤內外臭氧彌散情況；最后將穿刺針退至椎間孔周圍，注入濃度為40 μg/ml醫(yī)用臭氧5 ml。

經皮旋切治療組：體位及穿刺入路同臭氧治療組。在CT引導下采用經皮椎間盤旋切器配套穿刺針(17G)步進式穿刺入椎間盤內；CT掃描以確認針尖位于椎間盤中后1/3，在CT圖像上沿穿刺針方向測量針尖距椎間盤前緣的距離，確認旋切器在椎間盤內可以前進及后退的長度；取出穿刺針針芯，將旋切器鉆頭經針鞘套入，旋緊兩者接口，打開電源，緩慢在椎間盤內往返旋切，一個方向切割完畢后適當調整進針角度再次重復操作，在椎間盤內形成錐形切割空間；手術結束后退出穿刺針。

經皮旋切術聯合臭氧治療組：體位及穿刺入路及旋切方法同經皮旋切治療組。旋切結束后，經穿刺針芯注入濃度為60 μg/ml醫(yī)用臭氧10～20 ml，然后將穿刺針退至椎間孔周圍，注入濃度為40 μg/ml醫(yī)用臭氧5 ml。

1.3 療效評價 對比患者術前及術后1周、1個月、3個月疼痛評分變化及臨床療效改善情況。疼痛評分采用視覺模擬(visual analogue scale， VAS)評分標準：1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。臨床療效評價采用改良MacNab標準：優(yōu)，癥狀完全消失，恢復原來的工作和生活；良，有輕微癥狀，活動輕度受限，對工作生活無影響；可，癥狀減輕，活動受限，影響正常工作和生活；差，治療前后無差別，甚至加重。計算各組患者術后1周、1個月、3個月的臨床療效優(yōu)良率，優(yōu)良率=臨床療效優(yōu)和良的患者數/各組患者數×100%。記錄術中及術后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結果

2.1 術后VAS評分 本組病例手術均取得成功，成功率為100%。3組患者術后1周、1個月及3個月VAS評分較術前均有不同程度降低，隨時間延長降低越明顯。術后1周臭氧治療組(Z=-2.687，P=0.007)，經皮旋切治療組(Z=-2.831，P=0.005)，經皮旋切術聯合臭氧組(Z=-2.859，P=0.004)VAS評分均低于術前；術后1個月臭氧治療組(Z=-2.646，P=0.008)，經皮旋切治療組 (Z=-2.449，P=0.014)，經皮旋切術聯合臭氧組(Z=-2.236，P=0.016)評分均低于術后1周；術后3個月臭氧治療組(Z=-2.236，P=0.016)，經皮旋切治療組(Z=-2.236，P=0.016)，經皮旋切術聯合臭氧組(Z=-2.646，P=0.008)均低于術后1個月。

表2 各組患者術前及術后VAS評分對比(n=20)

表3 各組患者術后臨床療效比較(n=20)

圖1 患者男，44歲，腰椎間盤突出 A.單純行椎間盤內臭氧注射術，臭氧在椎間盤內呈片狀分布，少量氣體彌散至突出物內； B.臭氧注射術后3個月復查，突出物部分還納 圖2 椎間盤旋切術后，見盤內線形切割通道，經穿刺針注射臭氧后，臭氧通過纖維環(huán)裂隙彌散至突出物內 圖3 椎間盤旋切術后注射臭氧，臭氧在椎間盤內呈斑片狀、裂隙樣分布，加大了臭氧與椎間盤接觸面積

術后1周(χ2=7.614，P=0.012)、術后1個月(χ2=5.176，P=0.014)、術后3個月(χ2=8.288，P=0.007)VAS評分3組間比較差異均有統計學意義，兩兩比較差異均有統計學意義(P均>0.05)，根據平均秩次進一步推斷，經皮旋切術聯合臭氧組效果最好，見表2。

2.2 術后臨床療效優(yōu)良率 術后1周、1個月及3個月3組間優(yōu)良率無統計學差異(χ2=1.304、2.019、1.294，P=0.521、0.364、0.524)，見表3。手術相關并發(fā)癥主要為注射臭氧時腰背部脹痛及下肢放射性疼痛加重；無遠期并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

腰腿疼痛是臨床常見癥狀，病因復雜，多為骨關節(jié)及軟組織損傷、退變等，其中以腰椎間盤突出癥最具代表性。老年椎間盤突出癥多數原因為椎間盤退行性變，年輕人則與急性外力損傷或長期積累傷有關。腰椎間盤突出癥臨床分為膨隆型、突出型及脫出型，國內有學者[1]根據治療需要，將突出類型分為神經根炎癥型、髓核高壓型及髓核脫出型。腰椎間盤突出癥常見癥狀為腰痛、坐骨神經痛及馬尾神經受壓癥狀，患者可能具有其中1種或幾種表現，其致痛原理主要有神經根機械性壓迫、化學性神經根炎及自身免疫所致等學說[2]。

腰椎間盤突出根據臨床癥狀的嚴重程度，可采取保守治療或外科手術治療。傳統外科手術創(chuàng)傷大、費用高、患者恢復慢。近年來，隨著醫(yī)療技術及設備的發(fā)展，以微創(chuàng)為特點的椎間盤介入技術發(fā)展迅速，在減少醫(yī)源性損傷的同時取得了良好的臨床療效。代表性的方法主要有化學溶盤術、椎間盤成形術、椎間盤旋切術及臭氧消融術等[3-6]，每種治療方法各有特點。根據椎間盤突出引起癥狀的原理，治療切入點主要集中于椎間盤減壓及消除致痛因子。本研究聯合應用椎間盤旋切術及臭氧消融術，互補其優(yōu)缺點，旨在評估兩種方法聯合應用的臨床效果。

椎間盤旋切術采用直徑為17G的穿刺針建立工作通道，在椎間盤內往返切吸髓核，減輕了椎間盤內壓力，使突出組織表面張力降低，緩解了對脊髓及神經根的壓迫，起到了機械減壓的作用，對于纖維環(huán)未破的包容型椎間盤突出的治療效果好[7]。臭氧具有抗炎、止痛、氧化及抑制自身免疫的作用[8]，注射后盤內及盤外的臭氧氣體可迅速消除引起疼痛的致炎因子，快速緩解臨床癥狀。但臭氧氧化固縮髓核作用起效慢，往往術后1個月才能逐漸回納椎間盤(圖1)。本研究3組患者分別采用臭氧消融、經皮旋切治療及兩者聯合治療，對比術前及術后VAS評分和臨床療效，發(fā)現3組患者術后VAS評分均不同程度降低，但兩者聯合治療組在近遠期療效方面優(yōu)于另外2組。分析原因為：①對于包容型椎間盤突出癥，單純行椎間盤旋切術效果好，盤內減壓后，突出物借助完整纖維環(huán)及后縱韌帶的彈力可快速回納，減輕壓迫；但對于纖維環(huán)不完整的非包容型椎間盤突出，單純椎間盤旋切術的效果欠佳，此時若協同盤內臭氧注射，利用臭氧的抗炎、止痛作用，氣體通過纖維環(huán)破孔溢出至硬膜外間隙，消除致痛因子，起到了盤外抗炎作用[9]，可迅速緩解臨床癥狀，彌補了單純旋切的劣勢(圖2)。②研究[10]表明，臭氧的溶盤效果和其與椎間盤的接觸面積呈正相關。旋切后，盤內可形成多個切吸通道，減輕了臭氧注射時的壓力，使臭氧在盤內彌散更均勻，增加了臭氧與椎間盤的接觸面積(圖3)，加強了其溶盤效果，此在包容型椎間盤突出癥中尤為明顯[11]。③單純旋切的療效與患者年齡及椎間盤退變情況相關[12]，青年患者髓核切吸量明顯多于老年患者，聯合臭氧盤內注射，可協同盤內機械減壓及臭氧溶盤的效果，提高了近期及遠期的臨床療效。本研究手術相關并發(fā)癥主要為臭氧注射時腰部疼痛、下肢酸脹及疼痛，均與盤內壓力短時間內增加相關。本研究采用CT引導下步進式穿刺，進針過程中可避開神經根及脊髓，進入盤內后可精確測量旋切器前進及后退的距離，有效避免了相關機械損傷，因此本組無穿刺及旋切相關并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，CT引導經皮髓核旋切術聯合臭氧注射術治療腰椎間盤突出癥具有很好的近期及遠期療效，可減輕患者痛苦，提高生活質量，是一種安全、有效的微創(chuàng)介入方法。

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Efficacy of CT guided percutaneous nucleus pulposus atherectomy combined with ozone injection in treatment of lumbar disc herniation

DUPeng1,XIAOYueyong2,LUWei1*

(1.DepartmentofInterventionalRadiology,theNavyGeneralHospital,Beijing100048,China; 2.DepartmentofRadiology,thePLAGeneralHospital,Beijing100853,China)

Objective To explore the efficacy of percutaneous nucleus pulposus atherectomy combined with ozone injection in treatment of lumbar disc herniation. Methods A total of 60 patients with lumbar disc herniation were randomly divided into 3 groups: 20 patients were treated by ozone injection (group A), 20 patients were treated by percutaneous atherectomy (group B), 20 patients were treated by percutaneous atherectomy combined with ozone injection (group C). The changes of visual analogue scale (VAS) and clinical effects in three groups pre- and 1 week, 1 month and 3 month postoperation were compared. Intraoperative and postoperative complications were analyzed. Results The VAS of postoperation in three groups were significantly lower than those of preoperation (allP<0.017). The short term and long term VAS of group C were lower than those of group A and group B (allP<0.017). But there was no statistically significant difference among three groups of recent and long-term excellent rates (allP>0.017). related complications were mainly waist pain, lower limb soreness and pain. Conclusion Percutaneous nucleus pulposus atherectomy combined with ozone injection is a safe and effective method, which can improve the curative effect of operation.

Intervertebral disk displacement; Atherectomy; Ozone； Nucleus pulposus

杜鵬(1981—)，男，河北武安人，碩士，主治醫(yī)師。研究方向：影像介入治療。E-mail: dapeng3000008@sina.com

盧偉，中國人民解放軍海軍總醫(yī)院介入醫(yī)學科，100048。

E-mail： luwei6702@126.com

2016-12-14

2017-02-22

R681; R814.42

A

1672-8475(2017)05-0266-04

10.13929/j.1672-8475.201612013